醫(yī)院院感督導(dǎo)檢查情況

1、血透室院感督導(dǎo)檢查情況時(shí)間：2019.5.9 9:00督導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)：*長(zhǎng)陪檢人員：*一、督導(dǎo)內(nèi)容：血透?？茥l款與院感相關(guān)條款條款號(hào)可達(dá)目標(biāo)需落實(shí)與整改的問題4.22.1.1A通過管理手段，解絕物質(zhì)運(yùn)送通道問題。4.22.1.2A設(shè)備科提供技師完整檔案資料，科室建立花名冊(cè)，完善相關(guān)考核新護(hù)士培訓(xùn)制度修訂。4.22.2.1A工作細(xì)化，手衛(wèi)生依從率、正確率分析報(bào)告。4.22.2.2A完善患者病歷登記，科室進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)并留存資料。（醫(yī)療部分）4.22.2.3A繼續(xù)完善儀器維修檔案4.22.2.4B校對(duì)已有流程與應(yīng)急預(yù)案的一致性4.22.3.1A完善院感應(yīng)急預(yù)案演練，拍攝視頻，留存資料。4.22.3.2

2、B完善傳染病指標(biāo)登記，統(tǒng)計(jì)年度傳染病患者例數(shù)。（醫(yī)療部分）4.22.3.3B治療區(qū)醫(yī)療垃圾桶的消毒，存放問題待解決。4.22.4.1A已完善4.22.4.2A設(shè)備科提供反滲水機(jī)出廠信息，科室留檔。4.22.4.3B完善耗材意外情況處理流程及分析。4.22.5.1A已完善4.22.5.2B配制透析液人員無資質(zhì)，無培訓(xùn)考核記錄。4.22.7.1B補(bǔ)科室質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)記錄。（醫(yī)療部分）條款號(hào)可達(dá)目標(biāo)需落實(shí)與整改的問題4.22.7.2B建立血透室運(yùn)行數(shù)據(jù)收集庫（醫(yī)療部分）二、 督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)存在的問題與整改措施1.缺少醫(yī)師、護(hù)士和技師3個(gè)月的三級(jí)醫(yī)院血透工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷、保障崗位配置和人員管理措施

3、；2.缺少部分透析患者完整的首次病歷、化驗(yàn)記錄及用藥記錄；缺少病歷書寫規(guī)范、培訓(xùn)及教育；3.傳染病指標(biāo)登記不完善，缺少年度傳染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┫嚓P(guān)抗原指標(biāo)陰轉(zhuǎn)陽統(tǒng)計(jì)、陰性及陽性患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；4.缺少科室質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)（每周1次）記錄；5.缺少血透室運(yùn)行數(shù)據(jù)收集庫。血透室擬在2周內(nèi)做出如下整改措施：1.完善傳染病指標(biāo)登記及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；2.盡快初步建成血透室運(yùn)行數(shù)據(jù)收集庫；3.盡快補(bǔ)齊。盡快補(bǔ)齊透析患者首次病歷、化驗(yàn)記錄及用藥記錄；4.制定病歷書寫規(guī)范， 完成培訓(xùn)及教育記錄；5.補(bǔ)齊科室質(zhì)量管理小組定期活動(dòng)記錄。院感督導(dǎo)檢查情況時(shí) 間：2019.5.7 16:00督導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)：陪檢人

4、員：一、 督導(dǎo)內(nèi)容：藥劑科與院感相關(guān)條款條款號(hào)可達(dá)目標(biāo)需落實(shí)與整改的問題42061B1.門診藥物使用率未達(dá)到國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2.臨床科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物的分級(jí)使用知曉并落實(shí)。3.主管部門應(yīng)定期對(duì)科室抗菌藥物使用情況、存在問題與改進(jìn)措施進(jìn)行反饋并督導(dǎo)42063C1.一類手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的品種選擇。2.一類手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)。3.一類手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物術(shù)后用藥的時(shí)間。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)知曉并按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5.主管部門有對(duì)各科室存在不合理使用預(yù)防性抗菌藥物的具體分析及整改措施。二、 現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)圖片院感組開展供應(yīng)室督導(dǎo)檢查時(shí) 間：2019.5.7 8:00督導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)：*陪檢人員：*一、 督導(dǎo)內(nèi)容：消毒供應(yīng)室與院感相關(guān)條款條款號(hào)可達(dá)目標(biāo)需落實(shí)與整改的問題4.20.7.3B1.制度及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。2.要把制度及規(guī)范落實(shí)到工作中，必須人人知曉。5.5.2.1.1A1.潔污區(qū)域分布明確，工作人員必須遵守各項(xiàng)操作流程的相關(guān)規(guī)。2.對(duì)科室落實(shí)院感控制制度的成效要有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。5.5.2.2.1A完善水電氣供應(yīng)及設(shè)備運(yùn)行突發(fā)情況的應(yīng)急預(yù)案5.5.2.3.1A規(guī)章制度