藥品廣告審查表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)提交清晰完整的藥品廣告審查表復(fù)印件。藥品廣告審查表藥品名稱：通用名稱 （商品名稱） 廣告類別：視 聲 文 .藥品分類：處方藥 非處方藥 .申請(qǐng)人加蓋鮮章申 請(qǐng) 人代 辦 人（蓋章）審查機(jī)關(guān)填 表 說 明1、本表請(qǐng)通過電子版填寫并打印。打印不清晰，填寫項(xiàng)目不全的，不予受理；2、“廣告發(fā)布內(nèi)容”一欄中，需在廣告發(fā)布內(nèi)容上加蓋審查機(jī)關(guān)騎縫章方為有效。3、本表一式五份。存檔一份，送同級(jí)工商行政管理部門一份。廣告審查批準(zhǔn)后，經(jīng)審查機(jī)關(guān)同意可相應(yīng)增加份數(shù)。申 請(qǐng) 人法 定代表人地

2、址郵政編碼電 話E - mail傳 真代 辦 人法 定代表人地 址郵政編碼電 話E mail傳 真具體經(jīng)辦人經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話藥品通用名稱藥品商品名稱生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)廣告類別（視、聲、文）廣告時(shí)長(zhǎng)（視、聲）秒計(jì)劃發(fā)布媒介序號(hào)證明文件目錄（證明文件附后）1. 申請(qǐng)人營(yíng)業(yè)執(zhí)照2. 藥品生產(chǎn)許可證3. 藥品經(jīng)營(yíng)許可證4. 藥品注冊(cè)批件5. 批準(zhǔn)的藥品說明書6. 實(shí)際使用的藥品說明書7. 實(shí)際使用的藥品標(biāo)簽8. 藥品生產(chǎn)企業(yè)委托書 (藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)作為申請(qǐng)人時(shí))9. 進(jìn)口藥品注冊(cè)證10. 醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證11. 藥品商品名稱批準(zhǔn)文件12. 非處方藥品審核登記證書13. 商標(biāo)注冊(cè)證14. 專利證明文件15. 法

3、律法規(guī)規(guī)定的其他確認(rèn)藥品廣告內(nèi)容真實(shí)性的證明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)備注：1、請(qǐng)?jiān)谔峤坏淖C明文件前的方框中打“”；2、在第15項(xiàng)中如提供了相關(guān)證明文件，請(qǐng)?jiān)谄漤?xiàng)下填寫證明文件的名稱；如所留項(xiàng)不夠填寫的，可以自行附頁(yè)。將廣告批準(zhǔn)文號(hào)制做到廣告內(nèi)容中打印，置于廣告內(nèi)容批件（有騎縫章）前。顏色與上傳國(guó)家局的*.jpg文件一致。廣告發(fā)布內(nèi)容（樣稿貼，樣片、樣帶或者其他介質(zhì)另附審查意見：審查機(jī)關(guān)簽章： 日期： 廣告批準(zhǔn)文號(hào)藥廣審（ ）第 號(hào)有效期至 年 月 日異地廣告審查機(jī)關(guān)備案意見異地廣告?zhèn)浒笝C(jī)關(guān)簽章： 日期： 年 月 日備案申請(qǐng)人情況申 請(qǐng) 人地 址（含郵編）聯(lián)系電話傳 真E - m

4、ail經(jīng) 辦 人經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話材料按順序列目錄，未提交的材料不得列出。申請(qǐng)備案材料目錄1、藥品廣告審查表批件的復(fù)印件；2、批準(zhǔn)的藥品說明書復(fù)印件；3、委托書原件：申請(qǐng)人授權(quán)經(jīng)辦人前來備案的委托書原件及經(jīng)辦人身份證復(fù)印件；代辦備案的，提交申請(qǐng)人授權(quán)代辦人的委托書原件、代辦人的主體資格證明文件、代辦人授權(quán)經(jīng)辦人的委托書原件及經(jīng)辦人的身份證復(fù)印件；4、批準(zhǔn)的廣告內(nèi)容的電子文件（視、聲類提交，文類不提交。）。提交的藥品說明書為批準(zhǔn)的有效說明書，蓋有食品藥品監(jiān)督管理部門印章（若為騎縫章，應(yīng)完整），實(shí)際使用的說明書應(yīng)與其一致。若為騎縫章應(yīng)完整。代理備案的，請(qǐng)?zhí)峤淮宋袝?。申?qǐng)人授權(quán)代辦人的委托書格式委

5、 托 書河南省食品藥品監(jiān)督管理局：藥品名稱（列全名稱）被委托單位茲委托 前去辦理我公司生產(chǎn)的 藥品廣告?zhèn)浒甘马?xiàng)，請(qǐng)接洽。簽字法定代表人：?jiǎn)挝簧w章公司年 月 日申請(qǐng)人（代辦人）授權(quán)經(jīng)辦人的委托書。格式。委 托 書河南省食品藥品監(jiān)督管理局：藥品名稱（列全名稱）茲委托我公司員工（身份證號(hào) *）前去辦理 藥品廣告?zhèn)浒甘马?xiàng)，請(qǐng)接洽。簽字法定代表人：?jiǎn)挝簧w章公司 年 月 日經(jīng)辦人身份證背面復(fù)印在此處經(jīng)辦人身份證正面復(fù)印在此處經(jīng)辦人聯(lián)系電話：* 說 明1、藥品廣告審查表一式4份，其余材料（附件）各1份按目錄順序附于藥品廣告審查表后，左側(cè)2釘上下對(duì)稱裝訂，套夾于透明封皮內(nèi)或裝于文件袋中，文件袋注明申請(qǐng)事項(xiàng)及單位；2、一次申請(qǐng)多項(xiàng)廣告?zhèn)浒?，將廣告批準(zhǔn)文號(hào)抄寫在藥品廣告審查表左上角，按項(xiàng)分隔，全部材料按批準(zhǔn)的先后順序套夾于透明封皮內(nèi)或裝于文件袋中，相同的附件材料各1份附于最先審批的審查表后；3、視聲類廣告的電子文件應(yīng)與通過審查的廣告內(nèi)容的文字、顏色、樣式一致，視類廣告須將廣告批準(zhǔn)文號(hào)制做進(jìn)電子文件；