18種常見癥狀的體征

1、18種常見癥狀對應(yīng)的體征對于患者出現(xiàn)的有關(guān)健康問題的反應(yīng)，究竟哪些資料可以作為一組，提出相應(yīng)的護(hù)理診斷，主要的是癥狀和其相對應(yīng)的體征應(yīng)該是該護(hù)理診斷的診斷依據(jù)。序號癥狀相應(yīng)體征相應(yīng)的護(hù)理診斷診斷依據(jù)（臨床表現(xiàn)）1發(fā)熱：自覺發(fā)熱（1）T37.2（2）皮膚蒼白、無汗；皮膚潮紅、灼熱（3）呼吸深快（4）體重下降（5）脫水體征（1）體溫過高（2）體液不足（3）營養(yǎng)失調(diào)：彳低于機(jī)體需要量（4）潛在并發(fā)癥：意識障礙；驚厥（5）潛在并發(fā)癥：感染性休克主要依據(jù)：體溫升高，皮溫升高、心率加快次要依據(jù)：皮膚發(fā)紅、皮膚溫度升高，呼吸頻率加快，心動(dòng)過速、寒戰(zhàn)、立毛肌收縮、出汗、全身肌肉酸痛、頭痛、食欲不振、疲乏不適、

2、小兒驚厥2疼痛：頭痛、胸痛、腹痛（1）血壓升高，呼吸和心率增快，痛苦面容、面色蒼白，大汗、休克（2）呻吟、哭泣，強(qiáng)迫體位（1）急性/慢性疼痛（2）睡眠型態(tài)紊亂（3）焦慮（4）恐懼3水腫脈搏增快，血壓升高頸靜脈怒張、肝大；消瘦、體重減輕（1）體液過多（2）皮膚完整性受損或有皮膚完整主要依據(jù)：（1）水腫、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性；（2）肺淤血、性受損的危險(xiǎn)（3）活動(dòng)無耐力（4）潛在并發(fā)癥：急性肺水腫胸腔積液；（3）肺動(dòng)脈壓改變、中心靜脈壓增高次要依據(jù)：（1）液體攝入量大于排出量、短期內(nèi)體重增加；（2）呼吸困難、氣短、端坐呼吸、呼吸音異常（干濕啰音）；（3）血壓改變，可聞及第三心音；（4）少尿

3、、氮質(zhì)血癥；（5）血紅蛋白和紅細(xì)胞比容降低、電解質(zhì)紊亂、尿比重改變；（6）精神狀態(tài)改變、煩躁不安、焦慮4脫水：體位性低血壓皮膚彈性下降、眼窩凹陷、靜脈塌陷、心率增快、血壓下降脈搏細(xì)弱、收縮壓顯著下降、譫妄、煩躁、嗜睡、昏迷（1）體液不足（2）潛在并發(fā)癥：意識障礙主要依據(jù)：經(jīng)口攝人液體不足、水的攝入與排出呈負(fù)平衡、皮膚粘膜干燥、體重下降次要依據(jù)：尿量減少或過多、尿液濃縮、皮膚彈性差、口渴、惡心、畏食5皮膚粘膜出血：（1）焦慮紫癜、血皰、鼻衄（2）潛在并發(fā)癥：腦出血（皮膚完整性受損或有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6咳嗽與咳痰體溫升高、脈搏增快、血壓異常、意識障礙；紫紺、鼻翼煽動(dòng)、強(qiáng)迫體位；呼吸速率、節(jié)律和

4、深度異常;胸廓兩側(cè)是否對稱，叩診：濁音或?qū)嵰?，過清音；聽診：啰音（1）清理呼吸道無效（2）營養(yǎng)失調(diào)：彳低于機(jī)體需要量（3）睡眠型態(tài)紊亂（4）潛在并發(fā)癥：主要依據(jù)：（1）咳嗽無效或不能活不敢咳嗽；（2）呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、不安、說話困難次要依據(jù)：（1）呼吸音消失，偶有啰音、喘鳴音；（2）呼吸速率、節(jié)律和深度異常7咯血脈搏增快、呼吸增快啰音（1）有窒息的危險(xiǎn)（2）體液不足（3）有感染的危險(xiǎn)（4）焦慮（5）恐懼8發(fā)紺（1）活動(dòng)無耐力（2）氣體交換受損（3）低效性呼吸型態(tài)氣體交換受損主要依據(jù)：用力時(shí)出現(xiàn)呼吸困難次要依據(jù)：（1）鼻翼煽動(dòng)，呼吸速（4）焦慮/恐懼率、節(jié)律、深度異常；（2）出現(xiàn)呼氣相延

5、長的撅嘴呼吸；（3）意識障礙、嗜睡、精神錯(cuò)亂或容易激動(dòng)；（4）神情不安或疲乏；（5）血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)，血氧飽和度下降，PCO2升高，PO2降低；（6）出現(xiàn)發(fā)紺9呼吸困難煩躁不安、神志恍惚、瞻望；表情痛苦鼻翼煽動(dòng)、張口呼吸或點(diǎn)頭呼吸，口唇發(fā)紺；呼吸深度和節(jié)律改變；桶狀胸、肺泡呼吸音減弱或消失，干、濕啰音。（1）低效性呼吸型態(tài)（2）活動(dòng)無耐力（3）氣體交換受損（4）自理能力缺陷（5）語言溝通障礙10心悸血壓降低、大汗、意識障礙、脈搏細(xì)速（1）活動(dòng)無耐力（2）焦慮11惡心與嘔吐血壓降低、心率減慢；皮膚干燥、彈性減退；腹部外形、胃形及蠕動(dòng)波，腸鳴音、腹壁緊張度、振水音、肝脾是否腫大、移動(dòng)（1）體液不足或有

6、體液不足的危險(xiǎn)（2）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（3）潛在并發(fā)癥：窒息；肺部感染性濁音12嘔血與黑便面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷、體表靜脈塌陷；精神萎靡、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、意識模糊；血壓下降、心率增快（1）組織灌注無效（2）活動(dòng)無耐力（3）恐懼（4）潛在并發(fā)癥：休克（5）有誤吸的危險(xiǎn)13便血貧血和周圍循環(huán)衰減的表現(xiàn)（1）活動(dòng)無耐力（2）焦慮主要依據(jù)：活動(dòng)后生理反應(yīng)的改變。（1）呼吸方面：呼吸困難、呼吸急促、頻率減慢或過度增加；（2）循環(huán)方面：脈搏減弱、減慢、過快、節(jié)律改變或3分鐘后未能恢復(fù)到活動(dòng)前水平，血壓不能隨活動(dòng)而上升或收縮壓上升20.kPa（15mmHg）次要依據(jù)：（1）虛弱、精

7、神恍惚、疲乏、眩暈、面色蒼白或發(fā)紺；（2）活動(dòng)后出現(xiàn)心電圖改變，表現(xiàn)為心律失常或心肌缺血14腹瀉生命體征、神智、皮膚彈性；消瘦、面色蒼白；腸鳴音活躍或亢進(jìn)、腹壁緊張度；肛周皮膚（1）腹瀉（2）體液不足或有體液不足的危險(xiǎn)（3）營養(yǎng)失調(diào)：彳氐于機(jī)體需要量（4）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)15便秘腸鳴音減弱或消失（1）便秘（2）疼痛（3）組織完整性受損（4）知識缺乏主要依據(jù)：排便次數(shù)減少，每周少于3次；糞便量少且干硬次要依據(jù)：（1）排便困難、排便費(fèi)力；（2）腹脹、腹痛；（3）腹部觸及糞塊；（4）直腸滿脹感；（5）腸鳴音減弱；（6）食欲減退、頭昏；（7）使用輕瀉劑16黃疸面色蒼白、脾臟腫大、焦慮、恐懼（1）睡眠型態(tài)紊亂（2）身體意象紊亂17抽搐血壓增高、腦膜刺激征（1）有受傷的危險(xiǎn)（2）有窒息的危險(xiǎn)（3）完全性尿失禁和（或）排便失林禁（4）恐懼（5）照顧者角色緊張18意識障