傷口評(píng)估以及記錄

1、關(guān)于傷口評(píng)估及記錄第1頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四課程概要 傷口評(píng)估和記錄的重要性 傷口的分類 傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義 傷口評(píng)估的內(nèi)容和方法 傷口評(píng)估的記錄Woundassessmentanddocument第2頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四傷口定義因受傷或手術(shù)導(dǎo)致任何組織的連續(xù)性遭受破壞。 廣泛性定義：身體組織結(jié)構(gòu)或器官，遭受到破壞，如刀傷，手術(shù)傷口。 狹義性定義：即指皮膚組織受損，大都需要醫(yī)療照護(hù)才會(huì)癒合的，如壓瘡。第3頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四傷口涉及的學(xué)科 外科：感染性潰瘍、外傷、癌性潰瘍、結(jié)核性潰瘍

2、血管外科：缺血性潰瘍、靜脈曲張性潰瘍 內(nèi)分泌科：糖尿病性潰瘍 神經(jīng)內(nèi)科：壓迫性潰瘍（壓瘡） 皮膚科：愛滋病性潰瘍、梅毒性潰瘍、皮膚炭疽 職業(yè)病科：腐蝕性潰瘍、放射性潰瘍 婦科：急性女陰潰瘍 放射科：放射性潰瘍第4頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四評(píng)估目的 提供傷口的基本資料 制定治療和護(hù)理計(jì)劃 評(píng)估治療/護(hù)理的效果 促進(jìn)溝通、促進(jìn)連續(xù)護(hù)理 判斷治療費(fèi)用和愈合的大概時(shí)間 有效的傷口護(hù)理 消除或控制病因 提供全身系統(tǒng)支持 適當(dāng)?shù)木植恐委煹?頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四完整的傷口評(píng)估 一般狀況的評(píng)估 全身系統(tǒng)性因素的評(píng)估 傷口局部性因素的評(píng)估 傷

3、口對(duì)患者的影響第6頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四完整的傷口評(píng)估內(nèi)容 傷口患者整體狀況：營(yíng)養(yǎng)、疼痛、疾病、心理。 影響傷口癒合系統(tǒng)性因素：水腫、大小便失禁、藥物、老化、凝血。 影響傷口癒合局部性因素：感染、血循、基部濕度及滲液量。第7頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四病患評(píng)估Patient Assessment 傷口發(fā)生時(shí)間（何時(shí)發(fā)生？）與持續(xù)時(shí)間（多久了？） 相關(guān)影響傷口癒合的疾病與因素 藥物治療 最近的檢驗(yàn)值與培養(yǎng)結(jié)果 營(yíng)養(yǎng)狀況 活動(dòng)及移動(dòng)性 失禁狀況 目前主要采取照護(hù)的方法 身心的議題第8頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分

4、，星期四傷 口 史 評(píng) 估 方 面 詢問病患傷口發(fā)生時(shí)間？ 持續(xù)時(shí)間多久？ 傷口是否反覆發(fā)生？ 傷口相關(guān)的確立診斷 先前傷口處置方法為何？第9頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四傷口的病因機(jī)械性化學(xué)性血管病變性過(guò)敏性感染性放射性溫度性惡性腫瘤傷口第10頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四影響傷口愈合的局部因素 傷口感染 外物、結(jié)痂和壞死組織 局部傷口太干燥 局部傷口過(guò)分腫脹 局部傷口受摩擦、牽拉或壓迫 局部傷口組織缺氧 無(wú)效的血纖維蛋白分解第11頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四影響傷口愈合的全身性因素 血管功能不全 營(yíng)養(yǎng)不良

5、 新陳代謝疾病 年齡 免疫力降低 藥物的使用 神經(jīng)系統(tǒng)障礙 心理因素 凝血功能障礙第12頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四傷口分類的方法 按愈合時(shí)間分類 受傷原因分類 按皮層受損程度進(jìn)行分類 按顏色分類 按分期分類第13頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四合的傷口.Woundassessmentanddocument傷 口 分 類 1(wound categorization)根據(jù)愈合的時(shí)間和長(zhǎng)短 急性傷口(acute wound):突然形成，可在短期內(nèi)愈 慢性傷口(chronicwound)：需長(zhǎng)時(shí)間治療才能慢慢愈合的傷口，時(shí)間一般大于2個(gè)月.第

6、14頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四急性傷口 突然發(fā)生和持續(xù)時(shí)間短的傷口 對(duì)治療迅速發(fā)生反應(yīng) 沒有感染的愈合 愈合過(guò)程及時(shí)、有規(guī)律 能維持解剖上的完整性：手術(shù)切口、皮膚擦傷、供皮區(qū)、燒傷第15頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四長(zhǎng)期或反復(fù)復(fù)發(fā)的傷口：壓瘡下肢血管性潰瘍糖尿病足潰瘍其他難愈合創(chuàng)面慢 性 傷 口慢性傷口感染的癥狀與徵象 Erythema 紅腫 Induration硬結(jié) Warmth around the wound 傷口周圍溫暖 Pain or tenderness 疼痛或壓痛 Poor granulation tissue : du

7、ll,friable不佳的肉芽組織形成:感覺遲鈍，易碎的 Purulent or increased woundexudate化膿或傷口分泌物增加 Maceration 浸潤(rùn) Edema 水腫第16頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四受輻射線引起的傷口：如放射性治療的傷口Woundassessmentanddocument第17頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四溫度損傷傷口：如燙傷、凍傷Woundassessmentanddocument第18頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四化學(xué)性損傷傷口：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等引起的傷口第19頁(yè)

8、，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四血管性病變傷口：如靜脈性潰瘍、動(dòng)脈性潰瘍、神經(jīng)性的潰瘍Woundassessmentanddocument第20頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四PRESSUREULCERSSRRSH傷口分類3(wound categorization)以皮膚的生理結(jié)構(gòu)來(lái)分部分皮層損失的傷口(partial thickness wound):全部皮層損失的傷口(full thickness wound):適合所有傷口,常用于燒傷傷口第21頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四部分皮層受損： 上皮或部分真皮受損，

9、但未及皮下第22頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四全部皮層受損皮膚表皮或真皮受損，并深及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨頭第23頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四PRESSUREULCERSSRRSH傷口分類4(wound categorization)以傷口內(nèi)組織的顏色來(lái)分紅色傷口：有健康血流的肉芽組織傷口，清潔或正在愈合中的傷口。黃色傷口：傷口內(nèi)有腐肉、滲出液或感染。黑色傷口：傷口內(nèi)有缺乏血流供應(yīng)的壞死組織、軟或硬結(jié)痂?；旌蟼冢簜趦?nèi)混有健康的及不健康的腐肉或結(jié)痂的組織。第24頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四傷口顏色分類

10、傷口分類的常用方法 既直接評(píng)估開放傷口表面狀況 也評(píng)估傷口愈合狀況 傷口觀察簡(jiǎn)單第25頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四紅色傷口 是炎癥階段和增生階段 暗紅-淺紅深紅 圓卵石樣的外觀：是正常血流的肉芽組織第26頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四第27頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四黃色傷口 由滲液中堆積的壞死細(xì)胞組成 常以塊狀形式存在 最常在慢性傷口中看到第28頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四黑色傷口 傷口內(nèi)缺乏血流的壞死組織 伴有軟或硬的結(jié)痂 棕-灰-黑色 焦痂：黑色壞死組織，表面干燥，皮革樣

11、堅(jiān)韌的結(jié)痂第29頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四肉芽組織表皮增生壞死組織腐肉黑痂竇道潛行隧道滲出液Woundassessmentanddocument傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)(the definitions of terms)第30頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四(Granulation tissue)：指鮮紅柔軟發(fā)亮、呈玻璃樣透明的顆粒狀的新組織。Woundassessmentanddocument傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)1(the definitions of terms)肉芽組織第31頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)2(t

12、he definitions of terms)表皮增生(Epithelialization)：指紅的或粉紅色的表皮在傷口內(nèi)或由傷口邊緣增生。Woundassessmentanddocument第32頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)3(the definitions of terms)壞死組織(Necrotictissue)：指缺乏血供的組織，具體表現(xiàn)為腐肉、黑痂。Woundassessmentanddocument第33頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)4(the definitions of terms)腐肉(Slo

13、ugh)：指軟的潮濕的缺乏血供的組織，表現(xiàn)為白色、黃色、或綠色，組織可能松散或有很強(qiáng)的黏附性。Woundassessmentanddocument第34頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)5(the definitions of terms)黑痂(Eschar) ：指黑色或棕色的壞死組織，組織可表現(xiàn)為松散、具有很強(qiáng)的黏附性、堅(jiān)硬、柔軟或潮濕。Woundassessmentanddocument第35頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)6(the definitions of terms)Woundassessmentanddo

14、cument竇道(Sinus tract)：指從傷口邊緣或表面延伸至皮下組織、肌肉的組織破壞的通道，并會(huì)導(dǎo)致膿腫形成或死腔。第36頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)7(the definitions of terms)潛行隧道(Underminng)：指沿著傷口周圍完整皮膚下潛行的組織破壞。Woundassessmentanddocument第37頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)8(the definitions of terms)滲出液(Exude)：指由血管中滲透出來(lái)的液體及細(xì)胞而留在組織內(nèi)或傷口床中，有清水樣、膿性

15、、漿液性、血水性或膿血性等。Woundassessmentanddocument第38頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四Woundassessmentanddocument滲出液(Exude)組成成份含有成分血清（很少有細(xì)胞存在）膿液，白血球松落的腐肉細(xì)胞或微生物有多量的紅血球含有有限的紅血球含有膿性及血液性細(xì)胞顏色性質(zhì)清澈如水黃、綠、黃綠或褐色；粘稠，可能有臭味粉紅或淺紅的血液狀是血清及血液的混合是粘稠血性狀，有異臭味，形式清水膿性漿液性血水性膿血性混有褐、黃綠及紅等色(膿性及漿液性的混合)此表引自實(shí)用傷口護(hù)理 .臺(tái)北 .華杏第39頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日

16、，19點(diǎn)15分，星期四 A= Anatomic location and age of wound解剖位置和傷口時(shí)間 S= Size, shape, and stage大小、形狀、階段 S= Sinus tracts and undermining竇式和隧道式 E= Exudate 滲出液 S= Sepsis (septic wound) 敗血癥 S= Surrounding skin 周圍皮膚傷口評(píng)估wound assessment第40頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四傷口評(píng)估wound assessment(續(xù)) M= Maceration 浸潤(rùn) E= Edges

17、 and epithelialization邊緣和上皮組織 N= Necrotic tissue 壞死組織 T= Tissue bed 組織床 S= Status 紀(jì)錄傷口情況第41頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四傷口的位置 作為傷口的評(píng)估內(nèi)容 可暗示潛在的問題 有些部位要考慮具體的護(hù)理方案 尾骶部、臀部的敷料易卷起 腳傷口的包扎第42頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四滲液的多少 傷口滲液量隨愈合階段變化 少量：10ml/24h 滲液持續(xù)增多表示延長(zhǎng)的炎癥階段或感染 傷口滲液的氣味，發(fā)出惡臭：顯示傷口感染或被糞便污染；發(fā)出蘋果酸味：綠膿桿菌感染

18、第43頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四傷口是否有污染分類 清潔傷口 污染傷口 感染傷口第44頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四PRESSUREULCERSSRRSHwound assessment看感覺聽聞第45頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四全身性評(píng)估的內(nèi)容 血液循環(huán)系統(tǒng)功能 潛在性疾病年齡糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病 營(yíng)養(yǎng)狀況 肥胖 感覺性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病 心理狀態(tài) 全身用藥情況 疼痛的評(píng)估：患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，可抑制自身免疫系統(tǒng)的功能，間接影響傷口的愈合第46頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15

19、分，星期四PRESSUREULCERSSRRSH傷口評(píng)估內(nèi)容(wound assessment )病史： 引發(fā)原因傷口持續(xù)時(shí)間系統(tǒng)的檢查：全身體格檢查，尤其是神經(jīng)、血管、感知、水腫等.患者曾接受過(guò)的治療和護(hù)理、認(rèn)知、心理、全身營(yíng)養(yǎng)狀況等。第47頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四局部性評(píng)估內(nèi)容 創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段 創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì) 創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn) 濕潤(rùn)或者干燥脫水 壞死組織量與肉芽組織的生長(zhǎng)情況 滲出物的特點(diǎn)與多少 局部溫度 異物環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術(shù)縫線 局部感染體征 創(chuàng)面的解剖部位第48頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，1

20、9點(diǎn)15分，星期四PRESSUREULCERSSRRSH傷口評(píng)估內(nèi)容(wound assessment )傷口局部情況：1、部位2、形狀3、大?。?長(zhǎng)，寬，深，潛行深度，隧道和/或死腔4、組織類型： 上皮，肉芽或壞死組織5、滲出液：顏色，氣味，量和性質(zhì)http/第49頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四PRESSUREULCERSSRRSH傷口評(píng)估內(nèi)容(wound assessment )邊緣：表皮移行正常、內(nèi)卷、角質(zhì)增生等周圍組織：水腫、硬化、纖維化等傷口疼痛壓腫（pitting edema):用手指壓傷口周圍組織5s，若被壓組織于手指移開后不回復(fù)原狀仍為凹狀，就是壓腫

21、。第50頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四PRACTICE POINT-When to reassess a wound根據(jù)傷口的愈合時(shí)間：急性傷口一般每日評(píng)估或每次更換敷料時(shí)評(píng)估,慢性傷口一般每周評(píng)估。 After the patient returns from surgery If the wound noticeably deteriorates If the wound becomes odorous or has new purulent exudate Upon observing any other significant change in the c

22、ondition of the wound After the patient has returned from another facilityWoundassessmentanddocument-Van Rijiswijk,L.”The Foundamentals of wound assessment ”O(jiān)stomy/Wound Management 42(7):40-46,Auguest 1996第51頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四PRESSUREULCERSSRRSH測(cè)量傷口的工具棉簽厘米尺照相機(jī)彩筆傷口記錄表第52頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，

23、19點(diǎn)15分，星期四Remember patient documentation,including photography, should informactions!(記住病人的記錄包括照片，需要有告知行為！）-MARK COLLER journal articles june 2002 volume 16 issue 06Woundassessmentanddocument第53頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四PRESSUREULCERSSRRSH測(cè)量傷口的 注意事項(xiàng)采用相同的方法及工具每人每次用相同的記錄方法每次測(cè)量時(shí)，病人需保持同一姿勢(shì)第54頁(yè)，共67頁(yè)，2

24、022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四測(cè)量傷口的方法 測(cè)量傷口表面：一般用厘米尺測(cè)量傷口表面的最長(zhǎng)和最寬處。 測(cè)量傷口的深度：用生理鹽水浸濕的無(wú)菌棉簽直接放入傷口最深處，食指放在棉簽上方與皮膚表面平齊的那一點(diǎn)。 測(cè)量傷口的潛行深度：指無(wú)法用肉眼見到的深部被破壞組織。沿傷口四周邊緣逐一測(cè)量，用時(shí)鐘及方向表示。例：左下方3cm或6-7點(diǎn)間3cm。 決定壞死組織、結(jié)痂、肉芽組織、表皮增生等所涉及的范圍：可用彩筆描在透紙片上來(lái)測(cè)量，用四分法或百分比來(lái)記錄。第55頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四頭腳長(zhǎng)寬第56頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四第57頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四第58頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四傷口的描摹 用在平的、淺的傷口 材料：醋酸紙、塑料袋 可計(jì)算傷口的表面面積 直接比較傷口的大小 但部提供深度第59頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期四傷口的拍照 優(yōu)點(diǎn)：便宜、易用、有外觀大小 不足：傷口的深度不顯示不易真實(shí)反映顏色的差別拍照要在同一角度和距離受拍照技術(shù)、相機(jī)的質(zhì)量影