中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南課件

1、中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南1中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南1血糖波動(dòng) 與藥物及飲食不匹配相關(guān)缺乏運(yùn)動(dòng)：能動(dòng)不愿動(dòng)，想動(dòng)動(dòng)不了，運(yùn)動(dòng)損傷糖尿病營(yíng)養(yǎng)康復(fù)面臨諸多挑戰(zhàn)醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知：藥療至上飲食結(jié)構(gòu)：飽和脂肪酸的攝入量較高，高GI碳水化合物較高飲食安全與宣傳誤區(qū) 養(yǎng)生還是調(diào)理2血糖波動(dòng) 缺乏運(yùn)動(dòng)：能動(dòng)不愿動(dòng)，想動(dòng)動(dòng)不了，運(yùn)動(dòng)損傷糖尿病營(yíng)饑餓療法阿特金斯飲食法高碳水化合物療法 (30% 脂肪, 50-55% 碳水化合物,15-20% 蛋白質(zhì))減肥湯（The Soup Diet）糖尿病飲食（40% 脂肪, 40%碳水化合物, 20%蛋白質(zhì))單一的飲食攝入燕麥柚子牛奶馬鈴薯治療歷史上的糖尿病營(yíng)養(yǎng)康復(fù)方法190

2、0191519221910197019703饑餓療法阿特金斯飲食法減肥湯（The Soup Diet）單糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的歷史4中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南4糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的歷史4中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南4中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南5中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南5NO！？代謝調(diào)整營(yíng)養(yǎng)康復(fù)中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南6NO??？中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南6幫助糖尿病患者預(yù)防及延緩并發(fā)癥的產(chǎn)生醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)治療：全程管理糖尿病American Association of Clinical Endocrinologists. American Diabetes Association Guideline

3、s, 2013.第二階段第三階段幫助糖尿病早期患者預(yù)防合并癥的發(fā)生第一階段幫助糖尿病易患人群防止疾病的產(chǎn)生使用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療77幫助糖尿病患者預(yù)防及延緩并發(fā)癥的產(chǎn)生醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)治療：全程管理糖2010年7月2日，糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南新聞發(fā)布會(huì)在北京隆重舉行中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南82010年7月2日，糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南新聞發(fā)布會(huì)在北2013中國(guó)糖尿病MNT指南更新中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南92013中國(guó)糖尿病MNT指南更新中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南9循證共識(shí)指南的框架與體例中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南10循證共識(shí)指南的框架與體例中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南10指南推薦意見(jiàn)級(jí)別需要可靠、簡(jiǎn)明、易用

4、的指南可分為A，B，C，D四級(jí)推薦意見(jiàn)證據(jù)級(jí)別描述A1a基于RCTs的SR (有同質(zhì)性)1b單個(gè)多中心RCT研究1c“全或無(wú)”證據(jù)（“全或無(wú)”證據(jù)（有治療以前所有患者全都死亡，有治療之后有患者能存活。或者在有治療以前一些患者死亡，有治療以后無(wú)患者死亡）B2a基于隊(duì)列研究的SR (有同質(zhì)性)2b單個(gè)隊(duì)列研究 (包括低質(zhì)量 RCT; 如., 20%總能量的飲食可降低食欲，增加飽腹感尚無(wú)充分研究高蛋白飲食對(duì)能量攝入、飽腹感、體重的長(zhǎng)期調(diào)節(jié)的影響，以及個(gè)體長(zhǎng)期遵循此類(lèi)飲食的能力根據(jù)DRIs的推薦，可接受的蛋白質(zhì)攝入量為能量攝入的10%-35%，而美國(guó)和加拿大的成人平均蛋白質(zhì)攝入量占能量攝入的10%-1

5、5%推薦級(jí)別推薦意見(jiàn)對(duì)于患有糖尿病且腎功能正常的個(gè)體，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的15%-20%目前不建議采用高蛋白飲食作為減肥方法。蛋白質(zhì)攝入20%能量對(duì)糖尿病管理及其并發(fā)癥的長(zhǎng)期影響目前尚不清楚DB19蛋白質(zhì)的考慮及推薦19占供能比的15%-20%1234糖尿病蛋白質(zhì)攝入對(duì)血糖及胰島素反應(yīng)的影響20J Clin Endocrinol Metab. 2001 ; 86(3): 1040-7. 基線 基線 蛋白質(zhì) 水10名男性未經(jīng)治療的2型糖尿病患者，分別食用含50g蛋白質(zhì)的牛肉和等量的水，結(jié)果顯示，攝入蛋白質(zhì)未能引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌水平推薦級(jí)別推薦意見(jiàn)2型糖尿病患者中，攝入蛋白

6、質(zhì)不易引起血糖升高但可增加胰島素反應(yīng)。純蛋白質(zhì)食品不能用于治療急性低血糖或預(yù)防夜間低血糖20蛋白質(zhì)攝入對(duì)血糖及胰島素反應(yīng)的影響20J Clin Endo脂肪量與質(zhì)綜合考慮與推薦21推薦級(jí)別推薦量推薦意見(jiàn)應(yīng)限制飽和脂肪酸、反式脂肪酸的攝入量，占每日總能量比不超過(guò)10% (反式脂肪酸最好為0) 占能比10%進(jìn)一步降低飽和脂肪酸（7%）及反式脂肪酸，更有利于控制血膽固醇及LDL-C水平占能比7%限制膽固醇攝入，每天不超過(guò)300mg300mg/天可適當(dāng)提高多不飽和脂肪酸攝入量，但占比不宜超過(guò)總能量攝入的10%占能比10%每周可吃2-3次魚(yú)（最好有1次是-3脂肪酸含量豐富的海魚(yú)）或富含-3的植物油類(lèi)（如

7、葡萄籽油、堅(jiān)果及某些綠葉蔬菜） 單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來(lái)源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到10%-20%占總脂比10%-20%*AACDBC*根據(jù)歐洲EASD 2004糖尿病營(yíng)養(yǎng)管理指南21脂肪量與質(zhì)綜合考慮與推薦21推薦級(jí)別推薦量推薦意見(jiàn)應(yīng)限制飽和碳水化合物的考慮&血糖指數(shù)22GI =食物餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積等量葡萄糖餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積1001981年，Jenkins等提出血糖指數(shù)（glycemic index, GI）表示進(jìn)食碳水化合物后對(duì)血糖的影響，以區(qū)分不同碳水化合物引起的不同血糖應(yīng)答。GI值：指含50g碳水化合物的食物與相當(dāng)量的葡萄糖在一定時(shí)間（一般為

8、2個(gè)小時(shí)）體內(nèi)血糖反應(yīng)水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖指數(shù)定為100。1.2007年中國(guó)居民膳食指南；2.吳坤. 營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué). 人民衛(wèi)生出版社: 155.血糖指數(shù)質(zhì)食物種類(lèi)質(zhì)淀粉類(lèi)型（直鏈淀粉和支鏈淀粉）質(zhì)烹調(diào)方式和時(shí)間質(zhì)加工程度質(zhì)碳水化合物的攝入量量22碳水化合物的考慮&血糖指數(shù)22GI =食物餐后2小時(shí)血漿葡萄2001-2003年中西方飲食結(jié)構(gòu)差異：中國(guó)人仍以碳水化合物攝入為主Takeuchi M, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008 Sep;81(3):370-6.中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南23200

9、1-2003年中西方飲食結(jié)構(gòu)差異：中國(guó)人仍以碳水化合ITT 人群；兩組間比較沒(méi)有差異 Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.為期1年，多中心、開(kāi)放、隨機(jī)對(duì)照，前瞻性研究，入選中國(guó)新診斷2型糖尿病患者784例，隨機(jī)接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲雙胍(1500mg/d,n=393)治療中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南24ITT 人群；兩組間比較沒(méi)有差異 Yang WY,et al碳水化合物的質(zhì)和量控制碳水化合物的攝入量是實(shí)現(xiàn)血糖控制的關(guān)鍵，可以通過(guò)計(jì)算確定或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)估計(jì)碳水化合物攝入量。（

10、B）對(duì)健康人群，推薦優(yōu)先選擇蔬菜、水果、全谷類(lèi)、豆類(lèi)、乳制品中作為碳水化合物主要來(lái)源，避免攝入添加了脂肪、糖或鈉鹽食品。（B）用低GI食物來(lái)代替高GI食物，可輕度改善血糖控制（C）糖尿病患者應(yīng)該攝入至少和一般人群推薦值等量的纖維素和全谷物。（C）盡管含蔗糖食物對(duì)血糖的影響類(lèi)似于等熱量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他碳水化合物可能導(dǎo)致其他營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，因此不推薦這樣做。（A）糖尿病患者和糖尿病高危人群應(yīng)限制或避免攝入含糖飲料，避免體重增加及增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。（B）25中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南25碳水化合物的質(zhì)和量控制碳水化合物的攝入量是實(shí)現(xiàn)血糖控制的關(guān)鍵與早年相比，中國(guó)人群高GI食物攝入

11、量逐年升高中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.GI：血糖指數(shù)2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告顯示，中國(guó)人群高GI食物攝入量升高，低GI食物攝入量降低中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南26與早年相比，中國(guó)人群高GI食物攝入量逐年升高中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健健康生活方式預(yù)防糖尿病的效應(yīng)尤為明顯德國(guó)前瞻性研究，n=23153, 平均隨訪7.8年Arch Intern Med., 2009; 169 (15): 1355-1362 *注：該研究中健康生活方式的4個(gè)因素（圖表中數(shù)字代表健康生活方式因素的個(gè)數(shù)）：1、不吸煙2、BMI30kg/m23、運(yùn)動(dòng)超過(guò)3.5h/w4、遵循“謹(jǐn)慎的飲食結(jié)構(gòu)”中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南27

12、健康生活方式預(yù)防糖尿病的效應(yīng)尤為明顯德國(guó)前瞻性研究，n=23亞洲人群進(jìn)餐后的血糖升高幅度高于西方人群共納入100例受試者，亞洲受試者27例(女性23例，男性4例)和歐洲受試者73例(女性70例，男性3例)，平均年齡22歲。分別給與葡萄糖飲料和谷類(lèi)早餐，根據(jù)餐后血糖曲線下面積比較亞洲受試者和歐洲受試者的餐后血糖應(yīng)答葡萄糖飲料谷類(lèi)時(shí)間(min)時(shí)間(min)Venn BS, et al. Diabet Med. 2010 Oct;27(10):1205-8.兩組血糖增量曲線下面積相比，P0.01兩組血糖增量曲線下面積相比，P0.01中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南28亞洲人群進(jìn)餐后的血糖升高幅度高于西方

13、人群共納入100例受試者分別納入11項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的研究(n=17666)、6組預(yù)選高血糖患者(n=12221)和1組疑似糖尿病的患者(n=8382)進(jìn)行再分析，旨在評(píng)估診斷性變化對(duì)糖尿病患病率和確診為糖尿病的選擇的影響2DECODE研究DECODA研究西方人群東西方糖尿病患者餐后高血糖比例存在差異1.The DECODE study group. Lancet. 1999;354:617-21.2.DECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475東方人群?jiǎn)渭兛崭寡巧撸篎PG 7.0 & 2h-PPG11.1單純餐后血糖升高：FP

14、G 7.0 & 2h-PPG 11.1空腹及餐后血糖同時(shí)升高：FPG 7.0 & 2h-PPG11.1納入13項(xiàng)歐洲前瞻性隊(duì)列研究，男性18048例，女性7316例，年齡30歲，平均隨訪時(shí)間7.3年。旨在評(píng)估比較ADA空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)和WHO2h餐后血糖標(biāo)準(zhǔn)與死亡率的相關(guān)性1中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南分別納入11項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的研究(n=17666)、6組預(yù)選從飲食著手，管理餐后血糖改變飲食結(jié)構(gòu)減少碳水化合物，尤其是高GI食物的攝入改變進(jìn)餐方式通過(guò)改變進(jìn)餐方式，減少飲食對(duì)餐后血糖的影響中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南30從飲食著手，管理餐后血糖改變飲食結(jié)構(gòu)減少碳水化合物，尤其是高2013年中國(guó)指南建議：

15、低GI食物有利于血糖控制中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014,7;6(7):447-498.低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南312013年中國(guó)指南建議：低GI食物有利于血糖控制中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖制定個(gè)體化飲食方案可有效降低T2DM患者的餐后血糖蔡永蘭等.中國(guó)醫(yī)藥指南.2012,9;10(26):478-479.治療后餐后血糖值(mmol/L)納入住院2型糖尿病患者60例，入院時(shí)血糖均在10-24.6mmol/L，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各組30例，兩組的性別、血糖、糖尿病史無(wú)差異。除降糖藥物治療外，觀察組飲食計(jì)劃指導(dǎo)由專(zhuān)業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)，針對(duì)個(gè)人做出詳細(xì)食譜，并請(qǐng)臨床營(yíng)養(yǎng)

16、師指導(dǎo)協(xié)作；對(duì)照組不做飲食計(jì)劃指導(dǎo)，隨訪1個(gè)月兩組相比，P0.05個(gè)體化飲食方案：根據(jù)患者身高計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(Kg)=身高(cm)-105。以患者168cm為例，休息時(shí)的熱卡為25-30千卡/每天為例計(jì)算，每日總熱量是(168-104)25=1700千卡/每天，碳水化合物占60%。則每天主食包括1-2個(gè)雞蛋，饅頭250g，牛奶500g，瘦肉50g，蔬菜500g。三餐根據(jù)1/5、2/5、2/5分配，同類(lèi)食品可根據(jù)食品交換法互換。 中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南32制定個(gè)體化飲食方案可有效降低T2DM患者的餐后血糖蔡永蘭等低碳水化合物膳食限制能量低脂肪膳食地中海膳食糖尿病最佳的膳食結(jié)構(gòu)（集

17、中體現(xiàn)在宏量營(yíng)養(yǎng)素的最佳比例）現(xiàn)實(shí)中不太可能存在多用于設(shè)定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案及控制體重中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南33低碳水化合物限制能量地中海膳食糖尿病最佳的膳食結(jié)構(gòu)（集中體現(xiàn)新增內(nèi)容： 糖尿病營(yíng)養(yǎng)康復(fù)新方法碳水化合物計(jì)數(shù)法34餐前負(fù)荷(Pre-load)推薦意見(jiàn)推薦證據(jù)1.餐前負(fù)荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖B交叉對(duì)照研究2.以蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的餐前負(fù)荷法有助于胰島素作用，并增加腸道多肽，包括GLP-1、GIP的釋放，延緩胃排空，增加飽腹感，降低食欲，控制體重C對(duì)照研究中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南34新增內(nèi)容： 糖尿病營(yíng)養(yǎng)康復(fù)新方法碳水化合物計(jì)數(shù)法34餐前負(fù)荷為什么要預(yù)進(jìn)餐?預(yù)進(jìn)餐經(jīng)科學(xué)驗(yàn)證

18、可以： 減少不健康的簡(jiǎn)單碳水化合物的攝入加速胰島素和 GLP-1使血糖穩(wěn)定在較低水平 增加滿足感和飽腹感減小食量預(yù)進(jìn)餐的主要功效主要與低GI特性和來(lái)自理想蛋白源的高蛋白含量有關(guān)。其在預(yù)防和控制糖尿病、肥胖和代謝綜合癥等方面的功效已被臨床證明。 與在正餐中食用乳清和不食用乳清相比較，用乳清作為飯前30分鐘的預(yù)進(jìn)餐，延緩了胃排空(A), 降低了餐后血糖水平(B) 并加速了胰島素和GLP-1的釋放(C, D) (p0,05 A-D)Diabetes Care 32:16001602, 2009餐前負(fù)荷理論的臨床支持中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南35為什么要預(yù)進(jìn)餐?與在正餐中食用乳清和不食用乳清相比較，用

19、乳清不同藥物治療方式對(duì)于營(yíng)養(yǎng)康復(fù)的影響注射胰島素按餐次及數(shù)量調(diào)整胰島素二甲雙胍的影響：維生素B12缺乏阿卡波糖的影響：碳水化合物的數(shù)與質(zhì)GLP-1及類(lèi)似物的影響：控制食欲調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南36不同藥物治療方式對(duì)于營(yíng)養(yǎng)康復(fù)的影響中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南新增內(nèi)容：臨床治療與營(yíng)養(yǎng)二甲雙胍37推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)1.長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍增加維生素B12缺乏患病風(fēng)險(xiǎn)，推薦長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍患者常規(guī)補(bǔ)充維生素B12ARCT研究隊(duì)列研究2. 長(zhǎng)期使用二甲雙胍的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)維生素B12濃度，以預(yù)防和治療維生素B12不足和缺乏CRCT研究3. 維生素B12(IOM)的推薦量(2.4mg/d)和一般

20、的維生素用量(6mg)可能不足以糾正二甲雙胍相關(guān)維生素B12缺乏，建議增加維生素B12攝入BRCT研究中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南37新增內(nèi)容：臨床治療與營(yíng)養(yǎng)二甲雙胍37推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)1.新增內(nèi)容：糖尿病手術(shù)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別證據(jù)建議實(shí)施胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的2型糖尿病患者術(shù)前做營(yíng)養(yǎng)評(píng)估B指南推薦2.胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后，推薦每日口服補(bǔ)充鈣1200-1500mgB單項(xiàng)RCT3.胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后，每日口服維生素D的劑量為3000IUARCT研究4.實(shí)施胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(NRS2002)3 的患者，建議營(yíng)養(yǎng)治療ARCT的Meta分析5胃轉(zhuǎn)流手術(shù)病人應(yīng)常規(guī)檢查是否存在維生素B12缺乏，術(shù)前和術(shù)后隨訪期(每年一次)B非隨機(jī)對(duì)照研究6.胃轉(zhuǎn)流手術(shù)病人，如存在維生素B12缺乏，維生素B12的口服劑量為每天1000 g(原文是crystallinevitamin B12，翻譯為結(jié)晶維生素B12？)ARCT研究7.胃轉(zhuǎn)流手術(shù)病人，術(shù)后如出現(xiàn)不明原因的貧血時(shí)，需