中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南-課件

1、中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2015）骨二科 1ppt課件中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2015）1ppt課件概念靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ total knee arthroplasty,TKA）髖部骨折手術(shù)（hip fractures surgery,HFS,股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定

2、手術(shù)）2ppt課件概念靜脈血栓栓塞癥(venous thromboemboli骨科的二個(gè)指南二個(gè)共識(shí)2009年中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南-中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 2012年中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí)-中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 創(chuàng)傷骨科學(xué)組2013年創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)-中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 創(chuàng)傷骨科學(xué)組2015年新版中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南-中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 3ppt課件骨科的二個(gè)指南二個(gè)共識(shí)2009年中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥一、定義（一）骨科大手術(shù) 本指南中指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthropla

3、sty,THA）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ total knee arthroplasty,TKA）髖部骨折手術(shù)（hip fractures surgery,HFS,股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定手術(shù)）4ppt課件一、定義（一）骨科大手術(shù)4ppt課件（二）靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE) 指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病2包括兩種臨床類型，即DVT 和 PTE 深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見（包括近端：國靜脈及其近側(cè)和遠(yuǎn)端：小腿肌肉靜

4、脈叢），常見于骨科大手術(shù)后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病2-4，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因。5ppt課件（二）靜脈血栓栓塞癥(venousthromboemboliDVT: Deep venous thrombosis 深靜脈血栓形成PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞癥VTE: Venous thromboembolism 靜脈血栓栓塞癥 VTE = PTE + DVT

5、同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段不同表現(xiàn)? 從 DVT- PTE到 VTE6ppt課件DVT: Deep venous thrombosis從 D二、流行病學(xué)7ppt課件二、流行病學(xué)7ppt課件三、VTE的危險(xiǎn)因素包括三個(gè)方面：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，其中骨科大手術(shù)是VTE的高危因素11,12 ，其他常見繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括：老年、創(chuàng)傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全等。其他少見的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)患者伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)生VTE危險(xiǎn)性更大。

6、8ppt課件三、VTE的危險(xiǎn)因素包括三個(gè)方面：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流停滯血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估方法 （Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估）9ppt課件血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估方法 （Capr10ppt課件10ppt課件11ppt課件11ppt課件四、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施12ppt課件四、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施基本預(yù)防措施12ppt課件（一）、基本預(yù)防措施13ppt課件（一）、基本預(yù)防措施13ppt課件（二）、物理預(yù)防措施14ppt課件（二）、物理預(yù)防措施14ppt課件（三）、藥物預(yù)防措施1 普通肝素 普通肝素可以降低VTE的發(fā)生率，但應(yīng)高度重視以下問題：（1

7、）監(jiān)測活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT），以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，肝素可能造成血小板減少癥（HIT）；（3）長期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2低分子肝素（LMWH） 低分子肝素的特點(diǎn)包括：（1）較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測性更好；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）無須常規(guī)監(jiān)測。15ppt課件（三）、藥物預(yù)防措施1 普通肝素15ppt課件3Xa因子抑制劑包括a. 間接Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，是高度選擇性Xa因子間接抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。b. 直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，是口服抗凝劑，直接抑制活化凝

8、血因子Xa。與低分子量肝素相比，利伐沙班可顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血發(fā)生率。與華法林相比,它具有無需調(diào)整劑量、無需血液常規(guī)監(jiān)測的方便性。16ppt課件3Xa因子抑制劑16ppt課件4維生素K拮抗劑 用于DVT的長期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)包括：（1）需要常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.03.0；INR3.0會(huì)增加出血并發(fā)癥危險(xiǎn)；（2）易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。5.抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片，主要通過抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動(dòng)脈血栓作用，在VTE預(yù)防上有一定作用，可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防。17pp

9、t課件4維生素K拮抗劑17ppt課件5. 藥物預(yù)防注意事項(xiàng)：(1) 由于作用機(jī)制、分子量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa活動(dòng)等存在差異，因此低分子肝素和/或磺達(dá)肝癸鈉不能與肝素或其他低分子肝素互換使用。每種藥物都有各自使用說明、注意事項(xiàng)和副作用等。 （2）對(duì)于腎功能損害的患者，應(yīng)注意其使用劑量。磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害的患者。 （3）椎管內(nèi)血腫雖然少見，但后果甚為嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。18ppt課件5. 藥物預(yù)防注意事項(xiàng)：18ppt課件（4）對(duì)于區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢等），應(yīng)注意用藥、停藥以及拔管時(shí)間。神經(jīng)阻滯前7天停用

10、氯吡格雷（clopidogrel）；應(yīng)用預(yù)防量LMWH后18小時(shí)拔管；應(yīng)用肝素8-12小時(shí)后拔管；拔管后2小時(shí)后給予下次預(yù)防；如果應(yīng)用華發(fā)林，建議避免硬膜外麻醉，或48小時(shí)后拔管；由于磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長，建議在硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛時(shí)不使用磺達(dá)肝癸鈉。19ppt課件（4）對(duì)于區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢等），應(yīng)注意用藥、停藥以及6藥物預(yù)防禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證：近期活動(dòng)后出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征；肝素誘發(fā)血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）；孕婦禁用華法林；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；（6）血小板低于20，000/uL。（2）相對(duì)禁忌證：既往顱內(nèi)

11、出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害/腫物；血小板減少（thrombocytopenia） 20,000-100,000/uL；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血。 20ppt課件6藥物預(yù)防禁忌證20ppt課件五、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的具體方案21ppt課件五、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的具體方案21ppt課件22ppt課件22ppt課件23ppt課件23ppt課件24ppt課件24ppt課件六、VTE的診斷方法25ppt課件六、VTE的診斷方法25ppt課件26ppt課件26ppt課件27ppt課件27ppt課件七、本指南的補(bǔ)充說明28ppt課件七、本指南的補(bǔ)充說明28ppt課件29ppt課

12、件29ppt課件創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)30ppt課件創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)30ppt課件DVT篩查流程推薦對(duì)所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查。 1.建議對(duì)所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評(píng)估：根據(jù)評(píng)分將患者分為低VTE風(fēng)險(xiǎn)組（RAPT5分）和中、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)組（RAPT5分）。 2.建議對(duì)所有患者急診進(jìn)行D-二聚體快速檢測：根據(jù)檢測方法、設(shè)備及試劑不同，各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認(rèn)為ELISA法D-二聚體500g/L為陰性，老年人則應(yīng)該使用年齡10g/L為陰性標(biāo)準(zhǔn)。 31ppt課件DVT篩查流程推薦對(duì)所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行血

13、栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步的篩查方案：若患者為低風(fēng)險(xiǎn)，不建議對(duì)此類患者行進(jìn)一步血栓相關(guān)檢查；若患者為中、高風(fēng)險(xiǎn)則建議每隔2d動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲；若動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體升高為陽性，則進(jìn)入步驟4。32ppt課件3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步的篩查 4.D-二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進(jìn)行靜脈造影確診；若為下肢獨(dú)立遠(yuǎn)端靜脈血栓，建議經(jīng)過重復(fù)超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療（獨(dú)立遠(yuǎn)端DVT患者若不方便進(jìn)行重復(fù)超聲檢查及針對(duì)假陽性結(jié)果采取治療措施，危險(xiǎn)性小或具有嚴(yán)重癥狀及有血栓向近端延伸危險(xiǎn)的患者應(yīng)立刻治療）。若患者下肢靜脈超聲陰性，建議動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲；若D-二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步篩查（同步驟3）；若復(fù)查D-二聚體結(jié)果仍為陽性，建議進(jìn)一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。 33ppt課件 4.D-二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查33p5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈C