2型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范-課件

1、2型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范2型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范目錄1背景和意義22型糖尿病與肥胖的相互影響32型糖尿病合并肥胖的管理目錄1背景和意義22型糖尿病與肥胖的相互影響32型糖尿病合并2015年IDF(國際糖尿病聯(lián)盟)評估顯示，2015年全球糖尿病患者(20-79歲)數(shù)達4.15億，預(yù)計到2040年將達到6.42億糖尿病患者數(shù)持續(xù)增加，已成為全球性公共衛(wèi)生問題IDF Diabetes Atlas, Seventh edition, 2015. 2015年IDF(國際糖尿病聯(lián)盟)評估顯示，2015年全球糖中國糖尿病患病率高，患者數(shù)居全球首位1. Xu Y, et al. JAM

2、A.2013Sep 4;310(9):948-59. 2.IDF Diabetes Atlas, Seventh edition, 2015. 一項多階段，隨機抽樣全國性流行病學(xué)調(diào)查研究，納入98658例的中國成年受試者，旨在評估中國成年人群的糖尿病患病率12015年IDF(國際糖尿病聯(lián)盟)評估顯示，中國糖尿病患病人數(shù)居全球首位2糖尿病患病率：11.6%*糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖126mg/dL或餐后2h血糖200mg/dL或HbA1c6.5%中國糖尿病患病率高，患者數(shù)居全球首位1. Xu Y, et 中國糖尿病患者中腹型肥胖患者比例高達45.4%一項全國性糖尿病和代謝性疾病橫斷面調(diào)查研究，納

3、入46024例中國成年受試者，旨在評估中國成年人群的肥胖患病率1糖尿病患者中超重和肥胖患者比例(%)1. Hou X,et al.PLoS One, 2013, 8(3): e57319. *超重定義為24kg/m2BMI28kg/m2;肥胖定義為BMI28kg/m2;腹型肥胖定義為男性腰圍90cm,女性腰圍85cm中國糖尿病患者中腹型肥胖患者比例高達45.4%一項全國性糖尿2013中國2型糖尿病防治指南指出：中國人群更易形成腹型肥胖與白種人相比，中國人肥胖程度較輕，而體脂分布趨向于腹腔內(nèi)積聚，更易形成腹型肥胖中國2型糖尿病防治指南(2013版)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華糖尿病雜志.2014

4、;6(7): 483-490. 對于中國T2DM患者，在降糖的同時需要更加關(guān)注以腰圍為診斷標(biāo)準(zhǔn)的腹型肥胖，這樣才能更好地控制血糖、減少心血管風(fēng)險2013中國2型糖尿病防治指南指出：中國人群更易形成腹型肥2型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范應(yīng)運而生緊迫性必要性可行性中國2型糖尿病合并肥胖患病率高，且兩者相互影響，治療難度大目前缺少針對中國2型糖尿病合并肥胖患者的規(guī)范管理指導(dǎo)性文件從基礎(chǔ)研究到臨床實踐，中國學(xué)者對2型糖尿病及肥胖的認(rèn)識積累了豐富的循證證據(jù)72型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范應(yīng)運而生緊迫性必要性目錄1背景和意義22型糖尿病與肥胖的相互影響32型糖尿病合并肥胖的管理8目錄1背景和意義

5、22型糖尿病與肥胖的相互影響32型糖尿病合并大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜9大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜9肥胖的定義和分類腰部以上腰部以下“蘋果型”vs “梨形” 肥胖的分類根據(jù)脂肪積聚部位的不同可將肥胖的形態(tài)分為均勻性肥胖(全身性肥胖)和腹型肥胖(向心性肥胖)3腹型肥胖多表現(xiàn)為蘋果型身材，根據(jù)我國的標(biāo)準(zhǔn)，腹型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為腰圍90cm(男)或85cm(女) 41.潘長玉主譯. Joslin糖尿病學(xué).第14版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007. 2.中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(試行).2003 年4 月.3.王興純,曲伸.腹型肥胖及其危害

6、.糖尿病天地:臨床,2015,9(3)：135-136. 4.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中華糖尿病雜志,2014,6(7):483-490.肥胖：體重等于或大于相應(yīng)體重/身高平均值的20%1估計肥胖程度的最實用的人體測量學(xué)指標(biāo)是體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰圍2肥胖的定義和分類腰部以上“蘋果型”vs “梨形” 肥胖的分類中國成人超重和肥胖患者BMI與腰圍界限值與相關(guān)疾病*危險的關(guān)系*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險因素聚集*體重過低可能預(yù)示有其他健康問題中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(試行).2003 年4 月.中國成人超重和肥胖患者BMI與腰圍界限值與相關(guān)疾

7、病*危險的肥胖對2型糖尿病的影響1.Johnson AM,et al.Cell,2013;152(4): 673-684 2.Kwon H,Pessin JE.Front Endocrinol(Lausanne).2013;4:71 3.Tabata S,et al.BMC Endocr Disord.2009;9:1. 4.The Diabetes Prevention Program Research Group.Obesity(Silver Spring).2006;14(11):2107-2117. 5.Lake S,et al.ExpClinEndocrinol Diabetes.2

8、003;111(4):191-197. 6.Kahn SE,et al.Nature.2006;444:84046. 7.DeFronzo RA,etal.Diabetes.2009;58(4):77395肥胖對2型糖尿病的影響1.Johnson AM,et al.與單純肥胖的患者相比，T2DM合并肥胖的患者減重并維持體重更加困難；部分降糖措施可能進一步加重肥胖1,2血糖控制對肥胖的影響1.Wing RR,et al.Diabetes Care.1987;10(5):56366.2.Fonseca V. Am J Med.2003;115(Suppl 8A):42S48S.與單純肥胖的患者相比

9、，T2DM合并肥胖的患者減重并維持體重更一項基于人群的回顧性隊列研究，納入例受試者，年齡17歲，隨訪25年，旨在評估青少年時期BMI與未來終末期腎病風(fēng)險的相關(guān)性超重/肥胖是糖尿病腎臟病變的獨立危險因素非糖尿病終末期腎臟疾病非糖尿病終末期腎臟疾病*校正性別，地區(qū)，進入研究時間和收縮壓超重定義為，BMI:24.90-28.19(男孩)， BMI: 25.20-29.59 (女孩)；肥胖定義為， BMI: 28.20-40.00 (男孩)， BMI: 29.60-40.00 (女孩)Vivante A,et al. Arch Intern Med. 2012 Nov 26;172(21):1644-

10、50.11020142糖尿病終末期腎臟疾病一項基于人群的回顧性隊列研究，納入例受試者，年齡17歲，隨訪超重/肥胖增加2型糖尿病患者心血管疾病和死亡的風(fēng)險Eeg-Olofsson K, et al. Diabetologia. 2009 Jan;52(1)65-73.納入既往無冠心病或卒中的T2DM患者13087例，既往接受飲食治療或降糖藥物治療，平均隨訪5.6年，旨在評估體重對T2DM患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險的影響*校正年齡、性別、降糖治療方案、糖尿病病程、吸煙和顯著相互作用222P=0.0028P0.001P0.001P0.001P0.001P=0.008與體重正常人群比較的HR*NSNS超

11、重/肥胖增加2型糖尿病患者心血管疾病和死亡的風(fēng)險Eeg-OT2DM合并肥胖患者減重的獲益0503text010204降低血糖，改善血糖控制1降低血壓、甘油三酯1降低全因死亡率和心血管死亡率2改善尿白蛋白3降低年均醫(yī)藥費用，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)41.Jensen MD,et al.Am CollCardiol.2014;63(25 Pt B):2985-3023. 2.Williamson DF,et al.Diabetes Care.2000;23(10):1499-1504.3.Kramer H,et al.Diabetes Care.2009;32(5):851-853. 4.Davis WA,e

12、t al.Diabet Med.2011;28(9):1131-1135.T2DM合并肥胖患者減重的獲益0503text010204降目錄1背景和意義22型糖尿病與肥胖的相互影響32型糖尿病合并肥胖的管理17目錄1背景和意義22型糖尿病與肥胖的相互影響32型糖尿病合并2型糖尿病合并肥胖的診斷流程體格檢查測量身高、體重，計算BMI，測量腰圍等病史詢問包括患者的家族史、并發(fā)癥和伴隨疾病、體力活動強度等血糖檢查空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c(過去23個月未檢查)其他檢查血脂、肝腎功能、血常規(guī)及尿常規(guī)(過去一年未檢查)等并發(fā)癥/伴發(fā)疾病相關(guān)檢查篩查心腦血管疾病、視網(wǎng)膜病變、腎臟疾病等2型糖尿病合并

13、肥胖的診斷流程體格檢查測量身高、體重，計算BM糖尿病和肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1,2肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)2,3T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型參考WHO 1999年的標(biāo)準(zhǔn)BMI:體質(zhì)指數(shù)1.Alberti KG,et al.Diabet Med.1998;15(7):539-553. 2.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.3.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會肥胖學(xué)組.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2011;27(9):711-717. 糖尿病和肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1,2肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)2 2型糖尿病合并超重或肥胖的血糖和體重管理流程生活方式干預(yù)，控制心血管危險因素評估HbA

14、1c,BMI,腰圍HbA1c7%HbA1c7%24BMI28BMI 2824BMI28BMI28腰圍達標(biāo)腰圍超標(biāo)腰圍達標(biāo)腰圍超標(biāo)推薦BMI降至24以內(nèi)，如不能達標(biāo)，至少維持體重不增加，維持目前降糖方案至少減重3%-5%;維持目前降糖方案推薦BMI降至24以內(nèi)，如不能達標(biāo)，至少維持體重不增加，調(diào)整降糖方案至少減重3%-5%調(diào)整降糖方案如上述處理6個月無效，可考慮其他降低體重的治療手段注：超重：24BMI28kg/m2，肥胖：BMI28kg/m2；腰圍超標(biāo)：男性85cm，女性80cm中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(2016) 2型糖尿病合并超重或肥胖的血糖和體重管理流程生活方式干預(yù)，2

15、型糖尿病合并肥胖的治療措施生活方式干預(yù)藥物治療減重手術(shù)隨診2型糖尿病合并肥胖的治療措施生活方式干預(yù)藥物治療減重手術(shù)隨診生活方式干預(yù)是T2DM合并超重或肥胖患者有效且重要的措施生活方式干預(yù)包括:醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運動治療心理指導(dǎo)生活方式干預(yù)是T2DM合并超重或肥胖患者有效且重要的措施生活控制總能量：每日所需要的總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重每公斤體重需要的熱量標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案三大營養(yǎng)素的分配：肥胖患者每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱量三大營養(yǎng)素的分配比例1.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會,中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會.中華糖尿病雜志.2015;7(2):73-88.2.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中

16、華全科醫(yī)師雜志.2013;12(8):675-685.控制總能量：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案三大營養(yǎng)素的分配：肥胖患者每公斤醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的注意事項0102030405合理安排餐次：包括一日至少三餐，主食及蛋白質(zhì)等均勻分配，并定時定量限制飲酒腎功能損害者，以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，限制植物蛋白血糖控制滿意時可在兩餐間食用適量水果飲食新鮮、清淡、全面1.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會,中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會.中華糖尿病雜志.2015;7(2):73-88.2.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華全科醫(yī)師雜志.2013;12(8):675-685.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的注意事項0102030405合理安排餐次：限制運動治療運動遵循

17、的原則運動時間運動方式及強度注意事項運動治療循序漸進：從輕微、短時間開始，逐漸增加運動量，延長運動時間合適的心率：不超過(170年齡)次/分鐘達到微微出汗的程度第二天起床后不感覺疲勞運動時能說話，但不能唱歌最好選擇在餐后1小時開始運動，從第一口飯開始算起；達到有效心率后，保持30分鐘運動前、后監(jiān)測血糖預(yù)防低血糖，關(guān)鍵是自我監(jiān)測與醫(yī)師指導(dǎo)1.中國醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病運動治療指南.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2012. 2.中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(2016).3.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.運動治療運動遵循的原則運動時

18、間運動方式及強度注意事項運動治療2型糖尿病合并肥胖的治療措施生活方式干預(yù)藥物治療減重手術(shù)隨診2型糖尿病合并肥胖的治療措施生活方式干預(yù)藥物治療減重手術(shù)隨診藥物治療的總體原則213T2DM合并肥胖藥物治療的總體原則在選擇降糖藥物時，無論單藥還是聯(lián)合治療，應(yīng)根據(jù)不同降糖藥物的作用機制進行選擇，應(yīng)優(yōu)先考慮有利于減輕體重或?qū)w重影響中性的藥物需要胰島素治療的T2DM合并肥胖患者，建議聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物，如二甲雙胍等體重控制仍不理想者，可短期或長期聯(lián)合使用對糖代謝有改善作用的安全性良好的減肥藥20152型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范修改意見版藥物治療的總體原則213T2DM合并肥胖藥物治療的

19、總體原則在2型糖尿病合并超重或肥胖患者的降糖治療流程降糖藥對體重的影響(降低到增加)1.Standards of Medical Care in Diabetesd 2016. Diabetes Care, 2016,39(Suppl 1): S1S108. 2.中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(2016).3.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490. 2型糖尿病患者血糖達標(biāo)情況HbA1c7%HbA1c7%單藥治療二甲雙胍GLP-1受體激動劑-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑胰島素促泌劑TZDs如治療3個月后HbA1c不達標(biāo)，改為兩藥聯(lián)合；關(guān)注體重，腰

20、圍變化胰島素GLP-1受體激動劑-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑胰島素促泌劑TZDs如兩藥聯(lián)合治療3個月后HbA1c不達標(biāo)，改為三藥聯(lián)合；關(guān)注體重，腰圍變化兩藥聯(lián)合胰島素-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑胰島素促泌劑TZDs如三藥聯(lián)合治療3個月后HbA1c不達標(biāo)，(1)單純口服三藥聯(lián)合，則開始胰島素治療;(2)包括GLP-1受體激動劑的三藥聯(lián)合治療，則增加胰島素治療;(3)包括基礎(chǔ)胰島素的三藥聯(lián)合治療，則增加GLP-1受體激動劑或餐時胰島素；關(guān)注體重，腰圍變化GLP-1受體激動劑二甲雙胍或其他一線降糖藥二甲雙胍或其他一線降糖藥二線降糖藥加藥或聯(lián)合注射治療優(yōu)先選擇-減輕體重的降糖藥可選擇-對體重影響中

21、性的降糖藥謹(jǐn)慎選擇-增加體重的降糖藥三藥聯(lián)合說明：降糖藥對體重的影響(降低到增加) 2型糖尿病合并超重或肥胖患者的降糖治療流程降糖藥對體重的影響HbA1c9%的患者如何調(diào)整治療方案1423對于沒有癥狀的患者，給予二聯(lián)或三藥聯(lián)合降糖治療雙藥聯(lián)合治療方案以二甲雙胍或其他一線用藥為基礎(chǔ)用藥若治療3個月后HbA1c不達標(biāo)，可考慮起始胰島素強化治療伴有臨床癥狀的患者，直接起始胰島素治療，酌情加用口服降糖藥物，HbA1c不達標(biāo)則增加胰島素或給予胰島素強化治療GarberAJ,et al.EndocrPract,2015, 21(4):438-447.HbA1c9%的患者如何調(diào)整治療方案1423對于沒有癥狀

22、的常用降糖藥物的特性-1.Standards of Medical Care in Diabetesd 2016. Diabetes Care, 2016,39(Suppl 1): S1S108. 2.中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(2016).3.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490. 4.InzucchiSE,et al.Diabetes Care.2015;38(1):140-149. 常用降糖藥物的特性-1.Standards of Medi常用降糖藥物的特性-1.Standards of Medical Care in Diabete

23、sd 2016. Diabetes Care, 2016,39(Suppl 1): S1S108. 2.中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(2016).3.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490. 4.InzucchiSE,et al.Diabetes Care.2015;38(1):140-149. *中國尚未上市常用降糖藥物的特性-1.Standards of Medi地特胰島素是唯一具有體重優(yōu)勢的基礎(chǔ)胰島素*6個月-3年后體重增加4.8-7.8 kg；胰島素強化治療體重增加會更多；50%的體重增加會出現(xiàn)在應(yīng)用的最初3個月胰島素NPH若聯(lián)合口服藥

24、晚間單次注射體重增加的會少一些甘精胰島素3.3 kg/年，短期使用時比NPH體重增加少，但1年后兩者體重增加相似地特胰島素短期應(yīng)用不增加體重，1年后體重增加較甘精胰島素少體重優(yōu)勢隨著BMI的增加而增加Joanna Mitri ,et al. Expert Opin. Drug Saf. 2009, 8(5): 573-584. 對體重的影響 評價*截止目前可收集到的上市產(chǎn)品相關(guān)臨床數(shù)據(jù)地特胰島素是唯一具有體重優(yōu)勢的基礎(chǔ)胰島素*6個月-3年后體重地特胰島素體重優(yōu)勢的可能機制地特胰島素減少體重增加的特性可能直接或間接的通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的減少能量攝入，并部分恢復(fù)了生理狀態(tài)下的肝臟/外周組織胰島素

25、濃度梯度相關(guān)。Russell-Jones et al. Diabetes Obes Metab2015;doi:10.1111/dom.12493地特胰島素體重優(yōu)勢的可能機制地特胰島素減少體重增加的特性可能應(yīng)盡可能減少或替代其他會引起體重增加的合并用藥抗精神病藥物抗抑郁藥糖皮質(zhì)激素口服避孕藥抗痙攣藥抗組胺藥及抗膽堿能藥等其他引起體重增加藥物應(yīng)盡可能減少或替代其他會引起體重增加的合并用藥抗精神病藥物必要時處方減肥藥BMI27kg/m2且至少合并一項肥胖相關(guān)并發(fā)癥，或BMI30 kg/m2且減重意愿強烈的患者可考慮處方減肥藥目前在中國獲批的減肥藥為脂酶抑制劑奧利司他使用減肥藥后，應(yīng)對其有效性及安全

26、性進行評估，最初3個月內(nèi)需至少每月評估一次1必要時處方減肥藥BMI27kg/m2且至少合并一項肥胖相關(guān)2型糖尿病合并肥胖的治療措施生活方式干預(yù)藥物治療減重手術(shù)隨診2型糖尿病合并肥胖的治療措施生活方式干預(yù)藥物治療減重手術(shù)隨診2型糖尿病合并肥胖的手術(shù)治療適應(yīng)癥根據(jù)患者一般情況，同時結(jié)合BMI和臨床情況來判斷是否行手術(shù)治療1.中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專家共識(2016). 2.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.3.中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會.中國實用外科雜志.2014;34(11):1005-1010.2型糖尿病合并肥胖的手

27、術(shù)治療適應(yīng)癥根據(jù)患者一般情況，同時結(jié)合2型糖尿病合并肥胖的手術(shù)治療的禁忌癥濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對減重手術(shù)的風(fēng)險、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者明確診斷為1型糖尿病的患者胰島細胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者外科手術(shù)禁忌者1234禁忌癥BMI25kg/m2妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病561.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.2.中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會.中國實用外科雜志.2014;34(11):1005-1010.2型糖尿病合并肥胖的手術(shù)治療的禁忌癥濫用藥物、酒精成癮、患有減重手術(shù)的優(yōu)勢12與生活方式干預(yù)及藥物治療相比，減重手術(shù)術(shù)后2年患者血糖恢復(fù)正常的比例及HbA1c達標(biāo)率更高對于年齡較小、T2DM病程短、HbA1c低、血胰島素水平較高及尚未使用胰島素的患者，減重手術(shù)后糖尿病緩解率更高Standards of Med