冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病培訓(xùn)課件

1、冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病2 內(nèi) 容一.概 念 二.流行病學(xué)概況 三.動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制 和病理解剖特點(diǎn) 四.冠脈粥樣硬化的病理生理 五.冠心病的易患因素 六.冠心病臨床分型 冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病2 內(nèi) 容一.概 念 冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病3一、 概 念1 由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，或(和)痙攣， 使管腔狹窄甚至形成血栓而閉塞 ,導(dǎo)致心肌缺血缺氧、甚至壞死的一種心臟病。 2 冠狀動(dòng)脈性心臟病包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（解剖學(xué)改變）和冠狀動(dòng)脈痙攣（功能性改變）,簡(jiǎn)稱冠心病，又稱缺血性心臟病冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病3一、 概 念1 由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，或(和)痙4 冠心病的各種危險(xiǎn)因

2、素不穩(wěn)定型心絞痛無(wú)ST段抬高ST段抬高穩(wěn)定型心絞痛急性冠狀動(dòng)脈綜合征Q波MI急、慢性心力衰竭無(wú)Q波MI死亡不穩(wěn)定型心絞痛無(wú)ST段抬高ST段抬高穩(wěn)定型心絞痛Q波MI無(wú)Q波MI冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病4 冠心病的各種危險(xiǎn)因素不穩(wěn)定型心絞痛無(wú)ST段抬5二、冠心病流行病學(xué)變遷全球近30%患者的主要死因MONICA研究報(bào)道：各國(guó)10年冠脈時(shí)間平均發(fā)生率：男性：最高為芬蘭（835/萬(wàn)），最低中國(guó)（81/萬(wàn)）女性：最高為英國(guó)（265/萬(wàn)），最低西班牙（35/萬(wàn)）AMI（中國(guó)）呈下降趨勢(shì)NRMI數(shù)據(jù)：STEMI發(fā)生率逐步下降 NSTEMI卻在上升原因：規(guī)范二級(jí)預(yù)防、肌鈣蛋白普及應(yīng)用（2/3來(lái)自UA）冠心病冠狀動(dòng)

3、脈性心臟病5二、冠心病流行病學(xué)變遷全球近30%患者的主要死因冠心病冠狀6危險(xiǎn)因素的變遷九大主要危險(xiǎn)因素：（52個(gè)國(guó)家INTERHEART調(diào)查）糖尿病、無(wú)身體鍛煉、無(wú)蔬菜和水果攝入、酒精攝入、高血壓、社會(huì)心理因素、腹型肥胖、現(xiàn)階段吸煙、apoB/apoA比值增加中國(guó)主要危險(xiǎn)因素：高血壓、吸煙、超重 糖尿病和社會(huì)心理因素致MI的風(fēng)險(xiǎn)更大。區(qū)域不均 人口老齡化也是主要因素女性特點(diǎn)：60歲前顯著低于男性，60歲后顯著高于男性種族特點(diǎn)：黑人男性最高，白人女性最低冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病6危險(xiǎn)因素的變遷九大主要危險(xiǎn)因素：（52個(gè)國(guó)家INTERHE7 發(fā) 病 機(jī) 制 1904年動(dòng)脈粥樣硬化(atherosel

4、erosis,AS)一詞被正式提出 多種學(xué)說(shuō) ，至今無(wú)統(tǒng)一定論 三、動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制和 病理解剖特點(diǎn)冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病7 8AS發(fā)生機(jī)制的部分主要學(xué)說(shuō)1、脂源性學(xué)說(shuō) 1925年Anitschkow提出的浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)、1943年Rvoossle 提出的滲入學(xué)說(shuō)、1963年Doerr提出的灌注學(xué)說(shuō)都是 在此基礎(chǔ)上建立的2、致突變學(xué)說(shuō) 1973年EP Benditt和JM Benditt提出3、受體缺失學(xué)說(shuō) 1997年Goldstein和Brown提出4、血流動(dòng)力學(xué)說(shuō) 5、病毒感染學(xué)說(shuō)6、癌基因?qū)W說(shuō)7、炎癥學(xué)說(shuō)（損傷應(yīng)答學(xué)說(shuō)）8、慢性炎癥學(xué)說(shuō) 1999美國(guó)Ross 提出9、天然免疫學(xué)說(shuō) 1999

5、美國(guó) Janeway 提出10、共同土壤學(xué)說(shuō) 2004美國(guó) Ceriello提出 氧化應(yīng)激是糖尿病、心血管病的共同發(fā)病基礎(chǔ) 現(xiàn)認(rèn)為系多種遺傳-環(huán)境因素相互作用所致脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)（Lipid Infiltration Theory） 德國(guó)病理學(xué)家Virchow于1863年首次提出，冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病8AS發(fā)生機(jī)制的部分主要學(xué)說(shuō)1、脂源性學(xué)說(shuō) 1925年9AS的新發(fā)現(xiàn)與新假說(shuō)1、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能失調(diào)2、血管損傷后的應(yīng)答和自身修復(fù)過(guò)程3、內(nèi)皮祖母細(xì)胞（EPCs）在動(dòng)脈壁修復(fù)中的作用4、AS進(jìn)展的重要條件 （ EPCs的生成受限、不能釋放、功 能不良、定位不準(zhǔn)、局部血液動(dòng)力學(xué)等不能修復(fù)）5、EPC

6、s動(dòng)脈壁修復(fù)功能的影響因素： 吸煙、高血壓、高血糖、高血脂、CRP、雌激素及規(guī)律的鍛煉損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)response-injury hypothesisRoss, R. 1999. Atherosclerosisan inflammatory disease.N. Engl. J. Med. 340: 115126.炎癥學(xué)說(shuō)inflammation hypothesisPeter LibbyHarvard Medical School, USA冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病9AS的新發(fā)現(xiàn)與新假說(shuō)1、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能失調(diào)損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)10脂質(zhì)核心增大纖維帽變薄炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)加劇基質(zhì)金屬蛋白酶溶解基質(zhì)不穩(wěn)定斑

7、塊破裂, 內(nèi)部出血斑塊中的物質(zhì)暴露于血液，引發(fā)急性血栓形成并發(fā)癥 動(dòng)脈粥樣硬化: 進(jìn)展性系統(tǒng)性疾病進(jìn)展 持續(xù)的LDL進(jìn)入 內(nèi)皮被巨噬細(xì)胞吞噬 泡沫細(xì)胞形成 炎癥反應(yīng)平滑肌細(xì)胞移行 纖維組織增殖膽固醇液化形成脂質(zhì)核心 內(nèi)皮功能受損多種細(xì)胞因子分泌LDL氧化 進(jìn)入動(dòng)脈壁單核細(xì)胞參與， 引發(fā)炎癥 起始階段 單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRPLibby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病10脂質(zhì)核心增大纖維帽變薄并發(fā)癥 動(dòng)

8、脈粥樣硬化: 進(jìn)展性系統(tǒng)11動(dòng)脈粥樣硬化- 進(jìn)展性和全身性血管疾病正常脂肪條紋纖維斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂/血栓形成急性心肌梗死缺血性中風(fēng)/短暫性腦缺血周圍血管疾病無(wú)臨床狀癥心臟猝死 吸煙, 高血壓, 血脂異常 糖尿病, 年齡等穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛高危患者冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病11動(dòng)脈粥樣硬化- 進(jìn)展性和全身性血管疾病正常脂肪條12動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn)一過(guò)性缺血發(fā)作缺血性中風(fēng)心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死間歇性跛行急性肢體缺血, 靜息痛, 壞疽, 壞死缺血性猝死冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病12動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn)一過(guò)性缺血發(fā)作心絞痛（13發(fā)病機(jī)制和病理解剖-2病理解

9、剖 脂質(zhì)條紋 早期病變 纖維斑塊 特征性病變 復(fù)合斑塊 陳舊性病變 （破裂后） 冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病13發(fā)病機(jī)制和病理解剖-2病理解剖冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病14動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展過(guò)程(病理)脂紋期標(biāo)本取自20歲青年的主動(dòng)脈冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病14動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展過(guò)程(病理)脂紋期標(biāo)本取自20歲青15動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展過(guò)程(病理)纖維斑塊期主動(dòng)脈纖維斑塊冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病15動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展過(guò)程(病理)纖維斑塊期主動(dòng)脈纖維斑16動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展過(guò)程(病理)斑塊破裂主動(dòng)脈斑塊中有潰瘍形成冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病16動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展過(guò)程(病理)斑塊破裂主動(dòng)脈斑塊

10、中有17不穩(wěn)定斑塊With permission from Davies. In: Colour Atlas of Cardiovascular Pathology. 1986;86.冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病17不穩(wěn)定斑塊With permission from Da18 1989 Muller等提出斑塊穩(wěn)定性問(wèn)題 -20年來(lái)一大進(jìn)展 臨床治療以穩(wěn)定斑塊為主要目的 冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病18 1989 Muller等提出斑塊穩(wěn)定性問(wèn)題 19纖維帽薄脂核大炎癥反應(yīng)活躍（巨噬細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞）管腔狹窄相對(duì)較輕纖維帽厚脂核小管腔狹窄相對(duì)較重管腔管腔肩部脂核Media易損斑塊（活動(dòng)型 軟斑塊）穩(wěn)定斑塊（

11、靜止型 硬斑塊）脂核纖維帽不穩(wěn)定斑塊和穩(wěn)定斑塊Adapted from Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850, with permission.冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病19纖維帽薄纖維帽厚管腔管腔肩部脂核Media易損斑塊（活動(dòng)20檢測(cè)斑塊方法定量冠脈造影檢查頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)檢測(cè)血管內(nèi)超聲(IVUS) 檢查冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病20檢測(cè)斑塊方法定量冠脈造影檢查冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病2158歲的男性前壁心肌梗死患者的動(dòng)脈造影和血管鏡影像在非罪犯段 10-12檢出多個(gè) “易損” 斑塊在非罪犯段 1-7檢出多個(gè) “易損” 斑塊多數(shù)ACS患者有多個(gè)易

12、損斑塊Reprinted with permission from Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1284-1288.探測(cè)到紅色血栓罪犯損傷(#8) 冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病2158歲的男性前壁心肌梗死患者的動(dòng)脈造影和血管鏡影像在非罪22四、冠脈粥樣硬化病理生理冠脈狹窄 穩(wěn)定斑塊固定性狹窄-供血減少， 臨床表現(xiàn)為慢性穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂 誘因 血壓升高、動(dòng)脈痙攣（剪切力） 炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 滋養(yǎng)血管破裂 凝血纖溶系統(tǒng)失衡結(jié)果 冠脈內(nèi)血栓形成，完全性/不完全性堵塞 臨床表現(xiàn)為急性冠脈綜合癥 （Acute Coronary Syndrome）

13、U.A A M I S.C.D ST抬高性非ST抬高性 ( QW ， N-QW)冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病22四、冠脈粥樣硬化病理生理冠脈狹窄 穩(wěn)定斑塊固定性23五、冠心病易患因素（危險(xiǎn)因子 Risc） 可以改變的 不可改變的 高血壓 年齡 血脂異常 不健康生活方式 性別 LDL-C TC (不良飲食習(xí)慣缺乏體力活動(dòng)) 遺傳 早發(fā)CHD家族史 HDL-C 糖尿病 種族 吸煙 TG 地理環(huán)境 （腹型）肥胖 冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病23五、冠心病易患因素（危險(xiǎn)因子 Risc） 24 高血壓患者2億 血脂異常2億 糖尿病9600萬(wàn) 肥胖60008000萬(wàn) 超重2億 煙民3.5億 現(xiàn)狀五、冠心病易患因素冠心

14、病冠狀動(dòng)脈性心臟病24 高血壓患者2億 血25冠心病易患因素- 1高血壓 我國(guó)高血壓普遍存在著患病率高、死亡率高、殘疾率高；知曉率低、治療率低、控制率低的“三高”、“三低”特征。冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病25冠心病易患因素- 1高血壓冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病26Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.血壓越高冠心病死亡率越高舒張壓(mm Hg)收縮壓(mm Hg)CHD 死亡率100+909980897579707470120120139140159160+48.320.610.311.88.88.59.223.81

15、6.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病26Adapted from Neaton JD et al27冠心病易患因素- 2糖尿病 “中國(guó)心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)：中國(guó)冠心病病人糖代謝異?；疾”壤?包括糖尿病前期和糖尿?。┘s為80%； 更值得我們重視的是：中國(guó)冠心病人群的高血糖比例較西方人更高；中國(guó)冠心病人群負(fù)荷后高血糖的比例更高。 糖尿病等危冠心病冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病27冠心病易患因素- 2糖尿病 “中國(guó)心臟調(diào)查”研28Gotto AM Jr, et al. Circulation. 19

16、90;81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.冠心病易患因素-3.高膽固醇血癥膽固醇與冠心病的相關(guān)性:流行病學(xué)研究10年冠心病死亡率 (死亡數(shù)/1000)血清膽固醇 (mg/dl)總膽固醇水平減少1% 冠心病危險(xiǎn)性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇 (mg/dl)Framingham 研究 (n=5209)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT) (n=361,662)204205-234235-264265-29429515020025030005040302010總膽固醇水平升高1% 冠心病危險(xiǎn)性增加2%冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病2

17、8Gotto AM Jr, et al. Circulat29Waters. Circulation. 1996;94:614 已有病變進(jìn)展發(fā)生率患者百分率 %吸煙者非吸煙者P=0.00257370102030405060新病變的發(fā)生率患者百分率吸煙者P=0.0073620非吸煙者0102030405060和進(jìn)展吸煙促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成冠心病易患因素-4.吸煙冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病29Waters. Circulation. 1996;9430 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (95% CI)1-14/日非吸煙者15-24/日25/日吸煙者每日吸煙量1.05.43.71.7024681012Willett. N

18、 Engl J Med. 1987;317:1303吸煙使死于冠心病的危險(xiǎn)增加量效關(guān)系冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病30 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (95% CI)1-14/日非吸煙者15-231冠心病易患因素-5.超重和肥胖 中國(guó)心血管病報(bào)告2005顯示：從1989到2000年的11年間，超重居民所占比例明顯增高。超重率和肥胖患病率的人群分布還存在北方高于南方、城市高于農(nóng)村和女性高于男性的現(xiàn)象。冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病31冠心病易患因素-5.超重和肥胖冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病32其它危險(xiǎn)因子： 微量蛋白尿 高纖維蛋白元血癥 胰島素抵抗 脂蛋白a升高 高半胱氨酸血癥 高尿酸血癥冠心病易患因素冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病32其它

19、危險(xiǎn)因子：冠心病易患因素冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病33冠狀動(dòng)脈；左冠狀動(dòng)脈； 前降支 回旋支 對(duì)角支右冠狀動(dòng)脈。心臟的供血冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病33冠狀動(dòng)脈；心臟的供血冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病34心絞痛（包括穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛等）心肌梗死六、冠心病臨床分型冠心病的WHO分類原發(fā)性心臟驟停缺血性心臟病中的心力衰竭心律失常冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病34心絞痛心肌梗死六、冠心病臨床分型原發(fā)性缺血性心律失常冠心35急性冠脈綜合征 非 ST 段抬高急性冠脈綜合征 UANQMIQW MINSTEMI心肌梗塞ST 段抬高 非 ST 段抬高ST 段抬高Troponin elevated or notCK- MB

20、 or Troponin冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病35急性冠脈綜合征 非 ST 段抬高急性冠脈綜合征 36心 絞 痛 Angina pectoris冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病36心 絞 痛冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病37內(nèi)容一、概念和病因二、發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、心絞痛分型/分級(jí)五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 六、治療冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病37內(nèi)容一、概念和病因冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病38一、概念和病因心絞痛概念 由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的嚴(yán) 重缺血缺氧引起的臨床綜合征 又稱缺血性胸痛心絞痛病因 絕大多數(shù)由CHD引起 其他：主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 肥厚型心肌病 急性大面積肺栓塞 主動(dòng)脈炎（梅毒性、風(fēng)

21、濕性） 主動(dòng)脈畸形，主動(dòng)脈夾層 血液?。▏?yán)重貧血、真性紅細(xì)胞增多癥）冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病38一、概念和病因心絞痛概念 冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病39二、發(fā)病機(jī)制冠脈供氧量 心肌耗氧量心絞痛 冠脈供氧量 *冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和痙攣使供氧減少，且不 能隨心肌需氧的增加而增加（冠脈儲(chǔ)備）。 *當(dāng)不穩(wěn)定性斑塊破裂，形成冠脈內(nèi)不全血栓 時(shí),血流量明顯減少,引發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛。 心肌耗氧量 *心肌能量的主要來(lái)源是有氧代謝。 耗氧量=HRSP *當(dāng)心肌耗氧突然增加，超過(guò)了冠脈所能增加的供氧能 力，則發(fā)生心絞痛。冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病39二、發(fā)病機(jī)制冠脈供氧量 心肌耗氧量心絞痛 40 三、臨床表現(xiàn) 癥狀：典型心絞

22、痛 1、部位：突發(fā)疼痛位于胸骨上段或中段之后，可波及心前區(qū)，范圍 為手掌大小，邊界不清。 2、放射：左臂，左上肢前內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指。 3、性質(zhì)：多為壓榨性或緊縮感、悶脹感或窒息感，針刺樣痛或銳痛 相對(duì)少見(jiàn)。 4、程度：難以忍受，頻死恐懼，出汗。 5、誘因：勞累、情緒激動(dòng)、受寒、飽食、吸煙、心動(dòng)過(guò)速，疼痛多 發(fā)作于勞累當(dāng)時(shí)而非其后。 6、持續(xù)時(shí)間：115分鐘。 體征: 疼痛伴面色蒼白、出冷汗心尖部收縮期雜音、心率增快。 冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病40 三、臨床表現(xiàn)冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病41四、心絞痛分型根據(jù)有無(wú)勞力誘因（WHO.1979） 勞力性 穩(wěn)定型 初發(fā)型 惡化型 +PTCA和CABG后心絞

23、痛 自發(fā)性 臥位型 統(tǒng)稱不穩(wěn)定型心絞痛 (UA) 變異型 是介于穩(wěn)定型和AMI 間 梗死后 一組臨床心絞痛綜合征 混合性 冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病41四、心絞痛分型根據(jù)有無(wú)勞力誘因（WHO.1979） 42心絞痛分級(jí)根據(jù)誘發(fā)的勞力程度（加拿大心血管病學(xué)會(huì)1972）級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限，僅在強(qiáng)、快、長(zhǎng)時(shí)間勞力 時(shí)發(fā)生級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷、精 神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)活動(dòng)或登樓一層以上發(fā)生級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行稍遠(yuǎn)或登樓一層發(fā) 生級(jí)：一切體力活動(dòng)均受限，靜息時(shí)即發(fā)生冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病42心絞痛分級(jí)根據(jù)誘發(fā)的勞力程度（加拿大心血管病學(xué)會(huì)1972病例65歲男性患者，間斷心

24、前區(qū)不適3年，多于勞累時(shí)發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間38分鐘不等，休息后可自行好轉(zhuǎn)。近3天發(fā)作次數(shù)增多，癥狀有所加重就診。既往有高血壓病史12年，吸煙近49年問(wèn)題：診斷考慮什么？ 如何全面驗(yàn)證你的判斷？43冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病病例65歲男性患者，間斷心前區(qū)不適3年，多于勞累時(shí)發(fā)作，每次44五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、了解冠心病危險(xiǎn)因素： 空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C 及TG。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。 胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白（cTnT 或cTnI）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB），以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別（ 在30-40%UA可升高 ）。冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病4

25、4五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、了解冠心病危險(xiǎn)因素：冠心病冠狀動(dòng)45實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2.心電圖檢查靜息心電圖： 、60%心絞痛者靜息心電圖在正常范圍。 、成舊性心梗改變。 、非特異性STT改變。發(fā)作時(shí)心電圖：胸悶胸痛時(shí)需立即做心電圖 、ST段水平型或下斜型壓低0.05mv。 、ST段急性抬高、T波低平或倒置。 、原T波倒置者發(fā)作時(shí)變?yōu)橹绷?。（假性改善）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病45實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2.心電圖檢查冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病46ST-T的改變類型冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病46ST-T的改變類型冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病47實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3、心臟X線檢查 胸部X 線檢查對(duì)穩(wěn)定性心絞痛并無(wú)診

26、斷性意義，一般情況都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無(wú)心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。 4、放射性核素檢查心肌顯像和負(fù)荷試驗(yàn) 靜息心肌顯像 負(fù)荷心肌顯像 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 多巴酚丁胺 腺苷 放射性核素心室造影 首次通過(guò)法心內(nèi)循環(huán)時(shí)相、心腔大小 平衡法心腔大小、室壁運(yùn)動(dòng)情況、EF值冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病47實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3、心臟X線檢查冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病5.多層螺旋CT（MSCT）冠狀動(dòng)脈成像優(yōu)點(diǎn)：1）能顯示管壁病變，是CAG所不及2）可對(duì)斑塊進(jìn)行定性、定量分析，對(duì)明確病變性質(zhì)和成因、介入治 療策略選擇有較大幫助3）能清晰顯示冠脈起源和解剖變異，指導(dǎo)有創(chuàng)檢查操作4）冠脈造影不成功者，可

27、用MSCT解決5）檢查時(shí)間短，受線少，短期內(nèi)可重復(fù)多次檢查6）可同時(shí)顯像心臟、冠脈周圍結(jié)構(gòu)7）能顯示心肌及其損傷的代謝變化和組織學(xué)特征48冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病5.多層螺旋CT（MSCT）冠狀動(dòng)脈成像48冠心病冠狀動(dòng)脈性49實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-46、有創(chuàng)性檢查-冠脈造影冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病49實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-46、有創(chuàng)性檢查-冠脈造影冠心病50冠狀動(dòng)脈造影術(shù)適應(yīng)癥：凡疑有冠狀動(dòng)脈病變者 1.對(duì)藥物治療中心絞痛仍較重者,明確動(dòng) 脈病變情況以考慮PCI或CABG 2.胸痛似心絞痛而不能確診者 3.中老年病人心臟增大、心力衰竭、心失 常、疑有冠心病而無(wú)創(chuàng)性檢查未能確診者。冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病50

28、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)適應(yīng)癥：凡疑有冠狀動(dòng)脈病變者冠心病冠狀動(dòng)脈51實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 冠脈狹窄程度分級(jí)（取狹窄最重部位的橫斷面） 級(jí) 狹窄面積25% 級(jí) 狹窄面積= 26-50% 級(jí) 狹窄面積= 51-75% 級(jí) 狹窄面積 76-100%目前冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：狹窄面積50%冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病51實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病52實(shí)驗(yàn)室和其他檢查6. 超聲心動(dòng)圖 7. 冠脈內(nèi)超聲8. 冠脈內(nèi)血管鏡檢查冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病52實(shí)驗(yàn)室和其他檢查冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病53六、診斷診斷依據(jù)： 典型心絞痛癥狀，含硝酸甘油有效，結(jié)合高血壓、糖尿病吸煙、年齡、冠心病家族史，排除其他原因所致的心絞痛后可診

29、斷。確診依據(jù)： 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖有缺血性STT改變，心電 圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或動(dòng)態(tài)心電圖陽(yáng)性，放射性核素心肌灌注 顯像陽(yáng)性，冠脈造影結(jié)果陽(yáng)性可確診。冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病53六、診斷診斷依據(jù)：冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病病例47歲女性患者，2月前因生氣后感胸悶、氣短，雙手麻木，到單位醫(yī)務(wù)室就診，做心電圖示輕度T波改變，醫(yī)生考慮為心肌缺血，給予丹參滴丸，服藥后好轉(zhuǎn)。后又多次反復(fù)發(fā)作，癥狀逐漸加重，多于睡前發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)胸痛伴大汗，持續(xù)時(shí)間20min1h不等口服速效救心丸可緩解，多次就診，做心電圖均示T波改變父親多年前死于心臟病問(wèn)題：診斷？ 如何驗(yàn)證？如何鑒別？54冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病病例47歲女性患者，2月

30、前因生氣后感胸悶、氣短，雙手麻木，到55七、鑒別診斷心臟神經(jīng)官能癥： 多見(jiàn)于絕經(jīng)期前后婦女，心尖部短暫刺痛或體位性胸悶，伴焦慮、心悸、手足麻木等神經(jīng)癥，含硝酸甘油無(wú)效。急性心梗： 胸痛時(shí)間長(zhǎng)，常30分鐘；程度重伴大汗；含硝酸甘油無(wú)效；有心電圖改變和心肌酶改變，或急性心梗標(biāo)志物增高（CTnI）。肋間神經(jīng)痛、食管裂孔疝、食管反流等冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病55七、鑒別診斷心臟神經(jīng)官能癥：冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病56血 管 事 件危險(xiǎn)因素終末期（死 亡）一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓疾病的長(zhǎng)期預(yù)防的必要性減少死亡、延長(zhǎng)壽命，預(yù)防的功績(jī)達(dá)50%，治療2040%冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病56血 管 事 件危險(xiǎn)因

31、素終末期（死 亡）一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防57九、治療不穩(wěn)定型心絞痛治療 原則上均應(yīng)住院目的：1、緩解癥狀，改善生 活質(zhì)量 2、預(yù)防AMI和猝死， 改善生存 3、積極處理危險(xiǎn)因素 穩(wěn)定型冠脈病變 1、A B C D E 原則 2、抗栓、不溶栓冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病57九、治療不穩(wěn)定型心絞痛治療冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病58不穩(wěn)定型心絞痛治療1、一般治療：臥床、吸氧、止痛、 鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)2、藥物治療 （1）抗心肌缺血治療 硝酸脂類：供氧增加、耗氧減少 -受體阻滯劑：薈萃分析顯示心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受 受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率24 鈣拮抗劑：解除冠脈痙攣，供氧增加 擴(kuò)張阻力血管，耗氧減少 冠

32、心病冠狀動(dòng)脈性心臟病58不穩(wěn)定型心絞痛治療1、一般治療：臥床、吸氧、止痛、 鎮(zhèn)靜59不穩(wěn)定型心絞痛治療（2）抗血小板聚集治療 所有患者只要沒(méi)有用藥禁忌證都應(yīng)該服用，不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。 氯吡格雷主要用于ACS、支架植入術(shù)后及阿司匹林有禁忌證的患者 （3）抗凝治療 開始即選擇依諾肝素或普通肝素 若出血風(fēng)險(xiǎn)增加者，選擇磺達(dá)肝葵那優(yōu)于上述藥物（4）調(diào)脂治療（5）并發(fā)癥的治療 (6)中藥治療: 活血 化淤 補(bǔ)氣 通絡(luò) 3、介入治療4、外科治療： CABG冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病59不穩(wěn)定型心絞痛治療（2）抗血小板聚集治療冠心病冠狀動(dòng)脈性60PTCA 術(shù)PTCA前: 導(dǎo)絲過(guò)

33、病變PTCA中: 球囊擴(kuò)張PTCA后: 球囊回抽冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病60PTCA 術(shù)PTCA前: PTCA中: 球囊擴(kuò)張PTCA61 支架的置放支架的輸送和擴(kuò)張冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病61 支架的置放支架的輸送和擴(kuò)張冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病62支架植入后支架植入前冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病62支架植入后支架植入前冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)冠心病冠狀動(dòng)脈性63穩(wěn)定型CHD的ABCDE療法 阿斯匹林/硝酸酯AspirinAnti-angina(ACEI)B-受體阻滯劑/抗高血壓B-receptor blocker)Blood pressure control飲食 控制糖 Diet、 Dia

34、betes control鍛煉 教育Exercise EducationCholesterol loweringCigret 調(diào)脂/戒煙冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病63穩(wěn)定型CHD的ABCDE療法 阿斯匹林/硝酸酯B64血小板功能的藥物干預(yù)斑塊破裂血小板粘附血小板激活血小板聚集血小板激活的介導(dǎo)劑TXA2 /阿司匹林凝血酶 / 水蛭素肝素ADP /噻氯匹定氯吡格雷GPb/a拮抗劑/血小板聚集抑制劑 ADP /冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病64血小板功能的藥物干預(yù)斑塊破裂血小板粘附血小板激活血小板聚65降壓治療目的高血壓患者治療的首要目標(biāo)是最大程度地降低心血管發(fā)病及死亡的總危險(xiǎn)降壓 降壓治療的獲益主要來(lái)源于降壓

35、 本身 （Bp140/90mmhg） 詳見(jiàn)高血壓課程冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病65降壓治療目的高血壓患者治療的首要目標(biāo)是最大程度地降低心血66降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2 mmHgSBP：收縮壓；IHD：缺血性心臟病Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.薈萃分析：61個(gè)前瞻性觀察研究1 000 000名成人12 700 000患者-年微小的血壓差異帶來(lái)較大的心血管獲益SBP降低2 mmHg，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)降低10%冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病66降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均67膽固醇升高是冠

36、心病最重要的因果性危險(xiǎn)因素!依降脂治療方法分7大類干預(yù)組：1.他汀類藥物組 2.煙酸類藥物組3.貝特類藥物組 4.膽酸鰲合劑類藥物組5.-3脂肪酸類藥物組 6.激素類藥物組7.飲食控制治療組調(diào)節(jié)血脂冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病67膽固醇升高是冠心病最重要的因果性危險(xiǎn)因素!調(diào)節(jié)血脂冠心病2013AHA新指南明確了4類他汀獲益人群臨床確診ASCVD的患者；原發(fā)性LDLC升高 190 mg/dL的患者；無(wú)ASCVD，年齡40-75歲，LDLC 70-189mg/dL 的糖尿病患者無(wú)ASCVD 或糖尿病， LDLC 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)7.5% 的患者Stone NJ, et

37、 al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.68冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病2013AHA新指南明確了4類他汀獲益人群臨床確診ASCVD新指南未推薦非他汀類藥物常規(guī)預(yù)防ASCVDStone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. 新指南不再建議設(shè)立特定的低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值，而是根據(jù)患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施不同強(qiáng)度的他汀治療。對(duì)于不屬于新指南指定的四類人群者，由于相關(guān)研究證據(jù)不足，新指南建議由醫(yī)生根據(jù)患者具體情況制定相應(yīng)調(diào)脂治療方案。 除他汀類藥物外，迄今其他種類的調(diào)脂藥物仍

38、缺乏獲益證據(jù)。近年揭曉的ACCORD研究與AIM-HIGH研究等均顯示，在強(qiáng)效他汀治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用非諾貝特、煙酸降低甘油三酯和（或）升高高密度脂蛋白膽固醇并不能使患者更多獲益。因而，除少數(shù)特殊情況如嚴(yán)重甘油三酯升高可選用貝特類藥物治療外，不鼓勵(lì)選用他汀之外的調(diào)脂藥物。不能耐受他汀治療者，可考慮選用其他調(diào)脂藥物替代。69冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病新指南未推薦非他汀類藥物常規(guī)預(yù)防ASCVDStone NJ,70中國(guó)成人血脂異常防治指南LDL-C80極高危:缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脈綜合征2)糖尿病LDL-C100高危:冠心病或其等危癥10年危險(xiǎn)性10-15%LDL-C130中危:（10

39、年危險(xiǎn)性5%-10%）LDL-C160低危:（10年危險(xiǎn)性5%）治療目標(biāo)值 (mg/dL)危險(xiǎn)等級(jí)冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病70中國(guó)成人血脂異常防治指南LDL-C80極高危:缺血糖尿病是冠心病的等危癥狀降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)就要積極預(yù)防和治療糖尿病同時(shí)積極治療高血脂、高血壓等并存疾病71冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病糖尿病是冠心病的等危癥狀降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)就要積極預(yù)防和治療糖72戒煙限酒 臨床研究顯示，吸煙能增加患者心血管疾病死亡率50%，心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直接相關(guān)。 戒煙受益從24h后即可開始，戒煙15年其危險(xiǎn)性等同吸煙前 。冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病72戒煙限酒 冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病73阿司匹林ACEI

40、阻滯劑 他汀類藥物 戒煙冠心病死亡率下降（%）010203040戒煙是冠心病強(qiáng)效干預(yù)措施Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA; 2003; 290: 86-97. 冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病73阿司匹林ACEI阻滯劑 他汀類藥物 戒煙冠心病死亡率下74改變生活方式運(yùn)動(dòng)健康飲食冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病74改變生活方式冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病7

41、5心血管疾病與抑郁/焦慮的相關(guān)性抑郁焦慮以心血管癥狀來(lái)表現(xiàn)，沒(méi)有器質(zhì)性心臟病心血管疾病引起抑郁焦慮癥狀冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病75心血管疾病與抑郁/焦慮的相關(guān)性抑郁焦慮以心血管癥狀來(lái)表76心血管疾病伴發(fā)抑郁/焦慮比例高心血管疾病伴發(fā)抑郁癥的比例高1-4Francois Lesperance等 430名不穩(wěn)定心絞痛患者Hardel G等 107名(60yrs)原發(fā)性/伴發(fā)性CHF患者Shapiro PA等 171名CCU中心心?；颊逩onzalez等 99名冠心病患者冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病76心血管疾病伴發(fā)抑郁/焦慮比例高心血管疾病伴發(fā)抑郁癥的比例77抑郁可增加心血管疾病患者的死亡率隨訪1250例

42、冠心病人19.4年，伴發(fā)中、重度抑郁的冠心病患者和無(wú)抑郁者相比，5到10年間死亡的危險(xiǎn)性增加84%1心梗后重性抑郁，使心梗后6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)成倍增加；其增加的死亡風(fēng)險(xiǎn)與高killip分級(jí)/既往心梗病史所致的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相似；但它是獨(dú)立于后二者及LVEF之外的風(fēng)險(xiǎn)因子。高度重視 綜合治療冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病77抑郁可增加心血管疾病患者的死亡率隨訪1250例冠心病人1心肌梗死 Myocardial infarction78冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病心肌梗死78冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病79內(nèi)容一、概念 二、病理、病理生理 1、冠狀動(dòng)脈病變 2、心肌病變 3、心臟解剖學(xué)改變 4、血液動(dòng)力學(xué)改變 5、AMI

43、心功能分級(jí)三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)和其他檢查 五、診斷和鑒別診斷六、并發(fā)癥七、治療冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病79內(nèi)容一、概念 80一、概念由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧性壞死。原因：絕大部分由冠心病引起少部分由嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈痙攣 罕見(jiàn)其他： 冠狀動(dòng)脈栓塞 冠狀動(dòng)脈炎（風(fēng)濕性、結(jié)締組織病性、梅毒性） 冠狀動(dòng)脈夾層 冠狀動(dòng)脈先天畸形冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病80一、概念由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧性壞死。冠81 二、病理、病理生理-1 1、冠狀動(dòng)脈病變 1常發(fā)生在輕、中度狹窄處（有不穩(wěn)定性斑塊）。 59%的AMI發(fā)生在狹窄50%處。 85%的AMI發(fā)生在狹窄75%處。 2 ACS時(shí)常有廣泛冠脈

44、病變（炎癥性病變、多個(gè)斑 塊）， 但是一個(gè)斑塊破裂足以引發(fā)AMI 。 3冠脈閉塞與梗死部位的關(guān)系 左前降支： 左旋支： 右冠脈：2、心肌病變 冠脈完全閉塞后，其下游心肌即開始逐漸壞死 。心肌細(xì)胞完全壞死至少需要4-6小時(shí)或更長(zhǎng)。冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病81 二、病理、病理生理-1 冠心82冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病82冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病83ABBAAIVUS測(cè)量顯示，嚴(yán)重狹窄不一定是活動(dòng)病變Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.B破裂區(qū)域脂質(zhì)核心粥樣斑塊管腔冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病83ABBAAIVUS測(cè)量顯示，嚴(yán)重狹窄

45、不一定是活動(dòng)病變Im84 病理、病理生理-2 根據(jù)心肌梗死的數(shù)量分為 局灶性梗死：小量（30%的左室心肌） 根據(jù)心電圖有無(wú)ST抬高分為：ST抬高性(NSTEMI) 非ST抬高性（STEMI）有無(wú)病理性Q波分為：Q波性AMI N- Q波性AMI根據(jù)心肌梗死的臨床病程分為： 急性 亞急性 陳舊性 根據(jù)心肌梗死灶的深度分為： 透壁性 非透壁性冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病84 病理、病理生理-2 根據(jù)心85 病理、病理生理33、心臟解剖學(xué)改變梗死部位收縮功能減弱、喪失，在心腔內(nèi)壓力作用下可產(chǎn)生：1心室重構(gòu)：心室形態(tài)、大小、室壁厚度、乳頭肌、 瓣膜的運(yùn)動(dòng)都發(fā)生適應(yīng)性變化2心室壁瘤：局部室壁無(wú)運(yùn)動(dòng)、膨出甚至矛盾

46、運(yùn)動(dòng)3心室破裂： 心室游離壁破裂 心室間隔穿孔 乳頭肌斷裂冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病85 病理、病理生理33、心臟86 病理、病理生理-44、血液動(dòng)力學(xué)改變與MI部位、面積有關(guān) LV M I 心肌收縮力順應(yīng)性 EF 肺淤血 休克左心衰 左室重構(gòu) CO CI 心律失常RVMIRVEF 肺灌注回左心血BP RAP回右心血受阻 體循環(huán)淤血 右心衰冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病86 病理、病理生87 病理、病理生理-55、心功能分級(jí)AMI引起的心力衰竭稱為泵功能衰竭，心源性休克是泵衰竭的嚴(yán)重階段（極型） 急性左室心肌梗死采用Killip分級(jí)： 分級(jí) 癥狀 體征 級(jí) 無(wú)明顯心衰 無(wú)呼吸困難、肺內(nèi)無(wú)羅音 級(jí) 有心衰

47、輕度呼吸困難、 羅音40% 心衰發(fā)生率30-50% ：急性左心衰可為AMI的起始癥狀 臨床表現(xiàn)-21、AMI癥狀1/3 死于院外 1/3-1/4無(wú)癥狀或輕微 1/3-1/2 收入院冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病90疼痛常最先出現(xiàn)，比心絞痛更嚴(yán)重 91 臨床表現(xiàn)-32、心臟方面體征心臟輕-中度擴(kuò)大體征心尖部新的SM（50發(fā)生、響度易變） 乳頭肌功能不全 乳頭肌斷裂 間隔穿孔異常心音： S低鈍 S S心尖雙搏動(dòng)：提示室壁瘤 心包摸擦音：2-3天出現(xiàn)反應(yīng)性心包炎 10天-3周出現(xiàn)梗塞后綜合征 冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病91 臨床表現(xiàn)-392內(nèi)容一、概念 二、病理、病理生理 三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)和其他檢查 1、心

48、電圖 2、心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè) 3、組織壞死和炎性反應(yīng)指標(biāo) 4、放射性核素檢查 5、超聲心動(dòng)圖 、冠脈造影五、診斷和鑒別診斷六、并發(fā)癥七、治療冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病92內(nèi)容一、概念 冠心病冠狀動(dòng)脈性心93 五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-11、心電圖典型改變： 1、有Q波心梗：A、病理性Q波。B、ST段呈弓背 向上型抬高。C、T波倒置。 2、無(wú)Q波心梗：無(wú)病理性Q波，S段壓低，對(duì)稱 性T波倒置。動(dòng)態(tài)性改變： A、超急期：高大T波。 B、急性心梗充分發(fā)展期：ST段明顯抬高弓背 向上單相曲線，病理性Q波，ST段抬高逐 漸回到等電位。T波出現(xiàn)系列改變倒置。 C、慢性穩(wěn)定期：T波對(duì)稱性倒置直接恢復(fù)正常。冠

49、心病冠狀動(dòng)脈性心臟病93 五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-11、心94梗死定位梗塞部位 出現(xiàn)梗塞圖形的導(dǎo)聯(lián) 前間壁 V1、V2、V3 前壁 V3、V4、V5 廣泛前壁 V1-V6 、I、AVF 廣泛前壁+下壁 V1-V6 、I、AVF、II、 III、AVL 前側(cè)壁 V5-V6 I、AVL 高側(cè)壁 I、AVL 下側(cè)壁 II、III、AVF、I、 AVL 正后壁 V7、V8、V9（V1、V2間接征象）冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病94梗死定位梗塞部位 出現(xiàn)梗塞圖形95實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-32、心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè) 肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）： 心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)性蛋白，特異性，敏感性均高， 46小時(shí)升高，持續(xù)

50、710天心肌酶譜： 冠脈急性閉塞后，各種血清心肌標(biāo)志物出現(xiàn)、達(dá)峰和消失的時(shí)間。敏感性不高 特異性低。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）： 主要存在心肌中，組織特異性略低于CTn，4小時(shí)內(nèi)開始升高，16-24小時(shí)達(dá)峰，1-3天恢復(fù)正常3、組織壞死和炎性反應(yīng)指標(biāo) WBC ESR CRP冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病95實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-32、心肌壞死的生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè) 96實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-44、放射性核素檢查 判斷心肌的血供： “熱區(qū)”掃描 “冷區(qū)”掃描 判斷有無(wú)存活心肌 5、超聲心動(dòng)圖（1）可發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)室壁變薄、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng) 障礙（運(yùn)動(dòng)減弱，運(yùn)動(dòng)消失或矛盾運(yùn)動(dòng)）、 瓣膜活動(dòng)、附壁血栓、 EF下降 。 （

51、2）可發(fā)現(xiàn)和鑒別室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、 游離壁破裂、假性室壁瘤、冠脈造影冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病96實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-44、放射性核素檢查冠心病冠狀動(dòng)脈性心97診斷程序：急診室處理 應(yīng)在10 min內(nèi)完成病史采集、體檢和12導(dǎo)聯(lián)ECG描記。 應(yīng)常規(guī)行心肌肌鈣蛋白、心肌酶譜等實(shí)驗(yàn)室檢查，但 不應(yīng)因之延誤再灌注治療的實(shí)行。 疑有主動(dòng)脈夾層的患者，應(yīng)行床旁X線、經(jīng)胸或經(jīng)食 管超聲、胸部CT、MRI等檢查明確診斷。冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病97診斷程序：冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病98五、診斷與鑒別診斷診斷：以下三項(xiàng)中兩項(xiàng)可診斷(WHO) 臨床表現(xiàn)缺血性胸痛 心電圖改變 心肌壞死標(biāo)志物 心肌酶譜測(cè)定 鑒別診斷：

52、 心臟因素 心外因素 心絞痛 胸壁疾患 急性心包炎 呼吸系統(tǒng)疾病 大面積肺栓塞 消化系統(tǒng)疾病 主動(dòng)脈夾層 結(jié)締組織疾病 肥厚型心肌病 冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病98五、診斷與鑒別診斷診斷：以下三項(xiàng)中兩項(xiàng)可診斷(WHO)99分類 心肌梗死的再定義與分類 定義 臨床上存在心肌缺血并有心肌壞死證據(jù) （由缺血引起的心肌壞死）1型 自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件）2型 繼發(fā)于缺血的MI（需O2/O2）3型 突發(fā)意外性心源性死亡4型 PCI相關(guān)的MI（a.b） 5型 CABG相關(guān)的MI冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病99分類 心肌梗死的再定義與分類 100 由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（斑塊侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層）引起1 型(自

53、發(fā)性MI)冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病100 由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（斑塊侵蝕和/或破裂、裂隙或1012 型(繼發(fā)缺血的MI) 由心肌供氧減少或需氧增加引起（冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓）。冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病1012 型(繼發(fā)缺血的MI) 由心肌供氧減少或需氧增加引1023 型(突發(fā)心臟性死亡) 常伴心肌缺血癥狀/新發(fā)ST段抬高或LBBB/冠脈造影或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)。冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病1023 型(突發(fā)心臟性死亡) 常伴心肌缺血癥狀/新發(fā)ST1034 型(PCI相關(guān)的MI)4a型： 伴發(fā)于PCI的心肌梗死4b型： 冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌

54、梗死冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病1034 型(PCI相關(guān)的MI)4a型：冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟1045型(CABG的MI)相關(guān) 伴發(fā)于CABG的 心肌梗死冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病1045型(CABG的MI)相關(guān) 伴發(fā)于CABG的冠心病冠1051. 【1】 【1/4】診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.突發(fā)心臟死亡缺血證據(jù)或冠造、尸檢（血栓） 3.PCI術(shù)生物標(biāo)志物3倍上限 4.CABG術(shù)標(biāo)志物5倍ECG/影像/冠造 5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)缺血證據(jù)：癥狀 新缺血ECG（ST或LBBB）新Q波 影像(喪失/運(yùn)動(dòng)異常)標(biāo)志物（上限）AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病1051. 【1】 【1/4】診斷標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)

55、106首選: 肌鈣蛋白（T或I）：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h）次選: CK-MB：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h）再梗死:再次出現(xiàn)癥狀，檢測(cè)較前升高20 且正常上限（ 即測(cè)、36h復(fù)測(cè)） AMI生物標(biāo)志物選擇與標(biāo)準(zhǔn)冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病106首選: 肌鈣蛋白（T或I）：至少1次正常上限AMI生107核心： 突出肌鈣蛋白的作用更精確診斷 特異性幾乎100，敏感性高（鏡下小灶MI） 強(qiáng)調(diào)心肌缺血的證據(jù) 癥狀、心電圖、影像改變 體現(xiàn)標(biāo)測(cè)物檢測(cè)和影像技術(shù)進(jìn)展的診斷作用 肯定ECG檢查仍是臨床診斷的重要組成部分核心和注意問(wèn)題冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病107核心：核

56、心和注意問(wèn)題冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病108心臟挫傷或其他外傷，包括外科手術(shù)、消融和起搏治療等急性和慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜病肥厚型心肌病快速或緩慢型心律失?；蛐呐K傳導(dǎo)阻滯心尖部氣球樣變綜合征心肌損傷導(dǎo)致橫紋肌溶解肺栓塞、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓腎衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血侵潤(rùn)性疾病（如淀粉樣變）、血色素沉著、結(jié)節(jié)病和硬皮病（如心肌炎或心內(nèi)膜/心包炎累 及心肌）藥物中毒或毒素危重病患者，特別是伴有呼吸功能障礙或敗血癥燒傷，特別是影響到30的體表面積時(shí)過(guò)度勞累 沒(méi)有明顯的缺血性心臟病患者的肌鈣蛋白升高冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病108心臟挫傷或其他外傷，包括外科手術(shù)、消融和起搏

57、治療等 109六、并發(fā)癥心律紊亂 心源性休克泵功能衰竭心腔破裂乳頭肌功能失調(diào)心室壁瘤血栓形成與栓塞梗塞后綜合征冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病109六、并發(fā)癥心律紊亂 冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病病例患者：男72歲，3年前突發(fā)心前區(qū)疼痛入院，當(dāng)時(shí)診斷為急性前壁心肌梗死，治療好轉(zhuǎn)出院。出院后癥狀間斷發(fā)作，活動(dòng)量逐漸減少，并出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘等癥。4小時(shí)前勞累后感心前區(qū)疼痛，自含硝酸甘油后癥狀有所好轉(zhuǎn)，來(lái)院就診，做心電圖示V14呈Q波，S-T抬高，與3年前心電圖比較，無(wú)明顯變化。問(wèn)題：診斷? 如何驗(yàn)證你的判斷？110冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病病例患者：男72歲，3年前突發(fā)心前區(qū)疼痛入院，當(dāng)時(shí)診斷為急性七、治療111冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病七、治療111冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病病例一患者:男35歲，1小時(shí)前活動(dòng)后突感心前區(qū)疼痛，持續(xù)不緩解，伴惡心、出汗，呼叫救護(hù)車，做心電圖示：胸前導(dǎo)聯(lián)V14S-T抬高，急送至急診室，測(cè)心肌酶和肌鈣蛋白均正常，血壓：80/50mmhg。問(wèn)題：當(dāng)務(wù)之急如何處理？ 病例二患者：男41歲，病史基本同上，救護(hù)車來(lái)后做心電圖示：S-T（II、III、avf、V79）弓背抬高，測(cè)血壓：70/45mmhg。問(wèn)題：如何處理 與上述病例處理的主要不同點(diǎn)是什么？112冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病病例一112冠心病冠狀動(dòng)脈性心臟病病例三患者：男72歲，間斷心