糖皮質激素在兒科的應用課件

1、糖皮質激素在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應用糖皮質激素在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應用2022/10/22提綱腎上腺糖皮質激素概況常用腎上腺糖皮質激素腎上腺糖皮質激素臨床應用的基本原則腎上腺糖皮質激素在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應用2022/9/282提綱腎上腺糖皮質激素概況2022/10/23激素的分類甾體激素（類固醇） 發(fā)源于中胚層的內分泌腺所產生，如腎上腺皮質激素（利用血中膽固醇合成C21甾體）和性腺激素（網狀帶分泌）； 不易為消化酶破壞，除注射外，尚可口服。含氮激素 發(fā)源于外胚層和內胚層的內分泌腺產生，包括氨基酸的衍生物（腎上腺素、甲狀腺素）以及肽類和蛋白質類物質（如胰島素、甲狀旁腺素和垂體前葉分泌的各種

2、激素等）； 他們絕大多數易被胃腸道消化酶分解破外，臨床應用時必須注射，不宜口服（甲狀腺素例外）。2022/9/283激素的分類甾體激素（類固醇）2022/10/24腎上腺的結構球狀帶束狀帶網狀帶髓質2022/9/284腎上腺的結構球狀帶束狀帶網狀帶髓質2022/10/25腎上腺皮質激素分類按生理功能分類腎上腺糖皮質激素(glucocorticoids,GCs) 腎上腺束狀帶分泌，主要為皮質醇(corticosteroids,cortisol 可的索), 又稱氫化可的松(hydrocortisone) 健康成人每天分泌量為15-25 mg 合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質激素(ACTH)調

3、節(jié)腎上腺鹽皮質激素(mineralocorticoids) 腎上腺球狀帶分泌，主要為醛固酮(aldosterone), 去氧皮質酮(deoxycortone)和皮質酮(corticosterone) 健康成人每天醛固酮分泌量為200 g 在體內有很強的保鈉排鉀作用 2022/9/285腎上腺皮質激素分類2022/10/26腎上腺糖皮質激素分類 按激素來源分類天然合成的腎上腺糖皮質激素 氫化可的松（皮質醇、可的索）人工合成的和與機體天然結構類似的藥物 氫化可的松（皮質醇、可的索）人工合成并改變結構的腎上腺糖皮質激素 醋酸可的松(cortisone acetate) 可的松(cortisone,

4、考的松,皮質素) 醋酸潑尼松(prednisone acetate,強的松) 潑尼松龍(prednisolone, 強的松龍, 氫化潑尼松) 甲基潑尼松龍(methylprednisolone,甲基強的松龍,甲強龍) 曲安西龍(triamcinolone,去炎松) 曲安奈德(triamcinolone acetonide, 曲安縮松) 地塞米松(dexamethasone, 氟美松) 倍他米松(betamethasone) 帕拉米松(paramethasone) 氟西奈德(fluocinolone acetonide, 氟輕松, 膚輕松)等 2022/9/286腎上腺糖皮質激素分類 按激素來源

5、分類2022/10/27腎上腺糖皮質激素分類按作用持續(xù)時間分類短效藥物 氫化可的松和可的松，作用時間為812小時中效藥物 潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍 作用時間為1236小時長效藥物 地塞米松、倍他米松，作用時間為3654小時按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用2022/9/287腎上腺糖皮質激素分類按作用持續(xù)時間分類2022/10/28腎上腺糖皮質激素的作用生理作用副作用藥理作用2022/9/288腎上腺糖皮質激素的作用生理作用副作用藥理2022/10/29腎上腺糖皮質激素的生理作用糖代謝-機體調節(jié)糖代謝的重要激素之一 升高血糖蛋白質代謝 促進蛋白質分解代謝，抑制蛋白質合成脂肪代謝 促

6、進脂肪分解水和電解質代謝 促進鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌生理劑量腎上腺糖皮質激素有維持生命, 影響糖、蛋白質、脂肪、水、電解質等 物質代謝過程及多種組織器官的功能 。 2022/9/289腎上腺糖皮質激素的生理作用糖代謝-機體2022/10/210腎上腺糖皮質激素的藥理作用抗炎作用-藥理劑量 抑制感染性和非感染性炎性反應 對抗物理、化學、生理、免疫所致炎性反應 減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥 細胞浸潤 減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及疤痕形成2022/9/2810腎上腺糖皮質激素的藥理作用抗炎作用-2022/10/211腎上腺糖皮質激素的藥理作用免疫抑制作用抑制巨噬細胞對抗原的吞噬

7、和處理，減弱對抗原的反應抑制細胞介導的免疫反應和遲發(fā)性過敏反應減少T淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞數目，降低免疫球蛋白與細胞表面受體的結合能力抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細胞向淋巴母細胞轉化，抑制原發(fā)免疫反應的擴展抑制免疫復合物通過基底膜，減少補體成分及免疫球蛋白濃度2022/9/2811腎上腺糖皮質激素的藥理作用免疫抑制作用2022/10/212腎上腺糖皮質激素的藥理作用抗休克作用擴張血管，增強心肌收縮力降低血管對某些縮血管活性物質的敏感性，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機體對細菌內毒素的耐受力2022/9/2812腎上腺糖皮質激素的藥理作用抗休克作用2022/10/213腎上腺糖皮質激

8、素的藥理作用其他刺激骨髓造血功能、使紅細胞和血紅蛋白含量增加改變粒細胞在骨髓與外周血的相對比例，使外周血粒細胞數增多大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝 血時間提高中樞神經系統(tǒng)興奮性使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高2022/9/2813腎上腺糖皮質激素的藥理作用其他2022/10/214糖皮質激素作用機制的經典理論：基因組機制皮質激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應靶基因X細胞因子誘導型一氧化氮合成酶環(huán)氧酶2 (COX-2)磷脂酶 A2NK2-受體內皮素-1脂皮素 -1-受體內核酶中性肽鏈內切酶GCS GRE:糖皮質激素反應元件2022/9/28

9、14糖皮質激素作用機制的經典理論：皮質激素2022/10/215激素通過膜受體的非經典作用途徑Nongenomic Membrane Actions of Glucocorticoids in Vertebrates, TEM Vol. 11, No. 10, 20002022/9/2815激素通過膜受體的非經典作用途徑Nong內分泌系統(tǒng)疾病用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥、先天性腎上腺皮質增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品【如胰島素及其類似物、促腎上腺皮質激素（ACTH）等】藥物過敏的治療等。大、小劑

10、量地塞米松抑制試驗可判斷腎上腺皮質分泌狀況，診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征（皮質醇增多癥）。2022/10/216內分泌系統(tǒng)疾病用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥、先天性風濕性疾病和自身免疫病此類疾病種類繁多，達200余種，多與自身免疫有關，尤其是彌漫性結締組織疾病皆有自身免疫參與，常見的如紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質激素是最基本的治療藥物之一。2022/10/217風濕性疾病和自身免疫病此類疾病種類繁多，達200余種，多與自呼吸系統(tǒng)疾病主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結節(jié)病、特發(fā)性間質性肺炎、嗜酸粒細

11、胞性支氣管炎等。2022/10/218呼吸系統(tǒng)疾病主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺血液系統(tǒng)疾病一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質激素溶解淋巴細胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。2022/10/219血液系統(tǒng)疾病一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)腎臟系統(tǒng)疾病主要包括原發(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質性腎炎等。2022/10/220腎臟系統(tǒng)疾病主要包括原發(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間嚴重感染或炎性反應嚴重細菌性疾病如中毒型細

12、菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關的器質性損傷等，在有效抗感染的同時，可加用糖皮質激素以緩解中毒癥狀和器質性損傷；嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質激素輔助治療。2022/10/221嚴重感染或炎性反應嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、暴發(fā)型流重癥患者（休克）可用于治療各種原因所致的休克，但須結合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。2022/10/222重癥患者（休克）可用于治療各種原因所致的休克，但須結合病因治其他異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應的預防及治療；過敏性疾病：如嚴重的蕁麻疹等，需要糖皮質激素類藥物治療。神經

13、系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經病變（視神經炎、缺血性視神經病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。預防治療某些炎性反應后遺癥：如組織粘連、瘢痕攣縮等。2022/10/223其他異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應的預防及治療；2022/10/224腎上腺糖皮質激素的副作用引起肥胖、高血壓、水腫，嚴重者可致庫欣綜合征誘發(fā)或加重細菌、病毒和真菌等各種感染誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成骨質疏松、骨壞死、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等高血糖或糖耐量減低，加重已有的糖尿病眼白內障、青光眼焦慮、興奮、欣快或抑郁、誘發(fā)精神失常、癲

14、癇發(fā)作外用可有局部皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、色素沉著兒童影響生長發(fā)育2022/9/2824腎上腺糖皮質激素的副作用盡量避免使用糖皮質激素的情況對糖皮質激素類藥物過敏；嚴重精神病史；癲癇；活動性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術后；骨折；創(chuàng)傷修復期；單純皰疹性角、結膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴重高血壓；嚴重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活動性肺結核；較嚴重的骨質疏松；妊娠初期及產褥期；尋常型銀屑病。2022/10/225盡量避免使用糖皮質激素的情況對糖皮質激素類藥物過敏；嚴重高血慎重使用糖皮質激素的情況庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術后的患者慎用。急性

15、心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴重骨質疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用。兒童也應慎用。2022/10/226溫州醫(yī)科大學附屬育英兒童醫(yī)院慎重使用糖皮質激素的情況庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或注意事項防止交叉過敏，對某一種糖皮質激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質激素過敏。使用糖皮質激素時可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補充鈣劑和維生素D；加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應的藥物；如有感染應同時應用抗生素以防感染擴散及加重。注意根據不同糖皮質激素的藥代動力學特性和疾病具體情況合

16、理選擇糖皮質激素的品種和劑型。應注意糖皮質激素和其他藥物之間的相互作用：皮質激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類或呋塞類）合用，可以造成過度失鉀，皮質激素和非甾體類消炎藥物合用時，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高。2022/10/227注意事項防止交叉過敏，對某一種糖皮質激素類藥物過敏者也可能對2022/10/2溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院28人工合成糖皮質激素1929年發(fā)現(xiàn)可的松在治療類風濕關節(jié)炎的治療作用1948年，1951年可的松和氫化可的松用于治療類風濕關節(jié)炎正作用副作用糖皮質激素活性鹽皮質激素活性抑制類風關所需劑量正常代謝功能擴大內源性糖皮質激素常用糖皮質激素類藥物制劑及特點2022/9/28溫州醫(yī)學

17、院附屬育英兒童醫(yī)院28人工合成糖皮2022/10/229內源性糖皮質激素可的松C11位羥化糖皮質激素活性2022/9/2829內源性糖皮質激素可的松C11位羥化糖2022/10/230外源性糖皮質激素糖皮質激素活性4鹽皮質激素活性 0.8C1=C2雙鍵結構無需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質活性 20鹽皮質活性 0糖皮質活性鹽皮質活性親脂性增加糖皮質活性5鹽皮質活性0.52022/9/2830外源性糖皮質激素糖皮質激素活性4C12022/10/231藥物名稱抗炎強度水鈉潴留強度等效劑量(mg)短效糖皮質激素( t1/2 36h )地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6糖皮質激素糖鹽

18、代謝作用2022/9/2831藥物名稱抗炎強度水鈉潴留強度等效劑量(2022/10/232激素名稱血漿半衰期(h)生物半衰期(h)HPA 軸抑制時間(天)短效可的松0.58 -1 21.25 - 1.50氫化可的松1.68 - 121.25 - 1.50中效潑尼松2.6 - 318 - 361.25 - 1.50 潑尼松龍2 - 418 - 361.25 - 1.50 甲潑尼龍2 - 3 18 - 361.25 - 1.50長效地塞米松3 - 6 36 - 542.75 倍他米松3 - 636 - 543.25 糖皮質激素半衰期(血漿和生物) 2022/9/2832激素名稱血漿半衰期(h)生物

19、半衰期(h2022/10/2溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院33藥物治療相關影響因素有效性安全性具有較短的生物半衰期沒有鹽皮質激素作用對HPA軸抑制作用小具有較強的抗炎活性治療指數高起效快藥效平穩(wěn)肝功能不全是否適用激素名稱抗炎活性HPA軸抑制作用肝功能不全中效潑尼松中等 (4)較弱可長期使用潑尼松龍中等 (4) 較弱可長期使用甲潑尼龍中等 (5)較弱可長期使用長效地塞米松強效(20-30)最強不能長期使用倍他米松強效(25-30)最強不能長期使用2022/9/28溫州醫(yī)學院附屬育英兒童醫(yī)院33藥物治療相關2022/10/234吸入型糖皮質激素篩選和研制方向局部抗炎活性越強越好親脂性要高，與皮質激素受

20、體親和力要高到達靶細胞藥物要多，停留時間要長全身作用越少越好-藥物代謝動力學性質首過代謝要強，吸收要少，生物利用度低，代謝物活性要小半衰期要短，具有很快的全身清除率倍氯米松布地奈德氟替卡松相對親脂性79432398031622肺生物利用度20%39%30%全身生物利用度15-20%10%10002000布地奈德2004004008008001600丙酸氟替卡松1002502505005001000環(huán)索奈德8016016032032012802022/10/236常用吸入型糖皮質激素的每天劑量（g）藥物低劑量中劑量高劑量2022/10/237糖皮質激素臨床應用的現(xiàn)狀臨床上使用廣泛也存在著使用不當

21、的問題使用不當使用過度使用不足即在應該使用激素的時候沒有使用，以及在應該使用大劑量激素的時候，使用小劑量的激素即在不應使用激素的病人，不應使用激素的疾病使用激素帶給患者對健康的損害地域之間，不同級別醫(yī)院之間也存在著在認識上和臨床實踐中的巨大差異2022/9/2837糖皮質激素臨床應用的現(xiàn)狀臨床上使用廣泛2022/10/2382022/9/28382022/10/2392022/9/28392022/10/240Am J Respir Crit Care Med Vol Jan 1, 2012以激素、呼吸系統(tǒng)疾病為關鍵詞查詢1995-2011年有關0-18歲兒童的英文文獻2022/9/2840A

22、m J Respir Crit Ca2022/10/241腎上腺糖皮質激素使用原則能不使用就不用，能局部用藥就不全身用藥，能口服則不靜脈給藥臨床應用時應按不同治療目的選擇生理性或藥理性的不同劑量應根據疾病種類及病情輕重程度選擇不同的給藥途，根據病情變化適時改換給藥途徑應注意藥理劑量的不良反應2022/9/2841腎上腺糖皮質激素使用原則2022/10/242糖皮質激素用藥注意事項給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長期服用維持劑量：2.515.0 mg/d；（2）小劑量：14天應用激素會增加病死率；不推薦常規(guī)應用激素預防和治療ARDS。de Benedictis FM，Bush A. Corticosteroids in Respiratory Diseases in Children. Am J R