冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總培訓(xùn)課件

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總2 1.掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施 2.熟悉動脈粥樣硬化和冠心病的危險(xiǎn)因素、發(fā)生機(jī)制 3.了解隱匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其處理原則講授目的和要求冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總2 1.掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒3定義：動脈粥樣硬化動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小動脈粥樣硬化（atherosclerosis）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總3定義：動脈粥樣硬化動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮4病 因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素（risk

2、factor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總4病 因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病5發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)動脈

3、粥樣硬化斑塊形成冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總5發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LD6穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總6穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞7斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總7斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core8泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂 從十幾歲開始 從30歲開始 從40歲開始 動

4、脈粥樣硬化的進(jìn)程 主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞 出血 內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總8泡沫脂質(zhì)中間階動脈粥樣硬化纖維復(fù)合病變破裂 從十幾歲開9動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風(fēng)/TIA 嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛ACS*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總9動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同

5、病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常脂10冠心?。╟oronary heart disease） 定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease），亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總10冠心?。╟oronary heart disease） 11病 因年齡與性別飲食與高脂血癥高血壓糖尿病體重與肥胖吸煙、腦力勞動者、遺傳和家族因素冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總11病 因年齡與性別冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總12冠心病的危險(xiǎn)因素可

6、以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒 不能改變的遺傳因素性別男性比女性較易患冠心病年齡： 老年人易患 高胰島素血癥 胰島素抵抗冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總12冠心病的危險(xiǎn)因素可以改變的 不能改變的冠狀動脈粥樣硬13冠心病分型 無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌病：反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總13冠心病分型 無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀14急性冠狀動脈綜合征（A

7、cute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總14急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary sy15纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂

8、出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纖維帽中層冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總15纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合16心肌缺血、缺氧發(fā)病機(jī)理及病理生理冠脈狹窄、痙攣心肌負(fù)荷增加及氧耗增加大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總16心肌缺血、缺氧發(fā)病機(jī)理及病理生理冠脈狹窄、痙攣大腦心肌內(nèi)17病理解剖冠狀動脈狹窄發(fā)生率左前降支(LAD)右冠狀動脈(

9、RCA)左回旋支(LCX)左主干(LM)至少有一支冠狀動脈管腔狹窄達(dá)75%以上 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總17病理解剖冠狀動脈狹窄發(fā)生率冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總18冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總18冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總19左主干左旋支右冠左前降冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總19左主干左旋支右冠左前降冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總20心絞痛（angina pectoris） 主要分為：穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總20心絞痛（angina pectoris） 主要分為：冠狀21

10、 穩(wěn)定型心絞痛概念：是在冠脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上，由于冠脈供血不足，心肌急劇的，暫時(shí)的缺血缺氧所引起的臨床綜合征病因及發(fā)病原理：心臟負(fù)荷增加，冠脈血流減少或冠脈痙攣導(dǎo)致心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，刺激心臟自主神經(jīng)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總21 穩(wěn)定型心絞痛概念：是在冠脈固定性狹窄的基礎(chǔ)22發(fā)病機(jī)制 冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總22發(fā)病機(jī)制 冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌23心肌耗氧心肌氧耗=心率收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取75%的氧 氧需求增加時(shí)，就只能依靠血流量的增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總23心肌耗氧心肌氧耗=心率

11、收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）冠24心肌供氧冠脈口徑 冠脈循環(huán)有很大的血流儲備能力： 劇烈活動時(shí) 可增加67倍 缺氧時(shí)亦可增加45倍 但冠脈狹窄時(shí)，冠脈擴(kuò)張性血流量（相對固定）冠脈流量 灌注壓=主A平均壓動力性狹窄（痙攣）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總24心肌供氧冠脈口徑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總25心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總25心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)26臨床表現(xiàn)（clinical manifestation） 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常

12、向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：35min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總26臨床表現(xiàn)（clinical manifestation27圖片冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總27圖片冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總28實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線及超聲檢查心電圖 靜息心電圖 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖 心電圖負(fù)荷實(shí)驗(yàn) 動態(tài)心電圖監(jiān)測 放射性核素檢查 冠狀動脈造影 血管內(nèi)超聲檢查 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總28實(shí)驗(yàn)室及其他檢

13、查X線及超聲檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯29心電圖：心肌缺血相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.05mV冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總29心電圖：心肌缺血相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型30穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總30穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6 和、aV31動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個“1”ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總31動態(tài)心電圖

14、:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動和癥狀出現(xiàn)時(shí)的冠狀動脈32次極量運(yùn)動： (190-年齡) 85%的最高心率陽性標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)典型心絞痛嚴(yán)重心律失常SBP下降1.33KPa(10mmHg) 或上升至27.9 KPa(210mmHg)ST段壓低0.1mV，持續(xù)2分鐘 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總32次極量運(yùn)動： (190-年齡) 85%的最高心率心電33心電活動平板試驗(yàn)活動板試驗(yàn)是冠心病診斷的重要篩選手段，對CAD的預(yù)測，特異性70，敏感性90，ST壓低越深，表示病變越廣泛。女性CAD的運(yùn)動ECG異常率高于男性（32對23）。對癥狀不典型病人，運(yùn)動試驗(yàn)陰性可排除心絞痛和CAD冠狀動脈粥樣硬化性心臟

15、病匯總33心電活動平板試驗(yàn)活動板試驗(yàn)是冠心病診斷的重要篩選手段，對34冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總34冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總35運(yùn)動心電圖運(yùn)動前 運(yùn)動中 運(yùn)動后運(yùn)動中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總35運(yùn)動心電圖運(yùn)動前 運(yùn)動中 36心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級：級：極強(qiáng)體力活動時(shí)發(fā)生心絞痛級：較強(qiáng)體力活動時(shí)發(fā)生心絞痛級：一般體力活動時(shí)發(fā)生心絞痛級：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總36心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級：冠狀動脈粥樣硬37診斷：典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)CAD的易患因素發(fā)作時(shí)心電圖的

16、缺血性改變ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動脈造影診斷與鑒別診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總37診斷：診斷與鑒別診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總38心絞痛的鑒別診斷 急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總38心絞痛的鑒別診斷 急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重冠狀動脈粥樣硬39心絞痛的 治療目標(biāo)即刻緩解心絞痛預(yù)防心梗保護(hù)存活的心?。ㄈ缬行墓＃┓乐顾劳鲩L期心臟功能恢復(fù)明確及治療冠心病危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)疾病減少再入院治療White. Unstable angina: Ische

17、mic syndromes. In: Topol EJ (ed). Textbook of Cardiovascular Medicine.Lippincott-Raven, Philadelphia, Pennsylvania: 1998:365393冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總39心絞痛的 治療目標(biāo)即刻White. Unstable a40目的：終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作一、發(fā)作時(shí)的治療休息，去除誘因，立即停止活動藥物治療 硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少回心血量硝酸甘油片 C.亞硝酸異戊酯硝酸異山梨醇酯 D.鎮(zhèn)靜劑治 療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總40目的：終止發(fā)作、預(yù)

18、防發(fā)作治 療冠狀動脈粥樣硬化性心41二、緩解期的治療硝酸酯制劑：硝酸異山梨醇酯 B.單硝酸異山梨醇酯 受體阻滯劑 減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作3. 鈣通道阻滯劑治 療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總41二、緩解期的治療治 療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總42鈣通道阻滯劑抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量；擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠脈痙攣。用于變異型心絞痛的治療。治 療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總42鈣通道阻滯劑治 療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總434.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防

19、血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA再通8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總434.抑制血小板聚集：aspirin冠狀動脈粥樣硬化性心臟44冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 心絞痛的治療受體阻滯劑(B) 硝酸酯 (C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總44冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血45不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛

20、（UA）發(fā)生機(jī)制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總45不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pec46臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2. 一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總46臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，47ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高冠

21、狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總47ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和、a48不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min） TnI 或 TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí)發(fā)作120正常中危組A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作者120正?；駼: 梗死后心絞痛輕度升高高危組A: 48 h 內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛120升高B:梗死后心絞痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總48不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅49不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，

22、除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總49不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯501.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總501.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛冠狀動脈粥樣硬化性心51 心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述： 冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國年

23、發(fā)病率0.20.6冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總51 心肌梗死 （myocardial infar52急性心梗仍然嚴(yán)重威脅生命 每年有110萬心梗新發(fā)病例(65萬為首次發(fā)作,45萬為復(fù)發(fā)心梗) 每年有83萬次心梗住院 每年死亡患者20萬例 每29秒即發(fā)生1例心梗,每分鐘即有1例患者死于心梗美國危險(xiǎn)因素動脈粥樣硬化心梗心室重構(gòu)心室擴(kuò)大心衰終末期心血管疾病死亡Pfeffer教授在2003年11月AHA報(bào)告ACC / AHA的官方數(shù)據(jù)是每年新發(fā)病例90萬，每年死亡病例20萬。J Am Coll Cardiol 2003;41:1653 63.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總52急性心梗仍然嚴(yán)重威脅生命 每

24、年有110萬心梗新發(fā)病例(653中國急性心梗流行現(xiàn)狀心肌梗死每年新發(fā)病例心肌梗死每年死亡病例70 萬例40 萬例資料來源于復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院資料，健康報(bào) 2002年7月24日。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總53中國急性心梗流行現(xiàn)狀心肌梗死每年新發(fā)病例心肌梗死每年死亡54一、冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。二、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量下降，冠狀動脈灌流量減少。三、重體力活動、情緒過度激動或血壓劇升左心室負(fù)荷明顯加重下降耗氧量增加，冠狀動脈供血不足。病因和發(fā)病機(jī)理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總54一

25、、冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血55促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am12Am 交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總55促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am12Am 交感活性增56一、冠狀動脈病變 LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈 LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型) 右冠狀動脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心 室病理解剖和病理生理左冠脈主干冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總56一、冠狀動脈病變病理解剖和病理生理左冠脈主干冠狀動脈粥樣57冠狀動脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）

26、病 理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總57冠狀動脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）病 理58二、心肌病變 冠狀動脈閉塞后：20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時(shí)大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總58二、心肌病變 20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死59血流動力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分級 ） 級 無明顯心衰 級 左心衰

27、，肺部啰音50肺野 級 有急性肺水腫 級 有心源性休克病理生理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總59血流動力學(xué)變化病理生理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總60 先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛:程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫臨床表現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總60 先兆

28、臨床表現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總61、體征：心率增快、心臟擴(kuò)大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)心尖部粗糙收縮期雜音紫紺雙肺濕羅音臨床表現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總61、體征：臨床表現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總62一、心電圖：有Q波心肌梗死(一)、特征性改變寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段增高呈弓背向上型T波倒置心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總62一、心電圖：有Q波心肌梗死心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動脈粥樣63 無Q波心肌梗死者 其中心內(nèi)膜下心肌梗死： ST段普遍性壓低0.1T波倒置 但始終不出現(xiàn)Q波

29、ST-T改變持續(xù)存在12天以上心電圖表現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總63 無Q波心肌梗死者心電圖表現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總64 心肌梗死的心電圖演變冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總64 心肌梗死的心電圖演變冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總65冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總65冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總66 急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總66 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總67(二)、動態(tài)性改變超急性期：起病后數(shù)小時(shí)內(nèi)；無異常/高尖T波急性期：數(shù)小時(shí)后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T

30、波對稱倒置。心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總67(二)、動態(tài)性改變心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動脈粥樣硬化性心68三、定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前臂下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總68三、定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前臂下壁下間69二、實(shí)驗(yàn)室檢查WBC，ESR增快血清酶升高心肌壞死標(biāo)記物增高：血、尿肌紅蛋白增高 肌鈣旦白T/I心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總69二、實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病70心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK6 hr

31、24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dGOT6-12hr24-48hr3-6 dLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總70心肌酶學(xué)改變心肌酶升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間CK6 hr271血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總71血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化冠狀動脈粥樣硬化性心72心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總72心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛冠狀動脈粥樣硬73 新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT

32、/ I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總73 新的AMI診斷指南：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總74心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總74心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）75一、心絞痛二、急性非特異性心包炎三、急性肺動脈栓塞四、急腹癥五、主動脈夾層分離診斷與鑒別診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯

33、總75一、心絞痛診斷與鑒別診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總76心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈 3、誘因勞力、情緒激動不常有 4、時(shí)限短、15分內(nèi)長、數(shù)小時(shí)或1-2天 5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁 6、NTG療效顯著無效氣喘、肺水腫極少常有血壓升高或無改變常降低，甚至休克冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總76心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛77心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死心包摩擦音無常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn) 1、發(fā)熱無常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒細(xì)胞減少)無常有 3、

34、ESR增快無常有 4、心肌酶增高無有心電圖改變無，或暫時(shí)性ST-T改變極少特征性和動態(tài)性改變冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總77心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛78乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1. 溶栓適應(yīng)證冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總86病后12h內(nèi)，心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.187B、禁忌證1.近期內(nèi)（23周）有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術(shù)史、心肺復(fù)蘇史（10min)及外傷史。2.高血壓。治療后血壓180/110mmHg。3.有出血性腦卒中史，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中。4.感染性心內(nèi)膜

35、炎。 5.糖尿病視網(wǎng)膜病變。6. 出血性疾病。7.嚴(yán)重肝腎功能不全。8.惡性腫瘤、過度衰竭等。9.服用華法令者。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總87B、禁忌證冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總88查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間及血型。即刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.1，長期用。尿激酶150萬單位加入100 ml液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。 12小時(shí)后皮下注射肝素7500U q12h，持續(xù)3-5天。 或rt-PA10mg靜脈推注。90mg加入100 ml液體90分內(nèi)靜滴。 溶栓前靜注肝素5000U。 rt-PA滴畢后，用肝素700-1000U/hr靜滴48 hr ，以后7500U IH Bid,

36、Q12h,持續(xù)3-5天。 C、靜脈溶栓方法冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總88查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間及血型。C、靜脈溶栓方法冠狀89冠脈再通的臨床指征一、直接指征：冠脈造影TIMI 3級二、間接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小時(shí)內(nèi)回降50%。2、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本緩解。3、出現(xiàn)再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病14小時(shí)內(nèi)。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總89冠脈再通的臨床指征一、直接指征：冠脈造影TIMI 3級冠冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總培訓(xùn)課件91介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous tr

37、ansluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)(PCI)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總91介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)92 冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù) 同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA、補(bǔ)救性的PTCA）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù)心肌梗死再灌注療法 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總92 冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù)心肌梗死再灌注療法 冠狀93左冠狀動脈前降支近端95狹窄冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總93左冠狀動脈前降支近端95狹窄冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯94再灌注治療后肝素的應(yīng)用無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療尿激酶溶栓：12小時(shí)后 低分子肝素R-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小時(shí)PCI: 低分子肝素的應(yīng)用冠狀動脈粥樣硬化性心臟病匯總94再灌注治療后肝素的應(yīng)用無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝95四、消除心律失常頻發(fā)室早或室性心動過速 利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重復(fù)，至早搏消失或總量達(dá)300mg。1-3mg/min維持。心室顫動：非同步除顫緩慢性心律失?？捎冒?/p>