醫(yī)學(xué)課件腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)

1、1992年P(guān)erra最先報(bào)道了腹腔鏡單純膀胱切除術(shù)。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展大大提高了根治性膀胱切除術(shù)的安全性。該術(shù)式具有視野清晰、出血少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，有助于精細(xì)地觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)、保留神經(jīng)血管束、保護(hù)尿道括約肌。該手術(shù)的難點(diǎn)：尿流改道，其術(shù)式主要有乙狀結(jié)腸或直腸代膀胱、回腸膀胱和原位回腸膀胱等。概述 1992年P(guān)erra最先報(bào)道了腹腔鏡單純膀胱切除術(shù)。概述 手術(shù)適應(yīng)癥：較大的、多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2、T3期腫瘤。手術(shù)禁忌癥：1、高?；颊哂袊?yán)重的心血管疾病，不能耐受手術(shù)、預(yù)期壽命10年以下者；2、腹部皮膚或組織的感染，活動(dòng)性的腹腔內(nèi)感染、腹膜炎、腸梗阻等；3、膀胱癌侵犯周?chē)K器或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。如行

2、新膀胱術(shù)，應(yīng)滿足下列條件：1、男性膀胱頸以下無(wú)腫瘤；2、女性膀胱三角區(qū)以下無(wú)腫瘤；3、同時(shí)術(shù)中病理冰凍切片檢查證實(shí)尿道遠(yuǎn)側(cè)端無(wú)腫瘤。概述 手術(shù)適應(yīng)癥：較大的、多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)以及T2、T3期腫瘤。概膀胱的解剖及功能1主要手術(shù)方式與步驟2手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)3小結(jié)4主要內(nèi)容 膀胱的解剖及功能1主要手術(shù)方式與步驟2手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)3小結(jié)膀胱是儲(chǔ)存尿液的肌性囊狀器官其形態(tài)、大小、位置都隨著充盈狀態(tài)的改變而變化：空虛時(shí)呈三棱錐體形；充盈時(shí)呈卵圓形。成人容量約350-500ml膀胱的解剖及功能膀胱是儲(chǔ)存尿液的肌性囊狀器官膀胱的解剖及功能毗鄰膀胱的解剖及功能男性女性精囊、輸精管壺腹子宮、陰道上部前外側(cè)面膀胱前

3、、后間隙下界恥骨前列腺韌帶恥骨膀胱韌帶兩側(cè)肛提肌、閉孔內(nèi)肌、盆壁筋膜、輸精管子宮圓韌帶后下壁直腸，精囊腺、輸精管、輸精管壺腹直腸膀胱子宮陷窩及子宮體上面被以腹膜，常附以小腸袢和乙狀結(jié)腸膀胱的韌帶臍正中韌帶，膀胱外側(cè)韌帶，恥骨前列腺韌帶和恥骨膀胱韌帶毗鄰膀胱的解剖及功能男性女性精囊、輸精管壺腹子宮、陰道上部前膀胱的解剖及功能膀胱的解剖及功能男性膀胱的血管1、動(dòng)脈膀胱上動(dòng)脈：由臍動(dòng)脈未閉合部分發(fā)出。膀胱下動(dòng)脈：陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出。直腸下動(dòng)脈的膀胱支：膀胱后面和部分精囊腺。閉孔動(dòng)脈的膀胱支：供血膀胱底2、靜脈不與動(dòng)脈伴行，在膀胱底部構(gòu)成靜脈網(wǎng)，通過(guò)膀胱下靜脈注入髂內(nèi)靜脈。膀胱的解剖及功能男性膀

4、胱的血管1、動(dòng)脈膀胱的解剖及功能男性膀胱的淋巴和神經(jīng)1、淋巴前壁：沿臍動(dòng)脈到髂內(nèi)淋巴結(jié)；后壁：流入髂外淋巴結(jié)；三角區(qū)：注入髂外淋巴結(jié)和髂內(nèi)淋巴結(jié)；頸部：主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（腰淋巴結(jié)）、主動(dòng)脈淋巴結(jié)或主動(dòng)脈后淋巴結(jié)。膀胱的解剖及功能男性膀胱的淋巴和神經(jīng)1、淋巴膀胱的解剖及功能男性膀胱的淋巴和神經(jīng)膀胱的解剖及功能2、神經(jīng)副交感神經(jīng)：來(lái)自S2-4脊髓段，興奮時(shí)逼尿肌收縮，括約肌松弛，膀胱排空。交感神經(jīng)：T11-L2脊髓段，興奮時(shí)逼尿肌松弛，括約肌收縮，膀胱儲(chǔ)尿。男性膀胱的淋巴和神經(jīng)膀胱的解剖及功能2、神經(jīng)1、Trocar的放置：臍下或臍上邊緣放置12mm Trocar，放置30腹腔鏡臍下2-3cm腹直肌

5、旁放置兩個(gè)12mmTrocar左右髂前上棘上內(nèi)方2-3cm處放置兩個(gè)5mmTrocar主要手術(shù)方式與步驟邱組：強(qiáng)生穿刺器：三大兩??；用0號(hào)八針八線固定。高組：舒貝康或者康基穿刺器加強(qiáng)生大一個(gè)；用絲線角針加膠管固定。1、Trocar的放置：主要手術(shù)方式與步驟邱組：強(qiáng)生穿刺器：2、游離雙側(cè)輸尿管：先于右側(cè)髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉附近找到右側(cè)輸尿管，沿輸尿管行程向下剪開(kāi)腹膜，向下游離輸尿管至膀胱壁外并阻斷。同法分離左側(cè)。主要手術(shù)方式與步驟用超聲刀進(jìn)行分離暴露，用PK刀或雙極電凝進(jìn)行止血，用結(jié)扎夾結(jié)扎輸尿管。保持超聲刀和PK刀刀頭的清潔2、游離雙側(cè)輸尿管：主要手術(shù)方式與步驟用超聲刀進(jìn)行分離暴露，3、雙側(cè)盆腔淋巴

6、結(jié)清掃術(shù)包括切除：（1）髂動(dòng)脈周?chē)馨徒M織（2）輸精管（3）髂外動(dòng)脈前及外側(cè)淋巴組織（4）髂動(dòng)靜脈間淋巴組織（5）閉孔神經(jīng)周?chē)馨徒M織主要手術(shù)方式與步驟邱組：把不同的淋巴結(jié)用手套手指分裝，各型號(hào)結(jié)扎夾做標(biāo)記，應(yīng)點(diǎn)好手指?jìng)€(gè)數(shù)。最好及時(shí)拿出來(lái)裝好標(biāo)本袋3、雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)主要手術(shù)方式與步驟邱組：把不同的淋巴4、游離輸精管、精囊及前列腺后壁（1）后入路游離輸精管及精囊： 將結(jié)腸向上牽拉，顯露膀胱直腸陷窩，找到兩個(gè)弓狀隆突的腹膜返折并切開(kāi)。主要手術(shù)方式與步驟邱組：用絲線和結(jié)扎夾將膀胱懸吊以暴露膀胱后壁4、游離輸精管、精囊及前列腺后壁主要手術(shù)方式與步驟邱組：用絲（2）切開(kāi)Denonvillier筋膜

7、：將輸精管、精囊向膀胱前方提起，緊靠輸精管壺腹部和精囊縱向切開(kāi)狄氏筋膜，即可見(jiàn)到直腸前脂肪，沿該平面分離至前列腺尖部。主要手術(shù)方式與步驟此處會(huì)進(jìn)行直腸指檢（2）切開(kāi)Denonvillier筋膜：主要手術(shù)方式與步驟此5、前入路游離膀胱前壁，顯露恥骨后間隙，結(jié)扎背深靜脈復(fù)合體主要手術(shù)方式與步驟用2-0抗菌薇喬或柯惠倒刺線結(jié)扎5、前入路游離膀胱前壁，顯露恥骨后間隙，結(jié)扎背深靜脈復(fù)合體主6、分離切斷兩側(cè)膀胱及前列腺側(cè)韌帶主要手術(shù)方式與步驟用超聲刀或結(jié)扎夾結(jié)扎并切斷膀胱側(cè)韌帶后，緊貼前列腺外側(cè)分離前列腺側(cè)韌帶并切斷。6、分離切斷兩側(cè)膀胱及前列腺側(cè)韌帶主要手術(shù)方式與步驟用超聲刀7、超聲刀離斷尿道后，切除膀

8、胱前列腺，從下腹部正中切口約6cm，取出標(biāo)本。主要手術(shù)方式與步驟進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)，準(zhǔn)備好開(kāi)放手術(shù)器械核對(duì)手指和標(biāo)本名稱(chēng)個(gè)數(shù)。標(biāo)本一般有：膀胱前例腺左側(cè)輸尿管斷端右側(cè)輸尿管斷端左側(cè)盆腔淋巴結(jié)右側(cè)盆腔淋巴結(jié)7、超聲刀離斷尿道后，切除膀胱前列腺，從下腹部正中切口約6c8、回腸代膀胱術(shù)（1）腹腔鏡下完成：距回盲瓣15cm截取15cm長(zhǎng)回腸，切斷腸管和系膜，恢復(fù)兩斷端腸道的連續(xù)性。主要手術(shù)方式與步驟邱組：腹腔進(jìn)行：用3-0抗菌薇喬在腸管上做標(biāo)記，愛(ài)惜龍切割閉合；開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行：TLC側(cè)側(cè)吻合，恢復(fù)連續(xù)性。8、回腸代膀胱術(shù)主要手術(shù)方式與步驟邱組：腹腔進(jìn)行：用3-0抗（2）外小切口開(kāi)放手術(shù)完成主要手術(shù)方式與步驟用

9、帶系膜的回腸做膀胱，近心端封閉。將左側(cè)輸尿管經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜后戳口拉出至腹腔右側(cè)。雙側(cè)輸尿管內(nèi)置8F單J管，用4-0薇喬與回腸膀胱壁吻合?；啬c膀胱遠(yuǎn)端經(jīng)右側(cè)腹壁造口拉出并做成乳頭成形 （造口：小針線進(jìn)行腸管與腹壁的縫合）輸尿管支架管經(jīng)造口引出體外。單J管配套接頭接尿袋，根據(jù)顏色分好左右側(cè)（2）外小切口開(kāi)放手術(shù)完成主要手術(shù)方式與步驟用帶系膜的回腸做9、新膀胱術(shù)（1）從切口牽出兩側(cè)輸尿管，采用20cm長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸，將其結(jié)腸帶切除建成儲(chǔ)尿囊。如采用回腸，則距回盲腸交界處15-20cm處切斷，游離一段長(zhǎng)50cm帶系膜的回腸。于腸系膜對(duì)側(cè)縱行剖開(kāi)腸管折成W行或M行，用3-0Dexon可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合建

10、成儲(chǔ)尿囊。主要手術(shù)方式與步驟9、新膀胱術(shù)主要手術(shù)方式與步驟（2）輸尿管儲(chǔ)尿囊吻合：直接吻合法。（3）儲(chǔ)尿囊-尿道吻合：采用開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡下吻合，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇。主要手術(shù)方式與步驟（2）輸尿管儲(chǔ)尿囊吻合：直接吻合法。主要手術(shù)方式與步驟主要手術(shù)方式與步驟主要手術(shù)方式與步驟手術(shù)間擺放示意圖：手術(shù)床麻醉機(jī)大器械臺(tái)小器械臺(tái)腹腔鏡系統(tǒng)工作站XXSCO2手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)電刀超聲刀PK刀雙極一助主刀持鏡者麻醉師器械士床頭手術(shù)間擺放示意圖：手術(shù)床麻醉機(jī)大器械臺(tái)小器械臺(tái)腹腔鏡系統(tǒng)工作手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)一次性物品22#、11#刀片、10*20 8*24 6*17、1，4，7號(hào)絲線、吸管三條、電刀、電刀擦、燈套、粗

11、、細(xì)膠管、尿管16-20號(hào)*2、冬菇管20-24號(hào)*2，尿袋若干、胃管、多功能引流管、負(fù)壓引流瓶*2、10、20、50ml注射器*2、灌食空針、石蠟油、八號(hào)手套、大中小貼若干、紗布、紗球、輸尿管導(dǎo)管、紅色單腔尿管、美藍(lán)；邱教授組手術(shù)前準(zhǔn)備：Hem-o-lok（大號(hào)）綁7號(hào)絲線，七號(hào)絲線穿過(guò)無(wú)芯的氣腹針，牽拉用。低溫物品泌外腹腔鏡器械、中空腸鉗、抓鉗、30度鏡、超聲刀及線、PK刀、雙極、電刀、長(zhǎng)電刀頭、熱水杯、腹腔鏡金屬氣腹針1個(gè)；高溫物品胃腸儀（或直腸Ca包）、甲包、衣服、盆仔、夾單、尿擴(kuò)條；備物手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)一次性物品22#、11#刀片、10*20 高值耗材抗菌微喬0、0/2、0/3、0/4（八針八線)、0、0/2、0/3若干，微喬0/4若干；柯惠倒刺線5/8的0/3、0兩條，1、0/2兩條；普理靈0/5兩條；穿刺器：強(qiáng)生有芯大小各一，無(wú)芯大兩個(gè)小一個(gè)，用3D鏡黑芯一個(gè)康基結(jié)扎夾若干，結(jié)扎夾紫色六個(gè)，金色六個(gè)、綠色三個(gè)，荷包線，皮膚釘，拆釘器，鈦夾，手動(dòng)愛(ài)惜龍切割閉合器60（PSE60），藍(lán)釘、金釘60若干，強(qiáng)生或美外端端吻合器,TLC10切割閉合器（釘倉(cāng)3個(gè)），8號(hào)巴德狐尾導(dǎo)管（單J管）紅藍(lán)色各一或者雙J管，引導(dǎo)鋼絲，術(shù)泰舒，艾薇