危重癥患者人工氣道管理課件

1、危重病人氣道管理危重癥患者人工氣道管理危重病人氣道管理危重癥患者人工氣道管理氣道管理保證氣道的通暢氣道的濕化氣囊管理呼吸機管道的護理預(yù)防意外拔管院內(nèi)感染的預(yù)防危重癥患者人工氣道管理氣道管理保證氣道的通暢危重癥患者人工氣道管理氣道 自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤、防止誤吸、咳嗽以及維護氣管的功能。 人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。 危重癥患者人工氣道管理氣道 自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤、防止誤吸、咳確保氣道通暢復(fù)蘇和生命支持的第一步是確保氣道通暢 這是肺進行氣體交換的基礎(chǔ)方法：手法與體位、口咽管、人工氣道危重癥患者人工氣道管理確保氣道通暢復(fù)蘇和生命支持

2、的第一步是確保氣道通暢危重癥患者人人工氣道人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。氣管切開 喉罩 氣管插管危重癥患者人工氣道管理人工氣道人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源人工氣道對患者有哪些不良影響 1.破壞呼吸道的的正常防御機制 2.抑制正?？人苑瓷?3.影響患者的語言交流 4.患者的自尊受到影響 危重癥患者人工氣道管理人工氣道對患者有哪些不良影響 1.破壞呼吸道的的正常防御機人工氣道應(yīng)用過程中存在各種問題1、套囊漏氣2、位置不正確3、痰/血堵塞4、濕化問題5、氣管食管瘺6、呼吸機相關(guān)肺炎7、鼻竇炎8、口腔潰瘍9、氣道出血10、局部黏膜壞死1

3、1、意外脫管12、院內(nèi)交叉感染危重癥患者人工氣道管理人工氣道應(yīng)用過程中存在各種問題1、套囊漏氣7、鼻竇炎危重癥患人工氣道管理的重要性 人工氣道的管理包括： 人工氣道的建立 -與醫(yī)生相關(guān) 人工氣道的維護 -與護士相關(guān)危重癥患者人工氣道管理人工氣道管理的重要性危重癥患者人工氣道管理 氣管插管導(dǎo)管的護理 氣管切開導(dǎo)管的護理人工氣道導(dǎo)管的護理危重癥患者人工氣道管理 氣管插管導(dǎo)管的護理人工氣道導(dǎo)管的護理危重癥患者人工氣道管 氣囊的管理 密閉固定氣道，保證潮氣量的供給 防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸 協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定理想的氣囊壓力：18.421.8mmHg影響因素：注氣量、導(dǎo)管類型、導(dǎo)管型號、 病人身高、體重

4、和體位監(jiān)測頻率：每4H監(jiān)測一次氣囊的作用最小漏氣技術(shù)（MLT）最小閉合容量技術(shù)（MOV）氣囊定期放氣？危重癥患者人工氣道管理 氣囊的管理 密閉固定氣道，保證如何清除氣囊上滯留物氣流沖擊法在氣囊放氣的同時，通過呼吸機或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達到清除氣囊上分泌物，持續(xù)聲門下吸引在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物危重癥患者人工氣道管理如何清除氣囊上滯留物氣流沖擊法危重癥患者人工氣道管理保持人工氣道通暢吸痰吸痰時機的掌握吸痰管的選擇吸痰的方式危重癥患者人工氣道管理保持人

5、工氣道通暢吸痰吸痰時機的掌握危重癥患者人工氣道管理吸痰時機的掌握 以前常規(guī)一小時或兩小時定時吸痰，多數(shù)可造成病人的氣道損傷，現(xiàn)在多采用非定時性吸痰技術(shù) 如何判斷病人是否需要吸痰 ？危重癥患者人工氣道管理吸痰時機的掌握 以前常規(guī)一小時或兩小時定時吸痰，多數(shù)可造非定時性吸痰技術(shù) 病人出現(xiàn)嗆咳，有痰液的回動等明顯指征。上機病人排除管路扭曲等各種因素外，氣道壓力增高、峰壓報警，根據(jù)波形判斷。雙肺聽診時有痰鳴音存在。SPO2下降（肺功能正常時SPO2大于95%，老年肺病時，SPO2大于88%）需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸痰后給氣囊內(nèi)沖氣35ml,再行鼻飼。 危重癥患者人工氣道管理非定時性吸痰技

6、術(shù) 病人出現(xiàn)嗆咳，有痰液的回動等明顯指征。危重吸痰管的選擇 吸痰管的外徑不超過氣管插管內(nèi)徑的1/2，若過粗產(chǎn)生的負壓過大，可造成肺內(nèi)負壓，使肺泡陷閉；若過細，則吸痰不暢。吸痰管長度應(yīng)在45-60cm，有1-2個側(cè)空為宜。7mm的氣管插管應(yīng)選擇12Fr，8mm的應(yīng)選擇14Fr。危重癥患者人工氣道管理吸痰管的選擇 吸痰管的外徑不超過氣管插管內(nèi)徑的1/2，若過粗吸痰的方式開放式吸痰密閉式吸痰纖支鏡下吸痰深吸痰淺吸痰危重癥患者人工氣道管理吸痰的方式開放式吸痰危重癥患者人工氣道管理開放式吸痰與密閉式吸痰的比較項 目 開放式吸痰 密閉式吸痰方 式患者暫停機械通氣患者持續(xù)機械通氣時 間較長短暫吸痰效果不能很

7、好把握吸痰管、插入深度，易造成氣道粘膜損傷及吸痰不徹底能確切吸痰深度，可減少氣道粘膜損傷及定位痰液多的部位行徹底吸痰污染程度產(chǎn)生大量含菌微粒，污染各種物品表面易造成空氣污染和交叉感染不造成空氣污染，且能避免吸痰引起的交叉感染耐受程度不易耐受，易煩躁，容易引起胸悶，氣急，劇烈嗆咳及呼吸困難等表現(xiàn)易耐受，稍煩躁，無明顯胸悶氣促及呼吸困難，有嗆咳心 率增快，易因暫停脫機缺氧致使心律失常增快，不會因脫機缺氧致使心律失常危重癥患者人工氣道管理開放式吸痰與密閉式吸痰的比較項 目 開放式吸痰 密閉式吸痰管的更換推薦：除非破損或污染，機械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B) 呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防

8、和治療指南(2013)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會危重癥患者人工氣道管理密閉式吸痰管的更換推薦：除非破損或污染，機械通氣患者的密閉式人工氣道的濕化為什么要濕化？ 保護氣道、利于廓清、改善通氣功能 適當(dāng)?shù)囊后w入量可以達到濕化目的方法： 1、加熱濕化 2、霧化加濕 3、氣道內(nèi)直接注入 4、人工鼻的應(yīng)用危重癥患者人工氣道管理人工氣道的濕化為什么要濕化？危重癥患者人工氣道管理加熱濕化器 將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的。現(xiàn)代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。危重癥患者人工氣道管理加熱濕化器

9、 將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進行混危重癥患者人工氣道管理危重癥患者人工氣道管理 霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。危重癥患者人工氣道管理 霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣熱濕交換器(人工鼻)通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多、粘或氣道有出血的病人危重癥患者人工氣道管理熱濕交換器(人工鼻)通過呼出氣體中的熱量和水份

10、，對吸入氣濕化液選擇 濕化液的種類有：無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱患者。生理鹽水：等滲，維持纖毛功能，較常用。但水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對局部的刺激和使氣道粘膜失水，所以國外已不將作為常規(guī)滴藥。0.45氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用。1.25碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可以軟化痰痂，時痰液變稀薄，濕化效果可靠危重癥患者人工氣道管理濕化液選擇 危重癥患者人工氣道管理氣管內(nèi)滴注 氣道內(nèi)滴注液體：不科學(xué)，但廣泛應(yīng)用 1、短期內(nèi)脫機可用，長期帶管脫機效果差， 2、建議用T管接濕化器（含氧氣）裝置進行 3、

11、臨時可用23蘇打水清潔導(dǎo)管內(nèi)壁，滴入鹽水濃度0.45左右，0.2ml/min速度滴入 4、5蘇打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高滲問題危重癥患者人工氣道管理氣管內(nèi)滴注 氣道內(nèi)滴注液體：不科學(xué)，但廣泛應(yīng)用危重癥患者濕化裝置的選擇建議：機械通氣患者可采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲的HHs作為濕化裝置(2B)推薦：機械通氣患者若使用HMEs，每57天更換1次，當(dāng)HMEs受污、氣道阻力增加時應(yīng)及時更換(1B) 呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會危重癥患者人工氣道管理濕化裝置的選擇建議：機械通氣患者可采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲的呼吸機管道的護理分類：成人與兒童管道，區(qū)別

12、在于管 腔粗細與其順應(yīng)性 材料：硅膠、PVC材料消毒方法：物理消毒法、化學(xué)消毒法更換時間： 24h、48h、72h、一周危重癥患者人工氣道管理呼吸機管道的護理分類：成人與兒童管道，區(qū)別在于管 危重癥患者呼吸機環(huán)路更換頻率1960年1980年， 824小時更換呼吸機管道1982年Craven 收集吸入氣，并進行培養(yǎng)。建議 48小時更換呼吸機管道危重癥患者人工氣道管理呼吸機環(huán)路更換頻率1960年1980年， 824小時更換預(yù)防VAP循證醫(yī)學(xué)建議 建議：每例病人都使用經(jīng)嚴(yán)格消毒的通氣管道；如果管道被肉眼可見的血、嘔吐物、膿痰污染，則進行更換；但不必定期更換通氣管道。 推薦：機械通氣患者無需定期更換呼

13、吸回路(1A) 呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會危重癥患者人工氣道管理預(yù)防VAP循證醫(yī)學(xué)建議 建議：每例病人都使用經(jīng)嚴(yán)格消毒的非計劃性拔管（UEX） UEX 的定義是:未經(jīng)醫(yī)護人員同意, 病人將插管拔除或插管脫落(包括醫(yī)療操作脫管)。危重癥患者人工氣道管理非計劃性拔管（UEX） UEX 的定義是:危重癥患者人工氣道危重癥患者人工氣道管理危重癥患者人工氣道管理Company LogoUEX人工氣道增加ICU死亡率氣道損傷誤吸和VAP增加治療費用增加ICU住院天數(shù)非計劃性拔管的危害機械通氣時間延長危重癥患者人工氣道管理Company LogoUEX人工氣道增加

14、ICU氣道損傷誤非計劃性拔管（UEX）原因置管不適：疼痛、緊張、舒適改變與置管方式及種類有關(guān)導(dǎo)管固定方式欠妥未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑未采取適當(dāng)有效的肢體約束健康宣教不到位護士的知識、經(jīng)驗不足，巡視不到位醫(yī)療護理操作失當(dāng)危重癥患者人工氣道管理非計劃性拔管（UEX）原因置管不適：疼痛、緊張、舒適改變危重危重癥患者人工氣道管理危重癥患者人工氣道管理非計劃性拔管（UEX）特點自行拔管人群的年齡特點：多見于高齡病人發(fā)生自行拔管時間特點：發(fā)生于夜間的計劃外拔管率高于白天意外拔管患者多為清醒或昏迷躁動患者患者發(fā)生UEX 與護士的工作經(jīng)驗有關(guān)危重癥患者人工氣道管理非計劃性拔管（UEX）特點自行拔管人群的年齡特點：

15、多見于高齡意外拔管的預(yù)防對策恰當(dāng)?shù)牟骞芄潭ê侠淼娜藛T安排規(guī)范護理操作有效的肢體約束加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)合理使用鎮(zhèn)靜劑對策加強溝通適時拔管撤機危重癥患者人工氣道管理意外拔管的預(yù)防對策恰當(dāng)?shù)牟骞芄潭ê侠淼娜藛T安排規(guī)范護理操作有氣插導(dǎo)管固定及約束法危重癥患者人工氣道管理氣插導(dǎo)管固定及約束法危重癥患者人工氣道管理發(fā)生UEX后的處理無創(chuàng)機械通氣重新插管嚴(yán)密監(jiān)護，吸氧促進排痰，保持呼吸道通暢危重癥患者人工氣道管理發(fā)生UEX后的處理無創(chuàng)機械通氣危重癥患者人工氣道管理392022/10/239院內(nèi)感染與VAP啟動MV(機械通氣）24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4

16、天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAP危重癥患者人工氣道管理392022/10/239院內(nèi)感染與VAP啟動MV(機械通氣4040美國目前推行的預(yù)防VAP bundle床頭抬高至少30度Head of bed 30 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機Sedation Holiday/weaning盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔護理：用洗必泰沖洗每26小時Oral care 深靜脈血栓預(yù)防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引危重癥患者人工氣道管理

17、4040美國目前推行的預(yù)防VAP bundle床頭抬高至少3推薦的呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防措施如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45；對存在HAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每26小時一次；鼓勵手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動；指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流；嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；對氣管插管或切開患者，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)則；建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（每小時）作聲門下分泌物引流； 41危重癥患者人工氣道管理推薦的呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防措施如無禁忌證，應(yīng)將床頭

18、抬高30-442呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應(yīng)及時更換；濕化器添加水使用滅菌蒸餾水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道；對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數(shù)；正確進行呼吸機及相關(guān)配件的消毒。 推薦的呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防措施危重癥患者人工氣道管理42 推薦的呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防措施危重癥患者人工氣道管理VAP預(yù)防優(yōu)化干預(yù)策略如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45；聲門下分泌物引流（預(yù)計置管72H，使用氣囊上方帶側(cè)孔的氣管導(dǎo)管）；每日按需口腔護理至少4次（2-6小時1次）；套囊壓力監(jiān)測，每天3次測壓（

19、25-30cmH2O） ；集水杯始終保持在最低位，冷凝水及時傾倒；每天評估是否可以撤機和拔管；放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認氣囊上方分泌物已被清除。 危重癥患者人工氣道管理VAP預(yù)防優(yōu)化干預(yù)策略如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45；預(yù)防VAP-無禁忌床頭抬高30-45仰臥位與半臥位 VAP發(fā)病率仰臥 23半臥 544推薦：機械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會危重癥患者人工氣道管理預(yù)防VAP-無禁忌床頭抬高30-45仰臥位與半臥位 預(yù)防VAP-口腔護理Q4-6H洗必泰溶液吸引、沖洗、擦洗口插管固定器的清潔與更換 減少口

20、腔內(nèi)細菌45推薦：機械通氣患者使用洗必泰進行口腔護理可降低VAP的發(fā)病率(1C)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會危重癥患者人工氣道管理預(yù)防VAP-口腔護理Q4-6H45推薦：機械通氣患者使用洗必預(yù)防VAP-氣囊的管理氣囊的管理壓力25-30cmH2O目前認為氣囊不必常規(guī)放氣,因為放氣后1小時內(nèi)氣囊壓迫過的黏膜毛細血管血流也難以恢復(fù)。只需非常規(guī)放氣或調(diào)整氣囊的壓力。氣囊放氣時最好兩人操作,邊放邊吸滲漏的分泌物。監(jiān)測頻率：每4-8h監(jiān)測一次氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險增加46倍 46建議：機械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力(2C)建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)

21、管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率(2B)呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會危重癥患者人工氣道管理預(yù)防VAP-氣囊的管理氣囊的管理壓力25-30cmH2O4預(yù)防VAP-聲門下吸引分泌物在聲門下間隙潴留 聲門下氣道及口鼻咽腔細菌定植方法：1.間斷吸引：每2小時抽吸或吸痰后吸引 2.持續(xù)吸引：壓力-15-20kp（或100150mmHg）47危重癥患者人工氣道管理預(yù)防VAP-聲門下吸引分泌物在聲門下間隙潴留 一項實驗發(fā)現(xiàn) 不予以聲門下分泌物吸引和氣囊持續(xù)低壓力(20cmH2O)使得VAP的相對危險度分別增加了7.5倍和4.2倍。推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B) 呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會48危重癥患者人工氣道管理一項實驗發(fā)現(xiàn)48危重癥患者人工氣道管理預(yù)防VAP-呼吸道的管理吸入氣體的加溫、加濕管理 肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高研究證明氣道內(nèi)滴入生理鹽水對痰液的粘稠度沒有影響,起不到稀釋痰液的作用,反而容易引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）呼吸道分泌物的清