糖尿病預(yù)防與診治服務(wù)體系建設(shè)方案

1、PAGE PAGE 12XX市糖尿病預(yù)防與診治服務(wù)體系建設(shè)方案目 錄TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc4896 一、背景 PAGEREF _Toc4896 2 HYPERLINK l _Toc5702 二、工作目標(biāo) PAGEREF _Toc5702 2 HYPERLINK l _Toc23315 （一）總體目標(biāo) PAGEREF _Toc23315 2 HYPERLINK l _Toc5340 （二）具體指標(biāo) PAGEREF _Toc5340 3 HYPERLINK l _Toc13859 三、主要內(nèi)容與要求 PAGEREF _Toc13859 3 HYPERLINK

2、l _Toc28893 （一）建設(shè)覆蓋全市的糖尿病預(yù)防和規(guī)范診治服務(wù)管理體系 PAGEREF _Toc28893 3 HYPERLINK l _Toc1455 （二）規(guī)范落實(shí)糖尿病預(yù)防與診治服務(wù)管理工作內(nèi)容與要求 PAGEREF _Toc1455 7 HYPERLINK l _Toc22059 四、保障措施 PAGEREF _Toc22059 10 HYPERLINK l _Toc24076 （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo) PAGEREF _Toc24076 10 HYPERLINK l _Toc10202 （二）加強(qiáng)信息化建設(shè) PAGEREF _Toc10202 10 HYPERLINK l _Toc3

3、2203 （三）加強(qiáng)隊(duì)伍和能力建設(shè) PAGEREF _Toc32203 11一、背景糖尿病已成為影響人類健康的全球重要公共衛(wèi)生問題。不僅嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，而且給社會(huì)及家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中國已經(jīng)成為世界上糖尿病患者人數(shù)最多的國家。近年來本市的糖尿病患病率明顯增長，患病人數(shù)約250萬。糖尿病對(duì)健康的危害主要是長期慢性高血糖所致的多種慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜、腎臟、周圍神經(jīng)及外周血管病變），可引起失明、腎衰竭、腦血管意外、心肌梗死、截肢等嚴(yán)重后果。每位糖尿病患者年直接衛(wèi)生費(fèi)用是非糖尿病患者的3.38倍。而伴有微血管和大血管并發(fā)癥的糖尿病患者的年度直接醫(yī)療費(fèi)用比沒有并發(fā)癥的患者高4-5倍。二

4、、工作目標(biāo)（一）總體目標(biāo)充分整合本市預(yù)防與醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立并完善疾病預(yù)防控制專業(yè)機(jī)構(gòu)、二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間職責(zé)明確、銜接有序、協(xié)同合作的糖尿病預(yù)防與診治工作機(jī)制和服務(wù)體系，開展糖尿病早期篩查和有序分診、規(guī)范化診療和隨訪、健康教育、危險(xiǎn)因素干預(yù)，向居民提供糖尿病預(yù)防與診治全程服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)糖尿病患者健康管理全覆蓋，切實(shí)提高本市糖尿病知曉率、血糖控制率和慢性并發(fā)癥檢出率，減少或延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，降低致殘率和早死率，提高公眾健康水平。（二）具體指標(biāo)1.加強(qiáng)糖尿病防治能力建設(shè)。組織開展糖尿病?？漆t(yī)務(wù)人員培養(yǎng)，提升醫(yī)務(wù)人員尤其是全科醫(yī)生糖尿病及其并發(fā)癥防治能力，充實(shí)社區(qū)糖

5、尿病防治隊(duì)伍。加強(qiáng)社區(qū)糖尿病檢測能力標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具備標(biāo)準(zhǔn)化檢測能力。 2.開展社區(qū)糖尿病防治服務(wù)。到2020年，糖尿病知曉率提高10%；社區(qū)管理糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到80%，血糖控制達(dá)標(biāo)率（糖化血紅蛋白7.0%）提高20-30%；社區(qū)管理糖尿病患者慢性并發(fā)癥篩查率提高10-30%；糖尿病眼部并發(fā)癥規(guī)范管理率達(dá)到70%。3.加強(qiáng)健康教育，提高社會(huì)公眾對(duì)糖尿病防治的意識(shí)與知識(shí)知曉率。到2020年，本市糖尿病知識(shí)知曉率超過75%。三、主要內(nèi)容與要求（一）建設(shè)覆蓋全市的糖尿病預(yù)防和規(guī)范診治服務(wù)管理體系1.建設(shè)“XX市糖尿病預(yù)防與診治指導(dǎo)中心”。以XX市第六人民醫(yī)院為基礎(chǔ)、XX

6、市糖尿病預(yù)防與診治服務(wù)體系專家委員會(huì)為依托，建立“XX市糖尿病預(yù)防與診治指導(dǎo)中心”。作為本市糖尿病規(guī)范診治的技術(shù)支持核心，組織制定本市糖尿病及其并發(fā)癥診治、臨床篩查以及患者轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)規(guī)范和方案；組織制定本市糖尿病規(guī)范診治中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；組織制定全科醫(yī)生和糖尿病護(hù)士進(jìn)修基地建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)修方案；組織開展市級(jí)糖尿病預(yù)防和治療培訓(xùn)；組織開展全市糖尿病診治技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制；指導(dǎo)開展糖尿病及其慢性并發(fā)癥臨床篩查、診治及規(guī)范轉(zhuǎn)診等。XX市臨床檢驗(yàn)中心開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病檢測能力標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。制定基于市民電子健康檔案的糖尿病專病信息標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)基于居民電子健康檔案的糖尿病專病信息系統(tǒng)，建立與本市公共衛(wèi)生

7、信息管理平臺(tái)信息交換機(jī)制，實(shí)現(xiàn)糖尿病防治信息的互聯(lián)互通和綜合利用。2.建設(shè)“XX市糖尿病診斷治療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。（1）加強(qiáng)三級(jí)綜合性醫(yī)院糖尿病診治規(guī)范化建設(shè)。本市三級(jí)綜合性醫(yī)院按照“糖尿病規(guī)范診治中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)”落實(shí)糖尿病診治規(guī)范化建設(shè)，規(guī)范開展糖尿病及其慢性并發(fā)癥臨床篩查、診治與轉(zhuǎn)診。鼓勵(lì)三級(jí)綜合性醫(yī)院結(jié)合區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、?？漆t(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟等建設(shè)，面向聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組織開展糖尿病診治相關(guān)培訓(xùn)做好技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制等。鼓勵(lì)三級(jí)綜合性醫(yī)院應(yīng)用糖尿病綜合防治管理信息系統(tǒng)，落實(shí)糖尿病專病系統(tǒng)與公共衛(wèi)生信息管理平臺(tái)的對(duì)接，通過居民電子健康檔案實(shí)現(xiàn)糖尿病防治信息的互聯(lián)互通和綜合利用。鼓勵(lì)三

8、級(jí)綜合性醫(yī)院打造成為區(qū)域性糖尿病規(guī)范診治中心。鼓勵(lì)開設(shè)眼科的三級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)糖尿病眼病防治能力建設(shè)，開展糖尿病眼部并發(fā)癥遠(yuǎn)程診斷和糖尿病眼病規(guī)范診治。（2）“區(qū)級(jí)糖尿病規(guī)范診治中心”建設(shè)。各區(qū)選擇1-2家區(qū)中心醫(yī)院或轄區(qū)綜合性醫(yī)院建設(shè)“區(qū)糖尿病規(guī)范診治中心”。“區(qū)級(jí)糖尿病規(guī)范診治中心”組織開展面向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的糖尿病及其并發(fā)癥診治技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制；開展糖尿病及其慢性并發(fā)癥臨床篩查、診治及規(guī)范實(shí)施糖尿病患者轉(zhuǎn)診服務(wù)等。開展糖尿病眼部并發(fā)癥遠(yuǎn)程診斷，接受區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的糖尿病眼病患者。應(yīng)用糖尿病綜合防治管理信息系統(tǒng)，落實(shí)糖尿病專病系統(tǒng)與公共衛(wèi)生信息管理平臺(tái)的對(duì)接，通過居民電子健康檔案實(shí)現(xiàn)

9、糖尿病防治信息的互聯(lián)互通和綜合利用。3.完善“XX市糖尿病預(yù)防和控制服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。（1）市疾病預(yù)防控制中心。作為全市糖尿病預(yù)防和控制的技術(shù)支持核心，組織修訂糖尿病社區(qū)防治服務(wù)技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)各區(qū)開展社區(qū)糖尿病及糖尿病前期人群的隨訪、干預(yù)、健康教育工作，并進(jìn)行質(zhì)量控制和效果評(píng)估；組織制定基于市民電子健康檔案的糖尿病管理信息標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)糖尿病公共衛(wèi)生信息管理平臺(tái)，做好糖尿病專病系統(tǒng)與公共衛(wèi)生信息管理平臺(tái)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和綜合利用；組織開展糖尿病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測；組織制定糖尿病早發(fā)現(xiàn)工作方案，組織各區(qū)開展社區(qū)糖尿病高危人群早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)工作，并進(jìn)行質(zhì)量控制和效果評(píng)估；組織制定糖尿病非藥物干預(yù)工作方

10、案，組織各區(qū)開展糖尿病防治適宜技術(shù)評(píng)估和推廣等；組織開展市級(jí)糖尿病防治服務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（2）XX市眼病防治中心。負(fù)責(zé)組織制訂糖尿病眼部并發(fā)癥篩查和健康管理技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)社區(qū)開展糖尿病眼病篩查、轉(zhuǎn)診、隨訪和健康教育，開展質(zhì)量控制和效果評(píng)估；組織建設(shè)眼病防治信息管理平臺(tái)，落實(shí)與糖尿病專病系統(tǒng)及公共衛(wèi)生信息平臺(tái)的互聯(lián)互通和綜合利用；組織開展市級(jí)糖尿病患者眼健康管理服務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)服務(wù)。（3）區(qū)疾病預(yù)防控制中心（眼病防治機(jī)構(gòu)）。組織指導(dǎo)社區(qū)開展高危人群登記、早發(fā)現(xiàn)、糖尿病及糖尿病前期人群的隨訪管理工作，并進(jìn)行質(zhì)量控制和效果評(píng)估；組織開展轄區(qū)糖尿病監(jiān)測和信息采集管理工作；按照糖尿病管理信息標(biāo)準(zhǔn)，修訂轄

11、區(qū)基于居民電子健康檔案的糖尿病管理信息系統(tǒng)；組織開展區(qū)級(jí)糖尿病防治服務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（4）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。組織開展糖尿病防治的人群宣傳教育；組織開展糖尿病高危人群登記、早發(fā)現(xiàn)及干預(yù)工作；開展糖尿病及糖尿病前期人群建檔和隨訪管理工作；組織開展糖尿病及糖尿病前期人群并發(fā)癥篩查和診治；規(guī)范實(shí)施糖尿病患者轉(zhuǎn)診服務(wù)；接受上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和規(guī)范診治中心的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；應(yīng)用公共衛(wèi)生信息平臺(tái)的糖尿病管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和綜合利用。（5）其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。開展糖尿病防治健康教育；將糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者及其相關(guān)并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)以及隨訪、干預(yù)和健康教育等工作與日常門診、健康體

12、檢等臨床診療服務(wù)相結(jié)合，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與糖尿病防治服務(wù)的意識(shí)，提高糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者臨床篩查的比例。4.加強(qiáng)技術(shù)支持。組織本市預(yù)防、臨床、檢驗(yàn)和信息等相關(guān)學(xué)科專家建立“XX市糖尿病預(yù)防與診治服務(wù)體系專家委員會(huì)”，提供糖尿病防治咨詢建議，論證專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)方案、參與項(xiàng)目質(zhì)量控制和督導(dǎo)等。（二）規(guī)范落實(shí)糖尿病預(yù)防與診治服務(wù)管理工作內(nèi)容與要求1.健康教育和健康促進(jìn)。各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)（眼病防治機(jī)構(gòu)）、健康教育機(jī)構(gòu)、綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等加強(qiáng)糖尿病防治核心知識(shí)的健康教育，針對(duì)糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者等重點(diǎn)人群以及市民群眾，以社區(qū)、醫(yī)院等為重點(diǎn)，發(fā)揮

13、宣傳媒體和平臺(tái)優(yōu)勢，開展糖尿病防治的健康教育，倡導(dǎo)健康生活理念與生活方式。2.監(jiān)測和信息管理。市疾病預(yù)防控制中心定期組織開展本市糖尿病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素流行病學(xué)調(diào)查，及時(shí)掌握本市糖尿病患病趨勢、相關(guān)危險(xiǎn)因素以及防治狀況等分布情況。市眼病防治中心組織開展糖尿病眼病的監(jiān)測和流行病學(xué)調(diào)查工作。結(jié)合衛(wèi)生信息化建設(shè)，開展新診斷糖尿病患者信息收集和管理工作。依托“XX健康云”，按照糖尿病患者信息采集要求，將各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新診斷的糖尿病患者相關(guān)信息推送至公共衛(wèi)生信息平臺(tái)“基于居民電子健康檔案”的糖尿病管理控制信息系統(tǒng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行核實(shí)建檔。3.篩查與早發(fā)現(xiàn)。（1）患者早發(fā)現(xiàn)。通過主動(dòng)篩查與

14、被動(dòng)篩查相結(jié)合的策略，盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者。新診斷和新發(fā)現(xiàn)的糖尿病和糖尿病前期人群納入糖尿病防治社區(qū)管理，相關(guān)信息由患者發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)錄入糖尿病管理控制信息系統(tǒng)。a.社區(qū)篩查。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在居民健康檔案的基礎(chǔ)上，通過多種渠道擴(kuò)大對(duì)社區(qū)糖尿病高危人群登記和篩查。社區(qū)篩查方法按照相關(guān)工作規(guī)范執(zhí)行。b.臨床篩查。綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在日常門診、健康體檢等臨床診療服務(wù)中，對(duì)具有糖尿病相關(guān)臨床癥狀以及危險(xiǎn)因素的對(duì)象開展糖尿病防治健康教育，并動(dòng)員其接受糖尿病臨床篩查。c.患者主動(dòng)登記。居民在“XX健康云”上主動(dòng)登記相關(guān)危險(xiǎn)因素和臨床癥狀等，開展健康自我評(píng)估，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

15、中心或其它醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)。（2）慢性并發(fā)癥篩查。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)XX市糖尿病預(yù)防與診治指導(dǎo)中心和XX市眼病防治中心制定的技術(shù)方案，做好糖尿病患者的慢性并發(fā)癥篩查工作。4.規(guī)范診治和全程管理。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照中國2型糖尿病防治指南等診療方案的要求，規(guī)范開展糖尿病診治。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照相關(guān)工作規(guī)范要求，對(duì)糖尿病高危人群、糖尿病前期人群和糖尿病患者開展建檔和隨訪管理。糖尿病患者到糖尿病規(guī)范診治中心就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化的診治和控制效果評(píng)估（代謝指標(biāo)、血糖），并在年內(nèi)的第一次就診時(shí)對(duì)年內(nèi)未進(jìn)行慢性并發(fā)癥篩查（眼病、腎病、足病、周圍神經(jīng)病變）的患者實(shí)施慢性并發(fā)癥篩查。5.雙

16、向轉(zhuǎn)診。按照國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函20151026號(hào)）和關(guān)于印發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函2017280號(hào)）的規(guī)定和國家相關(guān)指南要求對(duì)患者實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。市糖尿病預(yù)防與診治指導(dǎo)中心和市眼病防治中心制定本市糖尿病轉(zhuǎn)診的技術(shù)方案。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將符合轉(zhuǎn)診條件的糖尿病患者優(yōu)先轉(zhuǎn)診至糖尿病規(guī)范診治中心。規(guī)范診治中心負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診的糖尿病患者的診治，待患者治療方案確定并病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)患者的維持治療和健康管理。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)告知同意后將臨床篩查和診療中發(fā)現(xiàn)的糖尿病前期及患者推送至

17、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受健康管理。四、保障措施（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)市、區(qū)衛(wèi)生健康委加強(qiáng)組織和領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及其他相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生單位，共同實(shí)施XX糖尿病預(yù)防與診治服務(wù)體系建設(shè)和糖尿病預(yù)防與規(guī)范診治工作，并落實(shí)必要的人、財(cái)、物保障。要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病眼部并發(fā)癥篩查服務(wù)能力，落實(shí)眼部并發(fā)癥篩查與診療服務(wù)硬件配套建設(shè)。配置電腦驗(yàn)光儀、免散瞳眼底相機(jī)等糖尿病眼部并發(fā)癥適宜篩查設(shè)備；區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科應(yīng)加強(qiáng)糖尿病眼病診療服務(wù)能力建設(shè)，配置符合項(xiàng)目要求的硬件設(shè)施，以有效提供遠(yuǎn)程診斷和激光光凝手術(shù)等糖尿病眼病診療服務(wù)。（二）加強(qiáng)信息化建設(shè)市衛(wèi)生健康委對(duì)本市

18、的糖尿病信息化建設(shè)工作實(shí)施統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理，協(xié)調(diào)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求建立、改造或完善糖尿病防治信息化系統(tǒng)。各區(qū)衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)糖尿病信息化工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和管理。依托“XX健康云”構(gòu)建基于居民電子健康檔案的糖尿病預(yù)防與診治信息構(gòu)架，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、互聯(lián)互通、完備安全的市級(jí)糖尿病預(yù)防與診治信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“兩級(jí)平臺(tái)、三級(jí)聯(lián)動(dòng)”的數(shù)據(jù)管理模式。根據(jù)糖尿病防治信息化實(shí)際情況和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，在鞏固和提升既往建設(shè)成果的基礎(chǔ)上，建設(shè)基于健康檔案的新診斷糖尿病患者信息采集、糖尿病高危人群登記和篩查、糖尿病慢性并發(fā)癥篩查、糖尿病雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)；建設(shè)推廣糖尿病患者眼健康管理信息系統(tǒng)和人工智能輔助診斷系統(tǒng)。在市疾病預(yù)防控制中心、市糖尿病預(yù)防與診治指導(dǎo)中心、市眼病防治中心、區(qū)疾病預(yù)防控制中心（眼病防治機(jī)構(gòu)）、區(qū)級(jí)糖尿病規(guī)范診治中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息化應(yīng)用。（三）加強(qiáng)隊(duì)伍和能力建設(shè)市糖尿病預(yù)防與診治指導(dǎo)中心XX市疾病預(yù)防控制中心、市眼病防治中心負(fù)責(zé)組織開展全市糖尿病臨床和防治工