兒科危重癥識(shí)別和急救

1、關(guān)于兒科危重癥識(shí)別與急救第1頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四第2頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四兒科危重癥識(shí)別與急救RECOGNIZING THE CRITICALLY ILL CHILDREN重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室匡鳳梧第3頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四自我介紹1970 畢業(yè)于重慶醫(yī)科大學(xué)19851986 美國(guó)舊金山加里福尼亞大學(xué)19951996 美國(guó)洛杉嘰兒童醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 教授 博導(dǎo)重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 主任醫(yī)師中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)危重病專委會(huì) 委員重慶中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)危重病專委會(huì) 副主任委員第

2、4頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四第5頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四第6頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四第7頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四第8頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四第9頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四第10頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四學(xué)習(xí)方法與效果Read(閱讀） 接受 10%Hear（聽(tīng)） 20%See（親眼看見(jiàn)） 30%Do（親手做） 40%Standardize the to approac

3、h the problem（處理問(wèn)題標(biāo)準(zhǔn)化、程序化）第11頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四小兒危重病The Seriously Ill Child呼吸心跳驟停休克呼吸窘迫外科急癥意識(shí)障礙第12頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四該病人是呼吸衰竭還是休克第13頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四該病人是呼吸衰竭還是休克第14頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四危重病人評(píng)價(jià)和緊急處理關(guān)鍵在于：早期認(rèn)識(shí)和處理威脅生命的病情。 第一步 快速臨床評(píng)價(jià) (包括胸腹，60/min均屬異常) 年 齡 早產(chǎn)兒 新生兒 1

4、7歲 7 歲 成人 D/T 0.5 0.4 0.35 0.33 0.3 呼吸頻率 50 40 3040 20 16第25頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四呼吸衰竭體格檢查 -呼吸評(píng)價(jià)費(fèi)力程度和呼吸力學(xué)潮氣量（VT）每分通氣（MV）MV= VT RR第26頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四呼吸力學(xué)改變體征吸氣性喉鳴（Stridor） 為高音調(diào)的吸氣聲，上氣道（胸腔外）梗阻體征。 原因 (巨舌，先天性喉喘鳴、 聲帶麻痹、氣道 血腫、腫瘤、囊腫),感染(eg, 喉炎,氣管炎，會(huì)厭炎), 上氣道水腫( eg, 過(guò)敏反應(yīng)) 和氣道異物呼氣性呻吟（Grunt

5、ing）呼氣開(kāi)始時(shí)聲門關(guān)閉，后期膈肌收縮產(chǎn)生的聲音。嬰幼兒用呼氣性呻吟增加氣道壓以維持小氣道和肺泡開(kāi)放 (增加FRC)。呼氣性呻吟發(fā)生于肺泡塌陷和肺容量喪失如肺水腫、肺炎和費(fèi)不張等。哮喘或呼氣延長(zhǎng)（Wheezing）: 見(jiàn)于胸內(nèi)氣道梗阻特別是小氣道。第27頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四呼吸衰竭體格檢查 -呼吸評(píng)價(jià)第28頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四呼吸衰竭體格檢查 -呼吸評(píng)價(jià)第29頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四二、休克第30頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四心血管參數(shù)之間的聯(lián)系 前負(fù)荷

6、搏出量 心肌收縮力 后負(fù)荷 心輸出量 心率血壓 全身血管阻力 第31頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四心輸出量=心率搏出量不充足代償性休克 增加心率 增加外周血管阻力 增加搏出量（新生兒難）失代償性休克不能維持足夠的CO血壓下降持續(xù)惡化可導(dǎo)致不可逆性休克第32頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四出血的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)第33頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四休克患兒第34頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四休克快速體格檢查 -循環(huán)評(píng)價(jià)心率全身灌注(Perfusion)血管搏動(dòng)(Peripheral /Cen

7、tral pulse)皮膚灌注（周圍） Skin perfusion意識(shí)水平（腦）尿量（ Urine Output）腎臟血壓: 灌注好血壓才可靠第35頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四正常兒童的心率年齡 心率范圍新生兒3月 85200次/分3月2歲 100190次/分2歲10歲 60140次/分首先還是要看病人臨床表現(xiàn)而非數(shù)字第36頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四休克的主要異常氣道 通氣呼吸 氧運(yùn)輸循環(huán) 灌注 第37頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四全身灌注：血管搏動(dòng)中央和遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)的觸摸第38頁(yè)，共76頁(yè)，2022年

8、，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四全身灌注：皮膚灌注四肢溫度CRT 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（考慮環(huán)境溫度）皮膚顏色紅潤(rùn)發(fā)花蒼白紫紺第39頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四毛細(xì)血管再充盈時(shí)間溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管再充盈時(shí)間應(yīng)小于2秒第40頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四全身灌注：意識(shí)水平（腦灌注）第41頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四全身灌注：意識(shí)水平（腦灌注） 意識(shí)水平的分級(jí)A-Awake 清醒V-Responsive to voice 對(duì)聲音刺激有反應(yīng)P-Responsive to pain 對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)U-Unresp

9、onsive 對(duì)刺激無(wú)反應(yīng) 腦功能強(qiáng)直： 低張力, 去皮質(zhì)強(qiáng)直, 去大腦強(qiáng)直瞳孔大?。ㄉ⒋? 縮小, 不等）和對(duì)光反射第42頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四全身灌注：尿量（腎臟灌注）尿量（正常12ml/kg.h）反映腎小球?yàn)V過(guò)率反映腎血流（Perfusion Pressure=MAP-IAP）反映重要臟器的灌注第43頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四休克循環(huán)評(píng)價(jià) -血壓血壓可提供那些信息?那些情況是血壓偏低?年齡 收縮壓的第50百分位值01月 60 （mmHg） 1月1歲 70（mmHg）大于1歲 70年齡2 （mmHg）第44頁(yè)，共76頁(yè)，2

10、022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四小結(jié)：休克時(shí)的主要體征 早期體征（代償期）心率增快全身灌注不良 晚期體征（失代償）中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱意識(shí)改變尿量減少低血壓第45頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四兒童休克的各個(gè)階段早期晚期 存活 立刻死亡 死亡臟器功能 多器官功能完整 衰竭第46頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四患兒死于全身水腫 -多器官系統(tǒng)衰竭第47頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四休克病因低血容量血流異常分布感染性過(guò)敏性神經(jīng)源性心源性（包括心律失常）第48頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四

11、三、心肺功能衰竭第49頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四心肺功能衰竭的定義以下幾方面的功能缺陷通氣氧合灌注導(dǎo)致瀕死前的呼吸心率減慢心跳呼吸驟停第50頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四心肺功能衰竭的異常氣道 通氣呼吸 氧運(yùn)輸循環(huán) 灌注 第51頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四心肺功能衰竭快速評(píng)價(jià)- 體格檢查望、觸、聽(tīng)望：精神眼神、面色、呼吸、反應(yīng)、體位觸：肢體體溫、脈搏、肌力、肌張力、CRT聽(tīng)：哭聲、喘息聲、呼吸音（吸氣、呼氣、 羅音、心音）第52頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四快速心肺功能評(píng)價(jià)第二

12、階段體格檢查生理狀態(tài)的分級(jí)確定優(yōu)先處理的情況第53頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四快速心肺功能評(píng)價(jià) -生理狀態(tài)的分級(jí)功能穩(wěn)定呼吸衰竭潛在呼吸衰竭很可能的呼吸衰竭休克代償失代償心肺功能衰竭第54頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四快速心肺功能評(píng)價(jià)第三階段體格檢查生理狀態(tài)的分級(jí)確定優(yōu)先處理的情況第55頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四確定優(yōu)先處理的情況功能穩(wěn)定進(jìn)一步檢查給予合適的特異治療重復(fù)評(píng)估 呼吸衰竭氣道管理 從簡(jiǎn)單到復(fù)雜 Jaw thrust第56頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四患兒與專業(yè)人員舒

13、適的呆在一處第57頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四確定優(yōu)先處理的情況 呼吸衰竭潛在呼吸衰竭與看護(hù)人員共處保持舒適體位給予可耐受的氧禁食監(jiān)測(cè)氧飽和度可考慮心電監(jiān)測(cè)很可能的呼吸衰竭與看護(hù)人員分開(kāi)開(kāi)放控制氣道予100%的氧輔助通氣禁食氧飽和度監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)建立血管通路第58頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四確定優(yōu)先處理的情況 -休克給予純氧，確保氣道通暢和足夠的通氣建立靜脈通路液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)氧合、心率和尿量應(yīng)用血管活性藥第59頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四休克液體復(fù)蘇推薦有力的更確定性復(fù)蘇策略，首批510min內(nèi)輸入20ml/

14、kg，第1h 4060ml/kg，可能大達(dá)200ml/kg。 肝大是輸液過(guò)多的指標(biāo)，亦是液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)。膿毒癥診斷確定68h達(dá)到組織氧供/需平衡目標(biāo)： 前負(fù)荷 ：CVP 8 - 12 mmHg 后負(fù)荷：MAP 65 mmHg and 90 mmHg 心臟收縮力：SvO2 70% CRT 1ml/kghr。第60頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四出血性休克處理止血補(bǔ)充血容量：正常EBV 80ml/kg三比一原則：失血1ml補(bǔ)液3ml，輸入的晶體液80%跑到血管外間隙。外科會(huì)診抗休克褲，兒童不常用第61頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四確定優(yōu)先處

15、理的情況 -心肺衰竭保證氧合、通氣和監(jiān)測(cè) 有助于鑒別RF與休克再次評(píng)估是否有呼吸衰竭休克建立血管通路第62頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四心肺停止與心肺復(fù)蘇第63頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四多種病因呼吸衰竭 休克心肺衰竭 死亡 循環(huán)恢復(fù)神經(jīng)損害神經(jīng)恢復(fù)呼吸心臟停跳的預(yù)測(cè)第64頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四兒童呼吸驟停與心跳呼吸驟停預(yù)后的比較第65頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四心肺停止 -確定優(yōu)先處理的情況心肺停止：心肺衰竭的最后結(jié)果 呼吸停止 心臟停跳心肺復(fù)蘇 基本生命支持 高級(jí)生命

16、支持 復(fù)蘇后生命支持第66頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四嬰兒兒童成人BLS手法 (不包括新生兒)Circulation, 2005,112(24) Suppl.第67頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四病例1-入科急救室一年齡為3周的新生兒病史：嘔吐和腹瀉查體：喘息樣呼吸、心率減慢、紫紺。問(wèn)題：患兒的生理狀態(tài)如何？ 該如何處理？cardiorespiratory failure第68頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四病例1- 監(jiān)護(hù)和治療插管和純氧加壓通氣后，患兒情況如下：心率180次/分，收縮壓50mmHg周圍性紫紺外周

17、血管脈搏觸摸不到對(duì)靜脈穿刺無(wú)反應(yīng)病人的生理狀態(tài)如何？病因是什么？decompensated shock第69頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四病例1 對(duì)治療產(chǎn)生的反應(yīng) 生命體征改善 仍灌注不良 This infant had ongoing fluid losses due to diarrhea during the resuscitation and required 100ml/kg of volume expansion during the first 4 hours of hospitalization.第70頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40

18、分，星期四病例1 - 胸片心臟大小如何？ Note normal heart size and absence of pulmonary edema on chest x-ray despite administration of 100ml/kg. Chest films are not indicated to monitor fluid administration but may be helpful. 第71頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分，星期四病例2患兒年齡3天病史：易激惹伴嘔吐一次查體：喘息樣呼吸、心率減慢、紫紺病人的生理狀態(tài)如何？開(kāi)始的治療有那些？cardiopulmonary failure第72頁(yè)，共76頁(yè)，2022年，5月20日，13點(diǎn)40分