兒科膿毒癥以及膿毒性休克

1、關于兒科膿毒癥及膿毒性休克第1頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四概 念 感染：指微生物侵入體內(nèi)，并在體內(nèi)定值、生長和繁殖，引起局部炎癥反應和產(chǎn)生炎癥病灶，但是不伴有全身炎癥反應。菌血癥：指循環(huán)血液中存在活體細菌、血培養(yǎng)陽性，包括細菌血癥、病毒血癥、真菌血癥和寄生蟲血癥等。敗血癥：指細菌在血液中繁殖并產(chǎn)生毒素，而引起明顯臨床中毒癥狀。第2頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四概念全身炎癥反應綜合癥（SIRS）：指感染或非感染等任何致病因素作用于機體，引發(fā)各種炎性介質(zhì)過量釋放和炎癥細胞過度激活，而產(chǎn)生的一系列連鎖反應或稱“瀑布樣效應”的一種全身性過度炎癥反應的病

2、理生理狀態(tài)膿毒癥：SIRS伴可疑或已證實的感染。多臟器功能障礙綜合癥（MODS）：指機體遭受嚴重急性損傷24小時后，經(jīng)搶救雖經(jīng)受住損傷的早期打擊，卻未能擺脫隨之而來的各種并發(fā)癥，以致兩個或兩個以上器官同時或序貫出現(xiàn)功能受損的臨床綜合癥。第3頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四年齡組心率（次/min）呼吸（次/min）白細胞計數(shù)（109/L）收縮壓（mmHg）心動過速心動過緩0天至1周1801005034651周至1月1801004019.5或5751月至1歲180903417.5或51001至5歲140未推薦2215.5或6945至12歲130未推薦1813.5或4.5105

3、12至18歲110未推薦1411或4.5117兒科不同年齡組膿毒癥診斷生理指標及實驗室變量第4頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四診斷標準 全身炎癥反應綜合征（SIRS） 至少出現(xiàn)下列4項標準中的2項，其中1項必須為體溫或白細胞計數(shù)異常 中心溫度38.5 或 36 心動過速，平均心率同年齡組正常值2個標準差以上， 或不可解釋的持續(xù)性增快0.54h 心動過緩（1歲），平均心率同年齡組值第10百分位以下， 或不可解釋的持續(xù)性減慢0.5h 平均呼吸頻率各年齡組正常值2個標準差以上， 或因急性病程需機械通氣 白細胞計數(shù)升高或降低，或未成熟嗜中性粒細胞0.1第5頁，共38頁，2022年

4、，5月20日，9點1分，星期四概 念 感染 指存在任何病原體引起的可疑或已證實的感染或 與感染高度相關的臨床綜合征。 感染證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片或?qū)嶒炇业年栃越Y(jié)果 膿毒癥 SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實的感染中，或為感染的結(jié)果嚴重膿毒癥 膿毒癥+下列情況之一 心血管功能障礙； 急性呼吸窘迫綜合癥； 2個或更多其它器官功能障礙 膿毒性（感染性）休克 膿毒癥并心血管功能障礙第6頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四發(fā) 病 機 制 微循環(huán)障礙 神經(jīng)內(nèi)分泌機制和體液介質(zhì) 炎癥免疫反應失控第7頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四INF, IL-4, TNF,IL-5,

5、IL-2, IL-10發(fā) 病 機 制 炎癥免疫失控NO synthasePathogensLPSPolyneuclearMacrophageEndothelineT cellIL-1TNFIL-6Th-1Th-2PAF花生四烯酸心肌抑制、體循環(huán)血管阻力下降、血管滲出感染性休克第8頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四臨 床 表 現(xiàn) 休克代償期：臟器低灌注 意識改變，煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識模糊甚至昏迷、驚厥 皮膚改變，如面色蒼白發(fā)灰，唇周、指（趾）紫紺，皮膚花紋，四肢涼 如有面色潮紅、四肢溫暖、皮膚干燥則為暖休克 心率、脈搏改變，外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快 毛細血管

6、再充盈時間3s(需除外環(huán)境溫度影響) 尿量1mL/kg/h 代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）第9頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四臨 床 表 現(xiàn) 休克失代償期：臟器功能不全 代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降 收縮壓該年齡組第5百分位 或該年齡組正常值2個標準差 即：112個月70mmHg， 110歲70mmHg+2年齡（歲）， 10歲90mmHg第10頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四臨 床 表 現(xiàn) 休克不可逆期：多臟器功能衰竭 細胞、亞細胞和分子水平的結(jié)構(gòu)損傷和細胞代謝功能異常 持續(xù)嚴重低血壓 低心輸出量 嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂 多臟器功能衰竭 治療困難

7、，最終死亡第11頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四血 流 動 力 學 分 型 高動力循環(huán)型：高排低阻、暖休克（休克早期） 可有意識改變、尿量減少或代酸，但面色潮紅、四肢溫暖、 脈搏無明顯減弱，毛細血管再充盈時間無明顯延長 此期容易漏診，且很快轉(zhuǎn)為冷休克 低動力循環(huán)型：低排高阻、冷休克 皮膚蒼白、花紋，四肢涼，脈搏快，毛細血管再充盈時間延長 血壓降低或脈壓差小 兒科以冷休克為多 第12頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四第13頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四臨 床 分 型 原發(fā)感染性休克：多為急性感染重癥，直接導致休克發(fā)生 既往健康 休

8、克失代償期病程在12小時以內(nèi) 此期起病表現(xiàn)明顯，若治療及時搶救易獲得成功，預后較好 繼發(fā)感染性休克：低排高阻、冷休克 既往存在慢性、惡性疾病或多臟器功能損害 失代償期休克持續(xù)存在12小時以上 此期預后較差，多合并MODS 第14頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四診 斷 早認識、早診斷、早治療 臟器低灌注 神志、尿量、高乳酸血癥、低氧血癥、 難以解釋的過度通氣、面色蒼白、難以解釋的心動過速 失代償 血壓下降、肢端發(fā)涼、肛肢溫差增大、 毛細血管再充盈時間延長、代謝性酸中毒、 脈搏細數(shù)、呼吸淺速 晚期 多臟器功能衰竭 第15頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四原

9、則是感染性休克的病理生理變化比較復雜，治療也比較困難在休克未糾正以前，應著重治療休克，同時治療感染在休克糾正后，則應著重治療感染治 療第16頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四治 療 （一） 液體復蘇（一早二快三足量） （1）第1小時快速輸液：常用0.9%氯化鈉 首劑（20ml/kg） 評估循環(huán)與組織灌注情況 10-20min推注循環(huán)無改善第2、3劑液體（10-20ml/kg）總液體量最多可達40-60ml/kg注意：心肺功能（肺部羅音、奔馬律、肝大、呼吸困難等） 第1h液體復蘇不用含糖液，控制血糖在正常范圍第17頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四治 療（

10、一） 液體復蘇 （2）繼續(xù)輸液：1/23/4張液體（或根據(jù)電解質(zhì)調(diào)整） 68小時內(nèi)，3060ml/kg，輸液速度510ml/kg/h (注意監(jiān)測血常規(guī)、血氣、血生化、凝血功能等) （3）維持輸液：1/3張液體 24小時內(nèi)，5080ml/kg，輸液速度24ml/kg/h （4）糾正酸中毒 在保證通氣前提下，根據(jù)血氣結(jié)果給予“碳酸氫鈉” 糾正酸中毒，PH達7.25即可第18頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 前6小時的液體復蘇目標 中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg 動脈平均壓（MBP）65mmHg 尿量0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(SvO

11、2) 70% 如補液后 CVP 8-12mmHg， SvO265% 應靜脈輸注紅細胞懸液，使HCT 30%； 若糾正貧血后仍低（ 70% ），可使用多巴酚丁胺強心 （最大不超過20ug/kg/min） 膠體和晶體補液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分治 療（一）第19頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 并發(fā)癥 肺水腫和全身水腫 靜脈壓升高 降低膠體滲透壓 增加微血管通透性 全身水腫-組織水腫使氧進入細胞距離增加 膿毒性休克3060%并發(fā)ARDS，與液體進入肺有關液體復蘇的副作用及并發(fā)癥第20頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四治 療（二） 血管活性藥物的應用 在充

12、分擴容仍未恢復血壓和器官灌注時， 可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善組織灌注 使用升壓藥使MBP升到目標，一般使MBP達75mmHg， 維持腎血流，保持尿流重建，最低MBP 6065mmHg 第21頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 多巴胺劑 量作用部位 效 果5ug/kg/min腎、腸系膜、冠脈DA1、DA2受體腎小球濾過率 腎血流量510ug/kg/min心臟1受體心率快心肌收縮力1020ug/kg/min受體動脈收縮血壓升高第22頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 多巴酚丁胺 心臟1受體激動劑 增強心肌收縮力，增加心臟每搏輸出量 改善腎臟灌注，

13、增加腎小球濾過壓，對腎臟有保護作用 用于膿毒性休克并心腎功能不全患兒 一般治療劑量為520ug/kg/min第23頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 去甲腎上腺素 強烈的-受體興奮作用，縮血管作用強烈 增加心臟后負荷，使心排降低 內(nèi)臟血管收縮，內(nèi)臟缺血，腎功能衰竭 臨床較少使用第24頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 近年研究證實： 去甲腎上腺素能迅速改善血流動力學：增加外周阻力，升高血壓 心排不變或增加：血壓升高，冠脈灌注改善 逆轉(zhuǎn)心肌抑制狀態(tài)：改善內(nèi)臟缺血缺氧優(yōu)于多巴胺 腸道血流量增加，腎功能改善，尿量、肌酐清除率增高 常用于膿毒性休克的低排低阻型患

14、兒 持續(xù)靜脈滴注用量為0.020.2ug/kg/min, 血壓穩(wěn)定后需減量停藥 去甲腎上腺素第25頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 異丙腎上腺素 強力-受體激動劑 1效應增加心肌收縮力，加快心率，心排血量增加，血壓升高 2 效應擴張外周血管擴張，降低外周阻力，改善組織血液灌流， 增加回心血量 常用劑量0.020.1ug/kg/min 用于短暫治療血流動力學不穩(wěn)定且阿托品類藥物治療無效的心動過緩患兒第26頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 腎上腺素 強大的 和 受體激動作用 1效應增加心肌收縮力，加快心率，心肌耗氧量增加 2 效應擴張外周血管擴張，降低外

15、周阻力而減低舒張壓 -受體興奮，可使皮膚、粘膜血管及內(nèi)臟血管收縮 適用于傳統(tǒng)升壓藥無效的病人 起始劑量0.05ug/kg/min，每35 min增加0.050.1ug/kg/min， 最大劑量可達1ug/kg/min第27頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 酚妥拉明 受體阻滯劑 擴張血管降低肺動脈和周圍血管阻力，改善微循環(huán)， 減輕心臟后負荷，增加心排血量 常用于頑固性心力衰竭、肺水腫、ARDS及明顯腹部脹氣者 使用劑量：靜脈滴注0.10.2mg/kg，每12 h重復一次 維持滴注速度12ug/kg/min第28頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 膽堿能神

16、經(jīng)阻斷藥 阿托品、654-2、東莨菪堿等 解除血管平滑肌痙攣，降低外周阻力，使回心血量、 心率和心排出量增加，改善微循環(huán) 常用于膿毒性休克低排高阻型，以微血管痙攣為主者,如： 面色蒼白、四肢厥冷、紫紺、皮膚發(fā)花、眼底動脈痙攣 無明顯脫水表現(xiàn) 體溫39第29頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四治 療（三） 抗感染療法 在進行血培養(yǎng)后，靜脈內(nèi)抗菌治療應在第一小時內(nèi)實施 且應快速注入 經(jīng)驗性抗感染療法： 應包括一種或多種抗菌藥物以覆蓋可能病原體 應以社區(qū)內(nèi)或醫(yī)院內(nèi)可能的病原體為指導 降階梯療法：早期，廣譜，足量，靜脈第30頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四治 療

17、（三） 在應用48-72h后，應以微生物學和臨床資料為依據(jù) 重新評估抗感染治療 使用一種窄譜抗生素防止產(chǎn)生耐藥性，減少毒性，減少成本 如病原體明確，沒有證據(jù)表明抗菌聯(lián)合使用的療效 比單一抗生素更有效 時間7-10天第31頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四治 療（三） 病灶控制 尋找感染源：膿腫感染灶引流、壞死組織清除、 去除潛在感染的體內(nèi)裝置以便控制感染 病灶清除方法要衡量治療干預的利益/風險比， 以及并發(fā)癥，將風險控制在最小范圍第32頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四治 療（四） 腎上腺皮質(zhì)激素 對重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下（如流腦）、ARDS、

18、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時可使用 主張小劑量、中療程： 氫化可的松3-5mg/kg/d 地塞米松0.5mg/kg/d 甲潑尼龍2-3mg/kg/d，分2-3次給予 膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用腎上腺皮質(zhì)激素 第33頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四治 療（五） 糾正凝血障礙 早期可給予小劑量肝素5-10IU/kg皮下注射，每6h 1次 若已明確有DIC，則應按DIC常規(guī)治療 第34頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四治 療（六） 其他治療 保證氧供及通氣，充分發(fā)揮呼吸代償作用 需積極氣管插管及機械通氣，以防呼吸肌疲勞 注意各臟器功能支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 保證能量營養(yǎng)供給，注意監(jiān)測血糖，血電解質(zhì) 第35頁，共38頁，2022年，5月20日，9點1分，星期四 機械通氣膿毒癥導致的ALI/ARDS 小潮氣量：6-8ml/Kg 平臺壓30cmH2O 容許性高碳酸血癥 設定PEEP以防止呼氣末肺塌陷 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧濃度過高