危重病與機械通氣進展課件

1、危重病與機械通氣進展復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院 白春學(xué)危重病為何需要機械通氣？危重病引起呼吸功能障礙呼吸功能障礙加重危重病病需要機械通氣搶救的危重病有多少？ ARDS死亡率02040608083848586878889909192939495969798年死亡率 (%)Milberg JAMA 1995; 273:306 上海市ARDS協(xié)作組工作 參加單位上海市第一呼吸科, 中山肺科和外科ICU, 新華MICU, 瑞金肺科,上海市第六醫(yī)院呼吸科, 長征急救科, 華山呼吸科,上海市肺科呼吸科, 華東RICU, 華山中心ICU, 仁濟SICU收治病例和治療結(jié)果 2001年3月1日-2002年2月28日共收治

2、108例病例,占同期收治ICU人數(shù)2%。男性65例，女性43例。PaO2/FiO2= 11240.3mmHg;APACHEII18.6 8.6分住院死亡74例，死亡率68.5%。90天后死亡率71.3%將外界新鮮氣體送入肺內(nèi)通氣呼吸機-氣道壓力差氣體流量順著壓力差流動氧合改善通氣/血流比值擴張低通氣/血流肺泡減少肺毛細血管-肺泡靜水壓有創(chuàng)和無創(chuàng)機械通氣呼吸支持策略第一步：非機械性呼吸支持第二步：部分機械性呼吸支持(NIPPV)第三步：控制通氣伴呼氣末氣道正壓(NIPPV)第四步：糾正頑固性低氧的呼吸支持 階梯呼吸支持-策略B： 用面罩，氣管導(dǎo)管給氧 化學(xué)性 呼吸支持第一步：非機械性呼吸支持輔助

3、呼吸支持ASBBIPAPSIMVMMVPSVLung容量 呼吸機 呼吸肌第二步：部分呼吸支持輔助通氣背景(續(xù))-自主呼吸和機械通氣配合差輔助通氣背景(續(xù)2)-矛盾呼吸的不良后果肺泡內(nèi)負壓 誘發(fā)肺水腫呼吸肌疲勞誘發(fā)焦慮誘發(fā)氣壓傷加重肺損傷?第三步：控制通氣伴PEEPCPPV+IRVIRV+BIPAP第四步：糾正頑固性低氧 的呼吸支持輔助性呼吸支持體位NO吸入膜氧合血液凈化階梯呼吸支持-策略 C：體外膜氧合器（Extracorporal Membrane Oxygenation, ECMO)血管內(nèi)氧合器（Intravascular Oxygenation, IVOX)膜氧合法血液凈化治療ARDS氣

4、道阻塞性疾病的呼吸支持機械通氣目的應(yīng)用呼吸機放大患者的同步呼吸能力減少呼吸功和焦慮， 恢復(fù)呼吸肌疲勞避免機械通氣并發(fā)癥。Lung通氣 呼吸機 呼吸肌機械通氣指導(dǎo)方針如可能，使用非創(chuàng)傷通氣，以避免應(yīng)用人工氣道合并的并發(fā)癥。如雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)可適用于很多COPD患者。白春學(xué),等. 應(yīng)用國產(chǎn)呼吸器經(jīng)鼻面罩治療慢性阻塞性肺病所致呼吸衰竭9例報告. 上海醫(yī)學(xué) 1993;16:102經(jīng)鼻面罩機械通氣治療前后血氣變化（XS）PSV 入院常規(guī)治療病例數(shù) 13 13生理評分 11.0 11.3插管 1 11通氣(天) 3 12ICU(天) 7 19死亡例數(shù) 2 2 Brochard et al.

5、NEM,1990假設(shè)：COPD急性加重患者行NPPV可避免氣管插管COPD合并急性呼吸衰竭經(jīng)NPPV治療的隨機對照研究 患者 PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) 作者 通氣/面罩 吸/呼壓(cmH2O) NPPV 對照 B A B ABott93 Vol/Nasal 30(3) 30(9) 65 55Kramer95 BiPAP/Nas 8/2 16(5) 15(11) 74 67 67 92Brochard95 PSV/Full 20 43(11) 42(31) 70 68 41 66Celikel98 PSV/Full 15/5 15(1) 15(6) 69 64 55 85Ba

6、rbe96 BiPAP/Nas 14.8/5 14(4) 10(0) 59 45 合計 118 121 均數(shù) 68 58 54 81 無效(%) 24(20) 57(47)NPPV在綜合醫(yī)院的運用 NPPV 常規(guī)治療病例數(shù) 118 118pH(1h) 7.32-7.34 7.31-7.32*呼吸頻率(1h) 28-25 28-28*PaCO2 (1h) 66-61 65-63*插管 18(15%) 32(27%)*死亡例數(shù) 12(10%) 24(20%)無效(pH24 輔助呼吸肌參與,腹壁矛盾運動 氣體交換 pH7.35,PaCO245 PaCO2 /FIO2 35次min；有威脅生命的嚴重低

7、氧血癥(PaO240mmHg或PaO2Fi02200)；嚴重的酸中毒(pH60 mmHg有創(chuàng)機械通氣的指征（續(xù)）呼吸停止；有嗜睡、精神狀態(tài)損傷；有心血管并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭)；有代謝異常、膿毒血癥、肺炎、肺栓塞、肺氣壓傷、大量胸腔積液并發(fā)癥；NIPPV失敗或不適宜進行NIPPV的患者間歇指令通氣（IMV）IMV是自主呼吸與控制機械通氣混合的呼吸模式。 用于患者有一定呼吸能力時，但不能保證所需的每分鐘通氣量，不足的部分由呼吸機供給。呼吸機間歇提供固定容量的呼吸, 但機械通氣頻率必須少于患者自主呼吸頻率。這一模式的缺點是如果患者正呼氣時，呼吸機與患者之間可造成人機呼吸對抗。同步間歇指令通氣（SIMV）SIMV是自主呼吸和機械通氣混合的呼吸模式，由指令呼吸來保證患者的部分通氣量或最低通氣量。最低通氣量由設(shè)定的潮氣量和IMV頻率決定。每分鐘最低通氣量VTfIMV控制通氣和SIMV對動脈血氣及混合靜脈血血氣的影響（XS）控制通氣和SIMV對血流動力學(xué)和氧運輸?shù)挠绊懀╔S）白春學(xué),等.控制通氣和同步間歇強制通氣的臨床應(yīng)用. 中華結(jié)核和呼吸雜志 1992;15:220壓力