心律失?；颊叩淖o(hù)理課件

1、心律失常患者的護(hù)理心律失?；颊叩淖o(hù)理教學(xué)目標(biāo) 了解心律失常的分類 熟悉：1、心律失常的臨床表現(xiàn)、ECG特點(diǎn) 2、心律失常的護(hù)理 重點(diǎn)：1、常見心律失常首選治療方法。 2、常見心律失常的臨床表現(xiàn)及護(hù)理 難點(diǎn)：正常和異常心電圖的識(shí)別教學(xué)目標(biāo) 了解心律失常的分類心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左右束支及浦肯野纖維網(wǎng)心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束 房室結(jié)后結(jié)間束中結(jié)間束前結(jié)間束房間束左束支竇房結(jié)右束支蒲肯野纖維 房室結(jié)后結(jié)間束中結(jié)間束前結(jié)間束房常用心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)連接法常用心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)連接法心電圖各波段的組成和命名心電圖各波段的組成和命名P波：代表心房的除極P-R間期：代表激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)、希氏

2、束的時(shí)間QRS波：代表心室肌的除極T波：代表心室的復(fù)極P波：代表心房的除極P-R間期：代表激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)、希氏束的時(shí)心律失常概念心律失常：是指心臟沖動(dòng)的起源部位、傳導(dǎo)速度、頻率、節(jié)律的異常。心律失常概念心律失常：是指心臟沖動(dòng)的起源部位、傳導(dǎo)速度、頻率心律失常的分類 按發(fā)生原理按心率快慢沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 快速型緩慢性 竇房結(jié)心律失常 異位心律失常 竇速 竇緩竇性心律不齊 竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征 被動(dòng)性逸搏 逸搏心律 主動(dòng)性 期前收縮 撲動(dòng)、顫動(dòng) 陣發(fā)性心動(dòng)過速 竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室阻滯 室內(nèi)阻滯早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過速等 病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等 心律失常的分類 按發(fā)生原理按心率

3、快慢沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異護(hù)理評(píng)估（一）健康史心臟病史用藥史誘因護(hù)理評(píng)估（一）健康史心律失常的病因1.心臟?。鹤畛Ｒ?.非心源性：藥物中毒3.正常人：吸煙、飲酒等心律失常的病因1.心臟?。鹤畛Ｒ娮o(hù)理評(píng)估（二）身心狀況竇性心律ECG特點(diǎn)：P波規(guī)律出現(xiàn)（P波在I、II、aVF、直立，aVR倒置） PR間期 012 020s，頻率:60-100次/分護(hù)理評(píng)估（二）身心狀況竇性心律失常竇性心律 心臟沖動(dòng)起源于竇房結(jié)的心律1、P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置2、P-R間期0.120.20S3、P波頻率60100次/分4、最長(zhǎng)的PP間期與最短PP間期相差100次/分 100-150次/分 ，P-P間隔

4、0.6S竇性心動(dòng)過速ECG特性：竇性心動(dòng)過緩臨床意義： 生理：健康青年人、運(yùn)動(dòng)員等 病理：顱內(nèi)高壓、甲減、洋地黃中毒等 臨床表現(xiàn)：多無癥狀，心排血量不足時(shí)頭暈、乏力暈厥治療：有癥狀可用阿托品等 用藥癥狀不能緩解者可安心臟起搏器竇性心動(dòng)過緩臨床意義：臨床表現(xiàn)：多無癥狀，心排血量不足時(shí)頭暈竇性心動(dòng)過緩ECG特性：1、竇性P波 2、P波速率1.0S）竇性心動(dòng)過緩ECG特性：（三）竇性心律不齊1.病因 2.臨床表現(xiàn)3.ECG表現(xiàn)最長(zhǎng)與最短的PP間期之差0.12s （三）竇性心律不齊竇性停搏臨床意義：1、病理性：多見，各種病因所致的竇房結(jié)功能低下器質(zhì)性心臟病，藥物中毒2、生理性：迷走神經(jīng)張力過高治療：阿

5、托品、異丙腎等，無效者安起搏器臨床表現(xiàn)：頭暈，黑蒙或短暫意識(shí)障礙； 嚴(yán)重可發(fā)生阿-斯綜合征，甚至死亡竇性停搏臨床意義：治療：阿托品、異丙腎等，無效者安起搏器臨床竇性停搏 定義：竇房結(jié)在一個(gè)不同長(zhǎng)短時(shí)間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動(dòng)，導(dǎo)致心房及心室電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)暫?；蛑袛嗟默F(xiàn)象 ECG特征： 1、很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)無P波或P波與QRS波群均不出現(xiàn) 2、長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系，其后可出現(xiàn)單個(gè)逸搏或逸搏性心律。竇性停搏 定義：竇房結(jié)在一個(gè)不同長(zhǎng)短時(shí)間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動(dòng)，期前收縮(早搏)定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟收縮所致。是臨床上最常見的心律失常。部位房性室性（最常見）交界性頻率偶

6、發(fā)：偶然發(fā)作頻發(fā)：5次/分形態(tài)單源性單個(gè)異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)形態(tài)相同多源性多個(gè)異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)不同形態(tài)早搏期前收縮(早搏)定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動(dòng)控制期前收縮病因 1、生理性：健康人過勞、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時(shí)出現(xiàn) 2、病理性：各種心臟病 3、藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁等 4、其他：電解質(zhì)紊亂期前收縮病因期前收縮臨床表現(xiàn)1、偶發(fā)可無癥狀，部分可有漏跳或心跳暫停感2、頻發(fā)使心輸出量減少，出現(xiàn)重要器官供血不足癥狀，如頭暈、暈厥、心悸、胸悶、憋氣、心絞痛聽診：1、心律不齊，基本心律在早搏后出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇2、早搏的S1增強(qiáng)，而S2相對(duì)減弱甚至消失3、短絀脈

7、期前收縮臨床表現(xiàn)聽診：房性期前收縮PECG特點(diǎn)：1、提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、P-R間期0.12S3、P波后的QRS波多正常4、P后代償間歇多不完全（代償間歇完全是指早搏前后的PP間距等于正常的2倍）房性早搏房性期前收縮PECG特點(diǎn)：房性早搏 房室交界區(qū)性期前收縮 提前出現(xiàn)的QRS波群，QRS波群形態(tài)正常逆行P波 多為完全性代償間期P 房室交界區(qū)性期前收縮 室性期前收縮P房性早搏ECG特點(diǎn)1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限0.12s2、提前出現(xiàn)的QRS波群前無相關(guān)P波3、T波與QRS主波方向相反4、多有完全性代償間歇 室性期前收縮P房性早搏ECG特點(diǎn)多源室性早搏同一導(dǎo)

8、聯(lián)的室性早搏形態(tài)不同多源室性早搏同一導(dǎo)聯(lián)的室性早搏形態(tài)不同二聯(lián)律 1正常+1早搏 3次二聯(lián)律 1正常+1早搏 3次三聯(lián)律 2正常+1早搏或1正常+2早搏*請(qǐng)思考： 什么是早博？二聯(lián)律？三聯(lián)律？三聯(lián)律 2正常+1早搏或1正常+2早搏*請(qǐng)思考： 什么是早目標(biāo)檢測(cè)題符合房性期前收縮心電圖特點(diǎn)的是 A.期前收縮的QRS時(shí)限0.12s B.T波方向多與主波方向相反 C.完全性代償間歇 D.期前收縮的QRS波群畸形 E.期前收縮的QRS波群前有相關(guān)P波符合室性早搏的心電圖特點(diǎn)的是 A.提前出現(xiàn)一個(gè)變異的P波 B.提前出現(xiàn)QRS波群形態(tài)寬大畸形 C.具有不完全性代償間歇 D.提前出現(xiàn)QRS波群形態(tài)無變化 E

9、.P-R間期0.12s 目標(biāo)檢測(cè)題陣發(fā)性心動(dòng)過速 定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個(gè)或三 個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成房性交界性按起搏點(diǎn)部位室性（希氏束分支以下） 室上性（希氏束以上） 病因1、室上速：常見于無器質(zhì)性心臟病2、室速：多見于器質(zhì)性，最常見為冠心病急性心梗陣發(fā)性心動(dòng)過速 臨床表現(xiàn) 大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀無器質(zhì)性心臟病的年輕人（20-40歲）多見突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)日不等聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強(qiáng)度一致心率150250次/分陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床表現(xiàn) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)心室率一般為140220次/分，心律可稍不規(guī)則三個(gè)或三

10、個(gè)以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形，時(shí)限0.12S，有繼發(fā)ST-T改變， T與R方向相反多數(shù)情況下P波與QRS波無關(guān)，形成房室分離?？梢姷叫氖見Z獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù)室性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)室性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn) 心率150250次/分，心律規(guī)則 P波為逆行性（、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置） QRS波形態(tài)及時(shí)限正常 起止突然陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療要點(diǎn)：1、首選刺激迷走神經(jīng)2、藥物：首選腺苷 3、無效可采用同步直流電復(fù)律，但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療4、具備抗心動(dòng)過速功能的起搏器治療5、射頻消

11、融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療要點(diǎn)：病例分析40歲，女性，教師。10余年來無誘因有時(shí)突然感覺心跳、心慌，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，有時(shí)自行緩解或經(jīng)壓迫眼球后緩解。近半個(gè)月發(fā)作較頻繁，持續(xù)時(shí)間較前延長(zhǎng)。查體：P 72次/分，BP110/70mmHg,不發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無怒張，雙肺正常，心界不大，心率72次/分，律齊無雜音腹部正常。ECG示： 心臟超聲：正常。其他生化檢查正常。圍繞該病例，思考下列問題：該患印象診斷（心電圖）？急性發(fā)作時(shí)的治療可選用哪些方法？為了徹底根治可選用哪種手術(shù)？病例分析 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（1）病因：器質(zhì)性心臟病多見（2）臨床表現(xiàn)： 突然發(fā)作，癥狀明顯，

12、甚至阿斯，猝死（3）ECG （4）治療：首選利多卡因緩慢靜推 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速撲動(dòng)與顫動(dòng) 定義：由于心房?jī)?nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動(dòng)引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫僅次于早搏的常見心律失常病因：持續(xù)性房顫：絕大多數(shù)為器質(zhì)性，風(fēng)心二狹最常見陣發(fā)性房顫： 正常人，情激、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)、急性酒精中毒 部分由器質(zhì)性心血管病引起房顫撲動(dòng)與顫動(dòng) 定義：由于心房?jī)?nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)出僅次于早搏的常撲動(dòng)與顫動(dòng) 癥狀：主要取決于心室率的快慢及原有心臟病的輕重 心室率不快者可無任何癥狀 心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力等 150次/分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等聽診： 心律絕對(duì)不規(guī)則

13、S1強(qiáng)弱不等 心率脈率，脈搏短絀危害性 誘發(fā)心衰 重要器官血供不足 導(dǎo)致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動(dòng)脈）栓塞房顫撲動(dòng)與顫動(dòng) 癥狀：主要取決于心室率的快慢及原有心臟病的輕重聽撲動(dòng)和顫動(dòng) 1.房撲和房顫（1）病因：器質(zhì)性心臟?。ㄈ顼L(fēng)心二狹）（2）臨床表現(xiàn)：房顫（心音強(qiáng)弱不等、 心律絕對(duì)不齊、脈搏短絀）請(qǐng)思考：房顫為什么發(fā)生易栓塞？撲動(dòng)和顫動(dòng)請(qǐng)思考：房顫為什么發(fā)生易栓塞？撲動(dòng)與顫動(dòng) 定義：心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調(diào)的亂顫結(jié)果：心臟無排血（=心臟停搏）心、腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止阿-斯發(fā)作或猝死（是最危急的心律失常）病因：常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生缺血性心臟病、急性心梗等

14、藥物毒性作用:電擊、雷擊、溺水等低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù)室顫撲動(dòng)與顫動(dòng) 定義：心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調(diào)的亂顫病因撲動(dòng)與顫動(dòng) 室顫臨床表現(xiàn)： 一旦發(fā)生，阿-斯發(fā)作，相當(dāng)于心室停搏體格檢查： 心音消失，P觸不到，BP測(cè)不到治療要點(diǎn)：應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救立即胸外心臟按壓，人工呼吸立即直流電非同步電擊除顫其他搶救措施同心臟驟停撲動(dòng)與顫動(dòng) 室顫臨床表現(xiàn)：治療要點(diǎn)：應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救心房撲動(dòng)ECG特點(diǎn)： 竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔規(guī)則的F波 頻率250350次/分； F波與QRS波群成固定比例 QRS波群形態(tài)一般正常心房撲動(dòng)ECG特點(diǎn)：心房顫動(dòng) ECG特點(diǎn)： 竇

15、性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波 頻率350600次/分； R-R間隔絕對(duì)不規(guī)則，心室率約100-160次/分 QRS波群形態(tài)一般正常房顫心房顫動(dòng) ECG特點(diǎn)：房顫（3）ECG*房撲ECG*房顫ECG（4）治療：病因治療、復(fù)律，控制心室率、抗凝（3）ECG撲動(dòng)與顫動(dòng) 房顫 治療要點(diǎn)：積級(jí)治療原發(fā)病陣發(fā)性：如持續(xù)時(shí)短，癥狀不明顯可無需治療持續(xù)性：主要控制過快的心室率 首選西地蘭，可單獨(dú)或與CCB合用最有效的復(fù)律手段為同步直流電復(fù)律術(shù)房顫持續(xù)超過2天，復(fù)律前后要抗凝治療慢性房顫無禁忌應(yīng)采用抗凝治療 常用抗凝藥：阿斯匹林（300mg/d）撲動(dòng)與顫動(dòng) 房顫 治療要點(diǎn)：心室撲動(dòng) P-QRS-

16、T波群消失，代之以150300次/分波幅大而較規(guī)則的正弦波（室撲波）圖形。 心室撲動(dòng) P-QRS-T波群消失，代之以心室顫動(dòng) P-QRS-T波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對(duì)不規(guī)則的顫動(dòng)波（室顫波），頻率為150500次/分。 心室顫動(dòng) P-QRS-T波群消失，代之以撲動(dòng)與顫動(dòng) 室顫ECG特點(diǎn) P-QRS-T波群完全消失 形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線） 頻率為150500次/分撲動(dòng)與顫動(dòng) 室顫ECG特點(diǎn)室 顫下圖為: 室速轉(zhuǎn)室顫室 顫下圖為: 室速轉(zhuǎn)室顫房室傳導(dǎo)阻滯（ AVB） 按其阻滯程度分三度：度：竇性沖動(dòng)自心房至心室的時(shí)間延長(zhǎng)（全部下傳）度：竇性沖動(dòng)中有一部分不能傳至心

17、室度：竇性沖動(dòng)均不能下達(dá)心室 （完全性）定義：竇性沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯阻滯可在房室結(jié)、希氏束、束支等 房室傳導(dǎo)阻滯（ AVB） 按其阻滯程度分三度：定義：竇性沖 病因：器質(zhì)性心臟病，最常見藥物中毒：電解質(zhì)紊亂：心臟手術(shù)迷走神經(jīng)張力過高：正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏房室傳導(dǎo)阻滯 病因：房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯ECG特點(diǎn)： P-R間期0.20S 每個(gè)P波后都有QRS波群（無脫落）度房室傳導(dǎo)阻滯ECG特點(diǎn)： P-R間期0.20S房室傳導(dǎo)阻滯 第一度房室傳導(dǎo)阻滯： P-R間期延長(zhǎng)，成人0.20s每個(gè)P波后均有QRS波群。 房室傳導(dǎo)阻滯 第一度房室傳導(dǎo)阻滯： P度型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象

18、） ECG特點(diǎn)： P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至QRS波群脫落度型（文氏現(xiàn)象） 心悸或心搏脫漏感 聽診S1強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫落度型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象） ECG特點(diǎn)： 度型度型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏現(xiàn)象） ECG特點(diǎn)： P-R間期固定，可正常或延長(zhǎng) 有間歇性的QRS波脫落，常呈21或32 QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常度型（莫氏現(xiàn)象）乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀 （易發(fā)展為完全性）聽診：亦有間歇性心搏脫落，但S1強(qiáng)度恒定度型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏現(xiàn)象） ECG特點(diǎn)： P-R間期度房室傳導(dǎo)阻滯ECG特點(diǎn)： P-P相等，R-R相等，P與QRS無關(guān)（房室分離）P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔5次

19、/分 多源性室早：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早 成對(duì)或成聯(lián)律的室早：連續(xù)出現(xiàn)二個(gè)或早搏呈規(guī)律地出現(xiàn)，如二、三聯(lián)律 RonT：室早落在前一心搏的T波上 第二度型AVB：P-R間期固定，P波后有QRS脫落（2）隨時(shí)有猝死危險(xiǎn)的嚴(yán)重心律失常 室速：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上室早 室顫：P-QRS-T消失，代之以不規(guī)則的波浪形曲線 度AVB，房室完全分離，P與QRS各自獨(dú)立無關(guān)（1）潛在引起猝死危險(xiǎn)的心律失常（四）嚴(yán)重心律失?；颊呓^對(duì)臥床休息氧氣吸入，2-4L/min立即建立靜脈通道，為搶救用藥做好準(zhǔn)備準(zhǔn)備搶救藥品，除顫器、臨時(shí)起搏器給藥，觀察藥物效果和副作用并監(jiān)測(cè)。若發(fā)生室撲或室顫立即行非同步直流電復(fù)律。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（四）嚴(yán)重心律失?；颊呓^對(duì)臥床休息（五）心律失常的治療心房顫動(dòng):首選同步直流電復(fù)律陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：首選興奮迷走神經(jīng)預(yù)激綜合征：首選射頻消融室性期前收縮：首選利多卡因室性心動(dòng)過速：首選同步直流電復(fù)律，藥