ST段抬高的鑒別診斷培訓(xùn)課件

1、ST段抬高的鑒別診斷ST段抬高的鑒別診斷急性心肌梗死ST段水平應(yīng)以PR段末端（而不是TP段末端）為準(zhǔn)。急性心肌梗死：心電圖ST段抬高早期再灌注（溶栓和PCI)治療的益處已被證實(shí)。急性心急梗死不是ST段抬高的唯一原因。ST段抬高的鑒別診斷2急性心肌梗死ST段水平應(yīng)以PR段末端（而不是TP段末端）為準(zhǔn)正常的ST段抬高6014名1658歲的美國(guó)健康男性空軍中，91在至少一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)上有13mm的ST段抬高。以V2導(dǎo)聯(lián)最多見(jiàn)。529名17至24男性的正常心電圖中，V1V4ST段抬高1mm或以上者占93%。隨著年齡的增大，正常ST抬高者的比例逐漸下降，在76歲以上的男性占30。與此相反，女性正常心電圖中

2、約 20有至少 1 mm 的ST段抬高，并不隨年齡而變化。ST段抬高的鑒別診斷3正常的ST段抬高6014名1658歲的美國(guó)健康男性空軍中，正常的ST段抬高在這種圖形中，ST段是凹面向上的。S波越深，ST段抬高越多。ST段抬高的鑒別診斷4正常的ST段抬高在這種圖形中，ST段是凹面向上的。ST段抬高正常變異在一些健康的年輕人，尤其是黑人男性，中部胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高14mm是一種正常變異。這種圖像通常被稱(chēng)為早期復(fù)極化。ST段抬高的鑒別診斷5正常變異在一些健康的年輕人，尤其是黑人男性，中部胸導(dǎo)聯(lián)ST段正常變異在多數(shù)早期復(fù)極化的圖形中，ST段抬高在V4導(dǎo)聯(lián)最顯著，J點(diǎn)有切跡，ST段凹面向上。T波高聳而不倒

3、置。同時(shí)可有心房組織的早期復(fù)極化，導(dǎo)致PR段壓低，但程度不如急性心包炎時(shí)顯著。如若此種早期復(fù)極化圖像出現(xiàn)于肢導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高在導(dǎo)聯(lián)II超過(guò)導(dǎo)聯(lián)III，在aVR可有對(duì)應(yīng)性ST段壓低。而在大多數(shù)下壁心肌梗死患者，導(dǎo)聯(lián)III的ST段抬高程度超過(guò)導(dǎo)聯(lián)II，并在aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性ST段壓低。ST段抬高的鑒別診斷6正常變異在多數(shù)早期復(fù)極化的圖形中，ST段抬高在V4導(dǎo)聯(lián)最顯著正常變異在某些年輕的黑人男性，中部胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有T波倒置。這也是一種正常變異。ST段抬高的鑒別診斷7正常變異在某些年輕的黑人男性，中部胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有T波倒正常變異這種圖形可能時(shí)早期復(fù)極化圖形和持續(xù)性童稚型T波的結(jié)合。需與急

4、性心肌梗死相鑒別。這種正常變異多伴有短的QT間期，而急性心肌梗死或心包炎時(shí)則無(wú)短QT間期。ST段抬高的鑒別診斷8正常變異這種圖形可能時(shí)早期復(fù)極化圖形和持續(xù)性童稚型T波的結(jié)合正常ST段抬高和正常變異這些ST段抬高符合急性心肌梗死溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)。急性心肌梗死診斷和治療指南溶栓治療的適應(yīng)證：2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)0.1 mV），應(yīng)增加“ST段抬高：不具有早期復(fù)極化或心包炎的特點(diǎn)，也不是左心室肥厚或束支傳導(dǎo)阻滯所致的復(fù)極化異常。值得注意的是，很多健康人右胸導(dǎo)聯(lián)有正常的ST段抬高。ST段抬高的鑒別診斷9正常ST段抬高和正常變異這些ST段抬高符合急性心肌梗死溶栓治左

5、束支傳導(dǎo)阻滯左束支阻滯時(shí)診斷急性心梗有一定難度，因?yàn)榇藭r(shí)ST段可以繼發(fā)性抬高或壓低，模擬或是掩蓋心肌梗死的圖形。這種繼發(fā)性的STT改變與QRS主波方向相反。如果方向一致，則提示急性心肌梗死。但是，在LBBB， V1V3的QRS波群多為負(fù)向，而前間隔梗死的ST段抬高不能表現(xiàn)出來(lái)。有時(shí)候，繼發(fā)性凹面向上的ST段為弓背向上的ST段所替代，提示合并前間隔梗死。另一識(shí)別前間隔梗死的標(biāo)準(zhǔn)是，ST段抬高5mm以上。ST段抬高的鑒別診斷10左束支傳導(dǎo)阻滯左束支阻滯時(shí)診斷急性心梗有一定難度，因?yàn)榇藭r(shí)S左束支傳導(dǎo)阻滯但右圖中患者并無(wú)急性心梗，而V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高達(dá)8mm,說(shuō)明上述標(biāo)準(zhǔn)也不可靠。Madias 等人發(fā)

6、現(xiàn)，128名無(wú)急性心肌梗死的LBBB患者中，6在V1V3導(dǎo)聯(lián)有5mm以上的ST段抬高。ST段抬高的鑒別診斷11左束支傳導(dǎo)阻滯但右圖中患者并無(wú)急性心梗，而V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高急性心包炎和心肌炎急性心包炎胸導(dǎo)聯(lián)和肢導(dǎo)聯(lián)ST段普遍抬高，與急性心肌梗死不同。此外，PR段壓低。ST段抬高的鑒別診斷12急性心包炎和心肌炎急性心包炎胸導(dǎo)聯(lián)和肢導(dǎo)聯(lián)ST段普遍抬高，與急性心包炎彌漫性心包炎不僅累及心室壁的心外膜下層心肌，導(dǎo)致ST段抬高，而且可影響心房壁的心外膜下層心肌， 導(dǎo)致心房損傷圖形。但PR段壓低并非急性心包炎所特有，因?yàn)樵缙趶?fù)極化或心房梗死同樣可有PR段壓低。在彌漫性心包炎，ST段抬高見(jiàn)于III和aVL導(dǎo)聯(lián)

7、，并且在II導(dǎo)聯(lián)超過(guò)III導(dǎo)聯(lián)。ST段抬高的鑒別診斷13急性心包炎彌漫性心包炎不僅累及心室壁的心外膜下層心肌，導(dǎo)致S急性心包炎急性下壁心肌梗死多由右冠狀動(dòng)脈閉塞 所致，此時(shí)III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高通常伴有aVL 和I導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)性ST段壓低。而且，III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度超過(guò)II導(dǎo)聯(lián)。約20的急性下壁梗死是由于左冠脈回旋支閉塞所致，此時(shí)II和III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度相似，aVR 和 aVL, 同等壓低，I導(dǎo)聯(lián)ST段并無(wú)壓低。這些規(guī)律在閉塞發(fā)生在血管近端時(shí)更為可靠。在高側(cè)壁心梗，ST段抬高見(jiàn)于aVL導(dǎo)聯(lián)，而III導(dǎo)聯(lián)則有對(duì)應(yīng)性改變。ST段抬高的鑒別診斷14急性心包炎急性下壁心肌梗死多由右冠狀動(dòng)脈閉塞 所

8、致，此時(shí)II急性心包炎因此，心梗時(shí)ST段抬高在III和aVL導(dǎo)聯(lián)互為對(duì)應(yīng),而急性心包炎或早期復(fù)極化的ST段抬高并不伴有 aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低, 雖然在aVR導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性ST段壓低。如心包炎為局限性，這些規(guī)律并不適用。心包炎時(shí)ST段抬高罕有超過(guò)5 mm者,而心梗時(shí)可以有。 而且，急性心梗時(shí) PR 段并無(wú)壓低，除非伴有心包炎或心房梗死。.心包摩擦音并不一定表示患者的主要心臟病是心包炎，因?yàn)樵诖竺娣e透壁性心梗時(shí)?？陕?tīng)到心包摩擦音。ST段抬高的鑒別診斷15急性心包炎因此，心梗時(shí)ST段抬高在III和aVL導(dǎo)聯(lián)互為對(duì)應(yīng)急性心肌炎急性心肌炎可引起廣泛ST段抬高，甚至需與急性心梗的ST段抬高相鑒別。ST

9、段抬高的鑒別診斷16急性心肌炎急性心肌炎可引起廣泛ST段抬高，甚至需與急性心梗的高血鉀高血鉀的ST段抬高有時(shí)需與急性心肌梗死相鑒別。ST段抬高的鑒別診斷17高血鉀高血鉀的ST段抬高有時(shí)需與急性心肌梗死相鑒別。ST段抬高血鉀高血鉀作為ST段抬高的原因早就得到公認(rèn)。1956年，Levine等報(bào)告4例高血鉀引起的ST段抬高，酷似急性心肌梗死或心包炎，給以“可以透析的損傷電流”。高血鉀的其它心電圖特征包括QRS增寬、T波高聳呈篷帳形，P 波減低或消失。ST段抬高的鑒別診斷18高血鉀高血鉀作為ST段抬高的原因早就得到公認(rèn)。ST段抬高的鑒高血鉀高血鉀時(shí)抬高的ST段常為下斜形，而心肌梗死的ST段抬高的特點(diǎn)是

10、平臺(tái)或上斜形。ST段抬高的鑒別診斷19高血鉀高血鉀時(shí)抬高的ST段常為下斜形，而心肌梗死的ST段抬高Brugada綜合征1992年，Brugada 報(bào)告了8例有心臟驟停病史和心電圖右束支傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)，右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而并無(wú)QT間期延長(zhǎng)和任何器質(zhì)性心臟病變患者。Brugada綜合征約占所有特發(fā)性心室顫動(dòng)病例的40 60。這些患者由于心臟鈉通道基因異常導(dǎo)致右心室心外膜下心肌動(dòng)作電位減小或喪失，而心內(nèi)膜下心肌電位正常，導(dǎo)致心室跨壁電位梯度產(chǎn)生，因此右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，產(chǎn)生心室顫動(dòng)。ST段抬高的鑒別診斷20Brugada綜合征1992年，Brugada 報(bào)告了8例有ST段抬高的鑒別診斷21ST段抬高

11、的鑒別診斷21Brugada綜合征在一些患者，可有完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。有些病例的ST段抬高很象右束支阻滯圖形，但無(wú)RBBB時(shí)典型的I、aVL和V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬。ST段抬高限于V1和 V2導(dǎo)聯(lián)，呈馬鞍型，但在典型病例，ST段始于R的頂端，下斜行走，以倒置的T波而告終。與急性前間隔心肌梗死相鑒別。ST抬高可間歇性出現(xiàn)，也可持久表現(xiàn)。ST段抬高的鑒別診斷22Brugada綜合征在一些患者，可有完全性或不完全性右束支傳肺栓塞肺栓塞的心電圖特點(diǎn)包括：右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置；前間隔和下壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置伴ST段抬高；S1Q3T3圖形；完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯； 以及竇性心動(dòng)過(guò)速。ST段抬高的鑒別診

12、斷23肺栓塞肺栓塞的心電圖特點(diǎn)包括：右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置；前間隔和下壁該例患者具有大塊肺栓塞。心電圖強(qiáng)烈提示急性前壁心梗，但冠脈造影正常。心電圖發(fā)現(xiàn)可能反映右心室負(fù)荷過(guò)重、擴(kuò)張或缺血。說(shuō)明假性心肌梗死圖形可為肺栓塞的一種表現(xiàn)。ST段抬高的鑒別診斷24該例患者具有大塊肺栓塞。心電圖強(qiáng)烈提示急性前壁心梗，但冠脈造經(jīng)胸電復(fù)律經(jīng)胸電復(fù)律后ST段可有一過(guò)性抬高，機(jī)制不明。電擊ST段抬高的鑒別診斷25經(jīng)胸電復(fù)律經(jīng)胸電復(fù)律后ST段可有一過(guò)性抬高，機(jī)制不明。電擊變異型心絞痛由冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血所致。與急性心肌梗死區(qū)別：心絞痛發(fā)作后ST段恢復(fù)正常。持久痙攣可致心肌梗死。ST段抬高的鑒別診斷26變異型心絞痛由冠

13、狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血所致。ST段抬高的鑒別ST段抬高的鑒別診斷培訓(xùn)課件正常ST段抬高 (所謂男性圖形）見(jiàn)于90的健康青年男性。抬高13 mm V2 導(dǎo)聯(lián)最顯著凹面向上ST段抬高的鑒別診斷28正常ST段抬高 (所謂男性圖形）見(jiàn)于90的健康青年男性。S早期復(fù)極化V4導(dǎo)聯(lián)最顯著 , J點(diǎn)有切跡T波直立高聳肢導(dǎo)聯(lián)中，aVR導(dǎo)聯(lián)（而不是 aVL 導(dǎo)聯(lián)）ST段對(duì)應(yīng)性壓低ST段抬高的鑒別診斷29早期復(fù)極化V4導(dǎo)聯(lián)最顯著 , J點(diǎn)有切跡ST段抬高的鑒別診斷ST段抬高作為正常變異 V3 至 V5 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴有 T 波倒置。短 QT, 高 QRS 電壓ST段抬高的鑒別診斷30ST段抬高作為正常變異 V3

14、 至 V5 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴左心室肥厚凹面向上左心室肥厚的其它特征ST段抬高的鑒別診斷31左心室肥厚凹面向上ST段抬高的鑒別診斷31左束支傳導(dǎo)阻滯凹面向上ST段偏移與 QRS反向ST段抬高的鑒別診斷32左束支傳導(dǎo)阻滯凹面向上ST段抬高的鑒別診斷32急性心包炎彌漫性ST段抬高aVR （而非aVL ）ST段壓低抬高很少超過(guò) 5 mmPR段壓低ST段抬高的鑒別診斷33急性心包炎彌漫性ST段抬高ST段抬高的鑒別診斷33高血鉀有高血鉀的其它特點(diǎn):QRS寬而高，高尖的篷帳型 T 波P 波電壓低或消失ST段常為下斜形ST段抬高的鑒別診斷34高血鉀有高血鉀的其它特點(diǎn):ST段抬高的鑒別診斷34Brugada綜合征V1和V2呈rSR形V1 和 V2 ST段下斜形抬高 ST段抬高的鑒別診斷35Brugada綜合征V1和V2呈rSR形ST段抬高的鑒別診肺栓塞下壁和前間隔導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)類(lèi)似心肌梗死的改變ST段抬高的鑒別診斷36肺栓塞下壁和前間隔導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)類(lèi)似心肌梗死的改變ST段抬高的鑒別診電復(fù)律顯著的 ST段抬高，常10 mm, 但僅于電擊后持續(xù)一、二分鐘ST段抬高的鑒別診斷37電復(fù)律顯著