肝癌醫(yī)學知識講座課件

1、肝癌醫(yī)學知識講座肝癌醫(yī)學知識講座 提要肝癌是預后最差的常見惡性腫瘤之一。在我國，乙肝病毒感染是導致肝癌的最重要原因。肝癌的診斷主要依據(jù)影像學、甲胎蛋白檢查和肝臟穿刺活檢。手術是治療肝癌效果最好的方法,對不能手術切除者,主要依靠以介入治療為主的綜合治療. 提要肝癌是預后最差 第一節(jié) 概 述 原發(fā)性肝癌預后極差，其死亡率位居我國腫瘤患者死亡率第三位。我國每年有11萬人死于肝癌,約為全世界肝癌死亡數(shù)的一半。 第一節(jié) 概 述 第二節(jié) 病因病毒性肝炎黃曲霉素飲水污染 第二節(jié) 病因病毒性肝炎 第三節(jié) 病理學肝癌的大體分型 ：彌漫型 塊狀型結節(jié)性小癌型 肝癌的組織學分型 肝細胞癌膽管細胞癌混合性（肝細胞、膽

2、管細胞）癌 纖維板層型肝細胞癌 （特殊，罕見） 第三節(jié) 病理學肝癌的大體分型 ：肝肝臟的正常結構重量：1.5kg（成人）血供：肝動脈、門靜脈肝臟的正常結構重量： 病 理大體形態(tài)分型： 彌漫型：癌結節(jié)較小，彌漫分布 病 理大體形態(tài)分型： 病 理 大體形態(tài)分型： 塊狀型：直徑5cm, 10cm稱巨塊型 病 理 大體形態(tài)分 病 理大體形態(tài)分型： 結節(jié)型：單結節(jié)、多結節(jié)和融合結節(jié)5cm 病 理大體形態(tài)分型： 病 理大體形態(tài)分型： 小癌型：3cm單個癌結節(jié)、或相鄰兩個癌結節(jié)和500g/L持續(xù)1個月，或AFP200g/L持續(xù)2個月，而無活動性肝病及生殖腺胚胎腫瘤者，應高度懷疑肝癌，應結合影像學檢查加以確診

3、或嚴密隨訪。 肝炎標記物和肝功能檢查：有助于診斷 實驗室和其它檢查 甲胎蛋白（-fetoprot 病理學檢查 B超或CT引導下的細針穿刺活檢 可以獲得病理學結果，是肝癌診斷中特異度最高的方法，但由于存在癌結節(jié)破裂出血和針道種植的危險性，這項檢查一般是用在一些常規(guī)檢查難以確診的病例。 病理學檢查 B超或CT引導下的細針穿刺活針吸活檢針吸活檢肝癌醫(yī)學知識講座課件 肝癌的診斷標準 AFP400ug/L，能排除妊娠生殖系胚胎源性腫瘤在、活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、堅硬及有大結節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。 肝癌的診斷標準 AFP400ug/L，能 肝癌的診斷標準 AFP

4、400ug/L,能排除妊娠,生殖系胚胎源性腫瘤,活動性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌,并有兩種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標志物(異常凝血酶原、-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶、-L巖藻糖苷酶及CA19-9等)陽性及一種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。 肝癌的診斷標準 AFP400ug/L,能排 肝癌的診斷標準 有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶(包括肉眼可見的血性腹水，或在其中發(fā)現(xiàn)癌細胞)，并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。 肝癌的診斷標準 有肝癌的臨床表現(xiàn)，并 肝癌的鑒別診斷 與AFP陽性疾病的鑒別診斷：妊娠婦女胚胎源性腫瘤如睪丸、卵巢、惡性畸胎瘤、混合性生殖細胞瘤、精原細胞瘤或混合型絨癌消化道腫瘤急

5、慢性活動性肝炎、肝硬化 肝癌的鑒別診斷 與AFP 肝癌的鑒別診斷與AFP陰性疾病的鑒別診斷 ： 肝臟其它的一些疾病也會表現(xiàn)為肝占位性疾病 良性疾病 ： 肝囊腫、肝包蟲病、肝膿腫從病史及影像學上易于與肝癌鑒別。肝局灶性結節(jié)增生、肝炎性假瘤在影像學上有時與肝癌頗難鑒別 肝臟良性腫瘤 惡性腫瘤 ：肝轉(zhuǎn)移癌、肝肉瘤等 肝癌的鑒別診斷與AFP陰性疾病的鑒別診轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝癌的臨床分期我國肝癌的臨床分期主要采用1977年全國肝癌防治協(xié)作會議的方案 ：期：無明顯肝癌癥狀和體征期：超過期標準而無期證據(jù)期：有明確惡液質(zhì)、黃疸、腹水或肝外轉(zhuǎn)移之一 肝癌的臨床分期我國肝

6、癌的臨床分期 TNM分期原發(fā)腫瘤（T）T0 無原發(fā)腫瘤T1 2cm之孤立結節(jié)，無血管侵犯T2 2cm之孤立結節(jié)，血管侵犯；或多個局限于一葉2cm結節(jié)，未侵犯血管，或單個2cm結節(jié)，無血管侵犯T3 2cm孤立結節(jié)，侵犯血管；或多個2cm結節(jié)局限一葉，侵犯血管；或一葉內(nèi)多個2cm結節(jié)，有或無血管侵犯T4 多個結節(jié)，超出一葉；或侵犯門靜脈主支或肝靜脈淋巴結（N）N0 無局部淋巴結轉(zhuǎn)移N1 有局部淋巴結轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移 TNM分期原發(fā)腫瘤（T） TNM分期a：單個腫瘤最大直徑3cm ，無癌栓、腹腔淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能分級Child A。b：單個或兩個腫瘤最大直徑之

7、和10cm，在半肝或兩個腫瘤最大直徑之和5cm，在左、右兩半肝，或多個腫瘤，無癌栓、腹腔淋巴結及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能分級Child A。腫瘤情況不論，有門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和（或）肝功能分級Child B。IIIa：腫瘤情況不論，有門靜脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結或遠處轉(zhuǎn)移之一；肝功能分級Child A或B。IIIb：腫瘤情況不論，癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論；肝功能分級Child C。 TNM分期a：單個腫瘤肝癌醫(yī)學知識講座課件 分值 1分 2分 3分 肝性腦病 無 12 34 腹水 無 輕 中度及以上 血清膽紅素（mol/L） 34.2 34.251.3 51.3 血清白蛋白(g/L) 35

8、 2834 28 凝血酶原時間(秒) 14 1517 18 分值 Child-Pugh改良分級法分三級：A級為56分；B級為79分；C級為1015分。 Child-Pugh改良分級法分三級： 肝癌的治療肝癌預后兇險，治療效果不理想，5年生存率很低。目前，還沒有一種治療方法適用于所有的肝癌患者，因此，肝癌的治療要強調(diào)綜合治療。 肝癌的治療肝癌預后兇險，治療 治療原則能夠手術的盡可能爭取手術切除。不能手術切除的可根據(jù)情況，分別采用肝動脈化療栓塞（TACE）、放射治療、冷凍治療、經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無水乙醇注射（PEI）、化學藥物治療等方法或幾種方法綜合運用。部分原先無法切除的肝癌患者采用其它方法治療后如果

9、腫塊縮小有可能重新獲得切除機會，應爭取II期切除。 治療原則能夠手術的盡可能爭 手術治療 為治療首選，早期切除是提高生存率的關鍵，腫瘤越小，五年生存率越高。手術適應證為：診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者；無明顯黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移者；肝功能代償尚好，凝血時間不低于正常50%心、肝、腎功能耐受者。 手術治療 為治療首選，早期肝癌醫(yī)學知識講座課件肝癌手術治療肝癌手術治療 肝移植優(yōu)勢：最大限度地根治性切除腫瘤，同時處理了相關的終末期肝病缺點：移植肝無功能、感染、供體的缺乏、長時間的供體等待、終身應用免疫抑制劑、治療費用較高及移植術后的腫瘤轉(zhuǎn)移復發(fā) 肝移植優(yōu)勢：最大限度地根肝癌醫(yī)學知識講座課件 肝

10、移植適應癥：Milan標準：腫瘤直徑5cm，或是數(shù)量3個且每個直徑3cm，無主要血管、淋巴結和肝外侵犯和轉(zhuǎn)移。加州舊金山大學的UCSF標準及匹茲堡移植中心的改良TNM標準。均存在不同程度的缺陷，且太過嚴格，至少還應有進一步擴展的空間。建議作適度的改進，主要是適當放寬對腫瘤體積的限制。 肝移植適應癥：Milan標準：腫 姑息性外科治療適于較大腫瘤或散在分布或靠近大血管區(qū)，或合并肝硬化限制而無法切除者，方法有肝動脈結扎和（或）肝動脈插管化療、冷凍、激光治療、微波治療、術中肝動脈栓塞治療或無水酒精瘤內(nèi)注射等，有時可使腫瘤縮小，血清AFP下降，為二步切除提供機會 姑息性外科治療適于較大腫瘤或散在分布

11、非手術治療肝動脈栓塞化療(TACE)經(jīng)皮藥物注射治療物理療法放射治療 非手術治療肝動脈栓塞化 肝動脈栓塞化療(TACE) 原理: 大多數(shù)原發(fā)性肝癌的血供來自肝動脈,而肝臟非腫瘤部分血供70% 75 %來自于門靜脈系統(tǒng), 25%來自肝動脈。肝動脈灌注化療可使化療藥物直接到達腫瘤組織并達到較高濃度,而不會損傷正常肝臟和其它器官; 動脈灌注化療的基礎上,使栓塞劑阻斷腫瘤的供血動脈,使腫瘤失去氧供應,導致缺血壞死,達到治療目的 肝動脈栓塞化療(TACE) 肝動脈栓塞化療(TACE)手術適應證廣泛，對于不能手術切除的原發(fā)性肝癌及肝癌術后復發(fā)，如無肝動脈栓塞化療的禁忌證 常用的栓塞材料有明膠海綿和碘化油

12、肝動脈栓塞化療(TACE)手術適應證廣泛，適應癥：(1)由于各種原因無法手術切除或患者不接受手術治療者；(2)術前治療，目的在于使肝瘤縮小以進行二期手術，并減少術中出血及擴散，同時DSA造影、碘油CT可發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星灶，便于術中一并處理，以減少術后復發(fā)；(3)HCC朮后復發(fā)； 適應癥：(1)由于各種原因無法手術切除或患者不接受手術治療者(4)控制腫瘤出血、疼痛以及較大的肝內(nèi)動-門短路； (5) HCC占據(jù)肝臟的70%以下，門靜脈主干無完全阻塞；(6)各種轉(zhuǎn)移性肝腫瘤。(4)控制腫瘤出血、疼痛以及較大的肝內(nèi)動-門短路； 禁忌癥（1）嚴重肝細胞性黃疸；（2）大量腹水，尤其是伴少尿的患者；（3）肝硬化明顯

13、，肝功能嚴重受損；（4）肝瘤病變已超過整個肝臟的4/5；禁忌癥（1）嚴重肝細胞性黃疸；（5）全身廣泛轉(zhuǎn)移(若用介入治療以緩解癥狀，則屬例外)；（6）終末期患者；（7）門靜脈主干完全性瘤栓阻塞。（5）全身廣泛轉(zhuǎn)移(若用介入治療以緩解癥狀，則屬例外)； 肝動脈栓塞化療(TACE) 肝動脈栓塞化療(TACE) 肝動脈栓塞化療 肝動脈栓塞化療肝癌醫(yī)學知識講座課件局部消融治療局部消融治療的原理：借助醫(yī)學影像技術的引導對腫瘤靶向定位, 局部采用物理或化學的方法殺死腫瘤組織。局部消融治療的特點:1.是直接作用于腫瘤, 具有高效快速的優(yōu)勢;2. 二是治療范圍局限于腫瘤及其周圍組織,對機體影響小, 可以反復應用

14、。局部消融治療局部消融治療的原理：分類化學消融治療物理消融治療分類化學消融治療化學消融化學消融是指用化學的方法(即往病灶內(nèi)注入化學物質(zhì), 如無水酒精、乙酸等)使局部組織細胞脫水、壞死和崩解, 從而達到滅活腫瘤病灶的目的。目前應用于肝癌治療的主要有瘤內(nèi)無水酒精注射(PE I)、瘤內(nèi)無水乙酸注射(PA I)化學消融化學消融是指用化學的方法(即往病灶內(nèi)注入化學物質(zhì), 物理消融物理消融則是通過物理方法, 加熱局部組織或冷凍局部組織滅活腫瘤病灶的治療方法, 主要有射頻消融術(RFA )、微波固化術(MCT )、冷凍治療、聚焦超聲消融( H IFU)以及激光消融治療等。物理消融物理消融則是通過物理方法,

15、加熱局部組織或冷凍局部組Instillation chemotherapy灌注化療Interventional therapy:Arterial embolism 栓塞治療Radio-frequency ablation射頻消融Alcohol injection無水酒精注射Instillation chemotherapyInter 經(jīng)皮藥物注射治療瘤內(nèi)局部藥物注射是利用藥物的毒性作用,直接作用于腫瘤細胞,使腫瘤細胞變性壞死。常用的藥物有無水乙醇、乙酸、熱鹽水、化療藥物、放射性核素及某些中藥等。經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無水乙醇注射術( PEI)已普遍開展,治療效果已基本肯定。 經(jīng)皮藥物注射治療瘤內(nèi)局部藥物

16、注射是利 無水酒精既有蛋白凝固作用,又具有栓塞功能。瘤灶內(nèi)阻力低于周圍肝組織,無水酒精可以選擇性地在瘤灶內(nèi)擴散,更好地起到治療作用。缺點是對于有分隔的組織區(qū)域彌散較差。 無水酒精注射適應證:直徑5cm 的單發(fā)腫瘤, 或最大直徑 3cm 的多發(fā)腫瘤, 局部消融可以作為姑息性綜合治療的一部分。適應癥( 1) 通常適用于單發(fā)腫瘤, 最大直徑 5cm; 禁忌癥 (1) 腫瘤巨大或者彌漫型肝癌; (2)伴有脈管癌栓、鄰近器官侵犯或遠處轉(zhuǎn)移; (3) 肝功能分級為Ch ild-Pugh C, 經(jīng)護肝治療無法改善者; (4) 治療前1 個月內(nèi)有食管(胃底) 靜脈曲張破裂出血;禁忌癥 (1) 腫瘤巨大或者彌漫

17、型肝癌; (5) 不可糾正的凝血功能障礙和明顯的血象異常, 具有明顯出血傾向者; (6) 頑固性大量腹水,惡液質(zhì); (7) 合并活動性感染, 尤其是膽管系統(tǒng)炎癥等; (8) 肝腎、心肺、腦等主要臟器功能衰竭; (9) 意識障礙或不能配合治療的患者。 (5) 不可糾正的凝血功能障礙和明顯的血象異常, 具有明顯相對禁忌證（1）第一肝門區(qū)腫瘤應為相對禁忌證; （2）腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對禁忌證; （3）伴有肝外轉(zhuǎn)移的病灶不應視為絕對禁忌, 仍然可考慮采用局部消融治療控制肝內(nèi)病灶情況。相對禁忌證（1）第一肝門區(qū)腫瘤應為相對禁忌證; 大肝癌的射頻消融目前, 應用射頻消

18、融治療儀一次消融能夠達到的消融范圍一般為3 5cm, 所以對于 5cm的腫瘤, 單點射頻治療較難達到完全消融。文獻報道有采用多面體幾何模型多針、多點治療大肝癌的布針方案, 進行反復多次的消融, 可以使消融范圍達到7cm以上。大肝癌的射頻消融目前, 應用射頻消融治療儀一次消融能夠達到的射頻聯(lián)合其他治療方法射頻消融聯(lián)合肝動脈化療栓塞術( TACE )或瘤內(nèi)無水酒精注射( PE I)等, 可以提高療效; 特別對于腫瘤 3cm或者多個腫瘤, 聯(lián)合治療是較為合理的選擇。射頻聯(lián)合其他治療方法射頻消融聯(lián)合肝動脈化療栓塞術( TACE 冷凍治療 冷凍治療 放射治療放射治療對肝癌相對不敏感,隨著腫瘤放射物理學和

19、生物學的發(fā)展,放射治療設備、方法和技術的改進,目前放射治療已成為肝癌綜合治療的常用方法之一,對于全身情況較好,肝功能基本正常的局限性肝癌(主要位于肝右葉) ,部分病例可獲根治 放射治療放射治療對肝癌相對不敏感,隨著 內(nèi)科治療化學治療生物治療內(nèi)分泌治療分子靶向治療 內(nèi)科治療化學治療 化療藥物常用者為順鉑、草酸鉑、阿霉素或表阿霉素、絲裂霉素、5-氟脲嘧啶或氟苷等。在體外和體內(nèi)實驗中，抗癌活性最強的是順鉑和阿霉素。在晚期HCC全身治療中,多柔比星是最常應用的藥物 化療藥物常用者Folfox方案已作為目前的標準方案，可以提高近期及遠期效果（草酸鉑+5-氟脲嘧啶+四氫葉酸鈣）Folfox方案已作為目前的

20、標準方案，可以提高近期及遠期效果化療前后對比，腫瘤明顯縮小化療前后對比，腫瘤明顯縮小 生物治療目前常用者為干擾素、白介素2、淋巴因子激活殺傷細胞、腫瘤浸潤淋巴細胞等，但其療效仍有待更多的實踐。生物治療適用于消滅少量的殘癌，故對防治復發(fā)與轉(zhuǎn)移有意義，綜合應用不同的生物治療劑可能是一個方向。 生物治療目前常用者為干擾素 內(nèi)分泌治療肝癌細胞表達雌激素受體，因此很多研究嘗試用阻斷雌激素的方法來治療肝癌，其中應用最多的是三苯氧氨。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，和安慰劑相比，三苯氧氨既不能使腫瘤縮小，也不能延長患者的生存。其他的激素制劑，如孕激素和抗雄激素的治療截止目前還沒有得到陽性的結果。 內(nèi)分泌治療肝癌細胞表達雌激素

21、受體，因 分子靶向治療 Raf激酶在HCC中被激活并過度表達，RAF/MEK/ERK信號傳導通路在HCC生成中起重要作用。HCC可分泌大量促血管生成因子,包括血管內(nèi)皮生長因子 (VEGF)、血小板衍生生長因子 (PDGF)、胎盤生長因子 (PlGF)、轉(zhuǎn)化生長因子 (TGF)等等。 分子靶向治療 Raf激酶在HCC中被激活并甲苯磺酸索拉非尼（sorafenib tosylate商品名：多吉美）為多激酶抑制劑 一方面直接抑制腫瘤生長，另一方面 阻斷腫瘤新生血管的形成，間接抑制腫瘤細胞的生長 索拉非尼可以顯著改善患者的OS、PFS和TTP 分子靶向治療 甲苯磺酸索拉非尼（sorafenib tosylate商品名索拉非尼可延長中位生存率及無病生存期推薦劑量：推薦服用索拉非尼為每次0.4 g（2x0.2g），每日兩次，空腹或伴低脂、中脂飲食服用。索拉非尼可延長中位生存率及無病生存期 輔助治療對于根治切除術或肝移植的患者，在術后予以各種形式輔助治療以消滅殘存的腫瘤細胞，預防腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移。這些輔助治療的方法包括術后肝動脈灌注化療栓塞、射頻、全身化療、免疫治療及分子靶向治療。 輔助治療對于根治切除術或肝移植的患者 新輔助治療近年來，隨著肝