冠脈介入診療護(hù)理課件

1、 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 王呼萍 2011年9月 冠心病介入診療護(hù)理 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease ）指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease），簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemic heart disease）。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈功能性改變 （痙攣）

2、 血管腔狹窄、阻塞 心肌缺血缺氧 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈性心臟病 （冠心病或缺血性心臟?。?國(guó)內(nèi):冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍 急性心肌梗死10年增加2倍以上 發(fā)病總趨勢(shì)是北方高于南方 冠心病致死率位腫瘤、腦血管意外后 居第三位冠心病的危險(xiǎn)因素 高血壓 高血脂高血糖 高度肥胖遺傳因素 精神因素飲食結(jié)構(gòu) 胰島素抵抗吸煙 活動(dòng)量小 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG）是目前唯一可以顯示冠狀動(dòng)脈形態(tài)的方法。是冠心病診斷、介入治療以及冠脈搭橋術(shù)前最基本、最具有特異性的評(píng)估指標(biāo)。正常冠狀動(dòng)脈造影 圖例CAG可達(dá)到的目的（1）確定冠脈有無(wú)病變（2）病變程度（狹窄程度及狹窄長(zhǎng)度）（3）病變范圍（單支、多支

3、或彌漫性）（4）有無(wú)內(nèi)科介入治療指征（5）為外科搭橋術(shù)提供冠脈病變?cè)敿?xì)情況（6）冠脈有無(wú)畸形及變異（7）病變冠脈側(cè)支循環(huán)及交通情況（8）冠脈功能有無(wú)異常（藥物試驗(yàn)）（9）左心室壁運(yùn)動(dòng)及舒縮功能CAG適應(yīng)證(1)對(duì)藥物治療中心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況以及考慮介入性治療或旁路移植手術(shù)。(2)胸痛似心絞痛而不能確診者。(3)中老年病人心臟增大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而無(wú)創(chuàng)性檢查未能確診者。CAG常見(jiàn)并發(fā)癥 1.心律失常：多為一過(guò)性 常見(jiàn)有竇緩、竇停、傳導(dǎo)阻滯、室早、室速、室撲、室顫等。室顫為惡性心律失常，應(yīng)立即行電除顫，多可很快恢復(fù)。2.急性心肌梗死 導(dǎo)管送入過(guò)深或用力過(guò)度致痙攣閉塞

4、導(dǎo)管尖端損傷冠脈開(kāi)口栓塞：氣栓、血栓、斑栓。 3.猝死(0.5%) 經(jīng)驗(yàn)不足，操作不當(dāng) 疾病程度嚴(yán)重(主干.多支.心功不全)4.造影劑反應(yīng) 多因?qū)Φ鈩┏霈F(xiàn)過(guò)敏反應(yīng) 先行過(guò)敏試驗(yàn)或選用非碘造影劑(優(yōu)為 顯等)，有 過(guò)敏反應(yīng)可用地塞米松5mg-10mg靜推治療 (5)告之病人術(shù)中需要配合的各方面并訓(xùn)練 之(深吸氣.屏氣.咳嗽等)(6)術(shù)前當(dāng)日清晨禁食或術(shù)前6h禁食(7)術(shù)前夜口服安定5-10mg(8)術(shù)前半小時(shí)肌注安定10mg，阿托品0.5-1mg(9)由主管醫(yī)生帶病人進(jìn)入導(dǎo)管室(10)導(dǎo)管室技師及護(hù)士引病人上造影床，會(huì)陰 部保護(hù)，接心電監(jiān)護(hù)，備靜脈通道。（二）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percuta

5、neous coronary intervention，PCI） 是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血流灌注的方法。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療包括：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（ percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）經(jīng)皮冠狀動(dòng)內(nèi)支架植入術(shù)（ percutaneous intracoronary stent implantation)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)。其中PTCA和支架植入術(shù)是冠心病的重要治療手段。 方法 PTCA是用以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，解除其狹窄，使相應(yīng)的心肌供血增加，緩解癥狀，改善心功能的一

6、種非外科手術(shù)方法，是冠 狀動(dòng)脈介入診療的最基本方法。 放球囊 擴(kuò)張球囊 抽回造影劑冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù) 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)是將不銹鋼或合金材料制成的支架置入病變的冠狀動(dòng)脈內(nèi)，支撐其管壁，以保證官腔內(nèi)血流通暢。 PTCA適應(yīng)證（1）冠狀動(dòng)脈不完全性狹窄，狹窄程度在75%以上。（2）冠狀動(dòng)脈單只或多只孤立、向心性、局限性、長(zhǎng)度15%的無(wú)鈣化病變。（3）有臨床癥狀的PTCA術(shù)后再狹窄。（4）新近發(fā)生的單支冠狀動(dòng)脈完全阻塞。（5）冠狀動(dòng)脈旁路移植血管再狹窄病變。 冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)支架植入術(shù)（STENT）冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)支架植入術(shù)多指在冠脈腔內(nèi)血管成形術(shù)的基礎(chǔ)上，置入一種由高分子物質(zhì)或醫(yī)用金屬材料制成的支

7、架，以防止血管彈性回縮和有效處理PTCA術(shù)中內(nèi)膜撕裂、血管痙攣造成的血管 閉塞等并發(fā)癥，減 少術(shù)后再狹窄的發(fā) 生率。 病人準(zhǔn)備 解釋手術(shù)目的，家屬簽字同意。查出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)。做碘過(guò)敏試驗(yàn)。查肝腎功能、血尿常規(guī)、電解質(zhì)、心電圖、X線，備皮。術(shù)前晚用鎮(zhèn)靜劑。術(shù)晨禁食、禁水。醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備洗手、帶口罩、帶帽子。 物品準(zhǔn)備 消毒皮膚物品、PTCA穿刺包、造影劑、麻醉劑、生理鹽水、肝素鈉、無(wú)菌手套、搶救藥物、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀。病人平臥連接心電監(jiān)護(hù)儀常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)局 麻 將導(dǎo)管鞘插入股動(dòng)脈，導(dǎo)引管插入導(dǎo)管鞘，送至欲擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，行冠狀動(dòng)脈造影，插入導(dǎo)引鋼絲。術(shù)中每隔1h補(bǔ)充肝素2

8、000U。穿刺或插管 放球囊將球囊沿導(dǎo)引鋼絲送至欲擴(kuò)張?zhí)帯?擴(kuò)張球囊 向球囊內(nèi)注入造影劑，持續(xù)30120秒，可重復(fù)多次，直到擴(kuò)張結(jié)果滿意。支架植入冠脈介入治療觀察和護(hù)理 1、術(shù)前： 完成抽血化驗(yàn)相關(guān)項(xiàng)目。作好術(shù)前健康教育，訓(xùn)練床上大小便。雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚備皮，碘過(guò)敏試驗(yàn)。擇期手術(shù)者，術(shù)前禁食46h。2、術(shù)后：術(shù)后回病房即予12導(dǎo)聯(lián)床邊心電圖一份，進(jìn)行心電和血壓監(jiān)測(cè)24h，嚴(yán)密觀察心率、血壓、心律等生命體征，注意有無(wú)心絞痛發(fā)作，ECG有無(wú)缺血性改變及心肌梗死，重癥心律失常等并發(fā)癥。術(shù)后鼓勵(lì)病人飲水、進(jìn)食，加強(qiáng)床邊心理護(hù)理。觀察股動(dòng)脈穿刺部位有無(wú)出血、滲血、皮下血腫形成，護(hù)士必需向病人講述術(shù)后平臥

9、時(shí)間、注意事項(xiàng)等。拔管后1h內(nèi)每15min觀察一次，以后再每隔1h觀察。囑病人平臥624h，患肢保持伸直。拔除動(dòng)脈鞘管：根據(jù)術(shù)中肝素的用量，測(cè)ACT，當(dāng)ACT 200秒時(shí)，通知醫(yī)生拔除鞘管，拔管時(shí)為防止疼痛引起的迷走亢進(jìn)反應(yīng)，局部給予局麻，并嚴(yán)密觀察心率、血壓，如發(fā)現(xiàn)心率緩慢、血壓下降，及時(shí)予靜推阿托品、快速輸注生理鹽水等處理?？鼓委煟河捎谛g(shù)后全身肝素化治療，其間要注意病人血壓、意識(shí)、瞳孔，有否血液低凝表現(xiàn)、大小便顏色等變化。肝素采用微量泵恒速輸入。康復(fù)護(hù)理 早期進(jìn)行日常生活活動(dòng)：刷牙、洗臉、吃飯、穿衣。注意事項(xiàng)：避免劇烈活動(dòng)和長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)。坐位訓(xùn)練：開(kāi)始時(shí)可將床頭抬高，把枕頭或被子放在背后，讓患者逐步過(guò)渡到無(wú)依托獨(dú)立坐步行訓(xùn)練: 從床邊站立開(kāi)始，先克服直立性低血壓。在站立無(wú)問(wèn)題之后，開(kāi)始床邊步行。避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，以免心臟負(fù)荷增加誘發(fā)意外。大便： 在床邊放置簡(jiǎn)易的坐便器，讓患者坐位 大便，切忌蹲位大便或在大便時(shí)過(guò)分用力。娛樂(lè)：進(jìn)行有輕微體力活動(dòng)的娛樂(lè)，室內(nèi)外散步，做醫(yī)療體操(如降壓舒心操、太極拳等)，氣功(以靜功為主)，園藝活動(dòng)等?？祻?fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù) 1、