呼吸功能監(jiān)控(翁浩)課件

1、呼吸功能監(jiān)控鄖陽醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 翁 浩目的與要求1、熟悉常用呼吸功能監(jiān)測（呼吸功能的一般監(jiān)測、肺容量監(jiān)測、通氣功能的監(jiān)測、換氣功能的監(jiān)測、小氣道功能監(jiān)測及呼吸力學(xué)監(jiān)測）的方法及臨床意義。2、掌握圍術(shù)期呼吸抑制病因、病理生理、診斷及治療原則。3、熟悉通氣機治療的常用通氣模式、適應(yīng)證、實施方法及常見并發(fā)癥的防治。1空氣中的氧輸送到細(xì)胞內(nèi)利用氧的部位-線粒體的過程。肺通氣、肺換氣、氧在血液中運輸、氧在組織中的釋放O2氧輸送2主要目的 對病人的呼吸功能狀態(tài)做出評價對呼吸功能障礙的類型和嚴(yán)重程度做出診斷掌握高危病人呼吸功能的動態(tài)變化，便于病情估計和調(diào)整治療方案對呼吸治療的有效性做出合理的評價等3內(nèi)容

2、呼吸功能的檢查術(shù)前肺功能評估術(shù)中呼吸功能的監(jiān)測 圍術(shù)期的呼吸抑制 通氣治療4一般性檢查意識狀態(tài) 輕度缺氧興奮 重度缺氧意識模糊、嗜睡、昏迷 皮膚粘膜顏色還原型血紅蛋白發(fā)紺（Hb45mmHg:二氧化碳生成增加、中樞性或外周性呼吸抑制導(dǎo)致的通氣不足、二氧化碳?xì)飧刮?、機械通氣不足或鈉石灰失效PaCO235mmHg:見于過渡通氣、低體溫、機體代謝降低、二氧化碳生成減少換氣功能檢查呼氣末二氧化碳分壓（ PETCO2 ）PETCO2 ：一般較高PaCO2 13mmHgPETCO2是重要的生命指標(biāo)之一。呼出氣CO2的改變可反映機體代謝、循環(huán)、呼吸、氣道和通氣系統(tǒng)功能的變化換氣功能檢查PETCO2波形改變的

3、意義PETCO2升高波形形態(tài)不變， PETCO2逐漸升高,說明通氣不足，二氧化碳產(chǎn)生增加或氣腹時的吸收增加如同時有基線抬高，示有重復(fù)吸入、呼吸回路活瓣失靈PETCO2突然增高，而基線為零為靜脈注射碳酸氫鈉或松解肢體止血帶PETCO2突然降低突然降低為0：呼吸環(huán)路斷開、氣管導(dǎo)管脫出或誤入食道、采樣管阻塞等PETCO2呈指數(shù)形式降低，見于血壓驟降、肺栓塞、心臟驟停等突然降低，但未達到0，可能由于氣管導(dǎo)管扭曲、回路部分脫連接所致?lián)Q氣功能檢查20P(A-a)O2計算方法 PAO2=FiO2(PB-47) - PaCO2 /R大氣壓呼吸道飽和水蒸汽壓二氧化碳分壓 呼吸商通常為0.8 P(A-a)O2 =

4、PAO2-PaO2血氣分析計算獲得氣體交換效率監(jiān)測氧合指數(shù)PaO2/FiO2通氣-灌注指數(shù)、呼吸衰竭指數(shù)正常值： 53.1366.67kPa（400500mmHg） 即 80100mmHg0.21氧合指數(shù)300mmHg，提示肺呼吸功能障礙 60mmHg0.21氣體交換效率監(jiān)測肺內(nèi)分流量(Qs/Qt)經(jīng)右心排出的血未經(jīng)氧合直接進入左心量占心排出量的比率正常情況下，肺內(nèi)存在一小部分分流，分流量占心排血量的3反映肺泡通氣與血流比例是否正常COPD、ARDS、先天性心臟病右向左分流、肺水腫、肺不張等病理狀況，肺泡通氣和血流比值顯著下降，功能性分流增加，Qs/Qt明顯增加，嚴(yán)重者達3050氣體交換效率監(jiān)

5、測肺內(nèi)分流量(Qs/Qt)的計算Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)肺毛細(xì)血管末端氧含量動脈血氧含量混合靜脈血氧含量氣體交換效率監(jiān)測肺彌散功能測定彌散量（DL）是測定肺泡膜功能的一項生理指標(biāo)，即在一定時間內(nèi)（1min）單位分壓差（mmHg或kPa）條件下，能夠通過肺泡膜的氣體量。以公式表示如下彌散量=通過肺泡膜氣體量/肺泡中氣體分壓/時間一氧化碳彌散量：DLCO=每分鐘CO吸入量(ml)/肺泡氣PCO(kPa).min正常值:3.34.6mlkpa-1s 臨床意義:降低：肺組織廣泛損害，肺水腫，肺纖維化等 30小氣道功能監(jiān)測小氣道指氣道內(nèi)徑在2mm以內(nèi)的細(xì)支氣管，是許多肺

6、部疾病病變早期發(fā)生的部位。其數(shù)量多，總的橫截面積巨大，但其阻力僅占?xì)獾揽傋枇Φ?0以下。其病變早期多無臨床癥狀，胸部X線及常規(guī)肺功能試驗基本正常，而小氣道功能測定有助于病變的早期發(fā)現(xiàn)和診斷。對于危重病人，小氣道功能狀況有助于判斷預(yù)后測定指標(biāo)閉合氣量（CV）:指從肺總量一次呼氣過程中，肺低垂部位小氣道開始閉合時所能繼續(xù)呼出的氣量閉合容量（CC）：指小氣道開始閉合時肺內(nèi)存留的氣量，即閉合氣量與殘氣量之和最大呼氣流量-容積曲線（MEFV）：動態(tài)肺順應(yīng)性（dynamic compliance，Cdyn）呼吸力學(xué)監(jiān)測氣道壓： （airway pressure）呼吸道阻力（airway resistanc

7、e）胸肺順應(yīng)性氣道壓吸氣峰壓（peak pressure):正常應(yīng)低于20cmH2O,機械通氣時應(yīng)限制在40cmH2O以下平臺壓（plateau pressure):吸氣末到呼氣開始前，此時肺內(nèi)各處壓力相等。因此，潮氣量不變的情況下，其只與胸肺順應(yīng)性有關(guān)，可用于計算靜態(tài)順應(yīng)性。正常913cmH2O，維持時間約為整個呼吸周期的10。其更能反映氣壓傷的危險呼氣末壓（end-expiratory pressure):為呼氣末至吸氣開始前肺內(nèi)平均壓力值，自主呼吸時應(yīng)為0呼吸道阻力（airway resistance）由氣流經(jīng)呼吸道時氣體分子間和氣體分子與氣道之間的摩擦產(chǎn)生，用單位時間內(nèi)維持一定量的氣體

8、進入肺泡所需的壓力表示Paw=（Ppk-Pplat）/氣流流量正常值為13cmH2O/（Ls），麻醉狀態(tài)下的機械通氣可增加至9 cmH2O/（Ls）35胸肺順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)在單位壓力變化下的容積改變稱為順應(yīng)性，氣流消失后單位壓力變化引起的潮氣量改變稱靜態(tài)順應(yīng)性（Cstat）；氣流存在時測定的順應(yīng)性稱動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）,后者不僅受胸肺阻力影響，還受氣道阻力影響正常值：Cstat 50100ml/ cmH2OCdyn 4080ml/ cmH2O術(shù)前肺功能評估目的：識別具有高度危險發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥的患者，估計和減少危險因素，制定合理的圍術(shù)期治療方案一般手術(shù)患者呼吸功能評估肺切除患者呼吸功能評估改善

9、呼吸功能的措施麻醉、手術(shù)對呼吸功能的影響呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能抑制功能殘氣量下降氣體交換功能受損：VA/Q失調(diào)膈肌活動受限通氣不足或通氣儲備能力下降分泌物清除能力下降一般手術(shù)患者呼吸功能評估病史體格檢查：聽診、 叩診、 觸診胸部X線片運動試驗、吹氣試驗、憋氣試驗肺量計檢查、血氣分析：年齡大于65歲，病態(tài)肥胖，胸部手術(shù)，嚴(yán)重心肺病史，呼吸困難，肺切除患者呼吸功能評估肺量計和彌散功能檢查心肺運動試驗預(yù)計術(shù)后肺功能的檢查放射性核素通氣掃描放射性核素灌注掃描定量CT計算被切除的肺段單側(cè)肺動脈阻塞試驗40術(shù)前改善呼吸功能的措施停止吸煙：戒煙8周可降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率治療COPD等肺部疾病有效的術(shù)前呼吸功能

10、鍛煉和胸部理療擇期手術(shù)前強化營養(yǎng)治療圍術(shù)期呼吸抑制呼吸抑制：各種原因所致有效通氣量不足，臨床表現(xiàn)為呼吸頻率、形式、幅度改變，引起二氧化碳潴留伴（或不伴）缺氧的相關(guān)體征中樞性呼吸抑制外周性呼吸抑制機械性呼吸障礙呼吸肌無力低肺功能中樞性呼吸抑制由于中樞神經(jīng)及其下傳通路或中樞及周圍化學(xué)感受器損害所致中樞驅(qū)動力下降原因： 麻醉藥物所致：全身麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、全脊髓麻醉顱內(nèi)病變：外傷、腫瘤、顱內(nèi)出血等 體溫過低：32時 1012次/min；27時 68次/min 過渡通氣或膨肺所致的呼吸抑制中樞性呼吸抑制的機制CO2增高在一定范圍內(nèi)刺激呼吸，PaCO2達100mmHg刺激達最大，可產(chǎn)生C

11、O2麻醉。揮發(fā)性麻醉藥即可抑制中樞和外周化學(xué)感受器，使二氧化碳通氣反應(yīng)曲線向右下移位麻醉性鎮(zhèn)痛藥：通過受體直接抑制延髓呼吸中樞過渡通氣或膨肺導(dǎo)致PaCO2過低，對呼吸中樞的刺激作用減弱中樞性呼吸抑制治療原則呼吸道通暢：清理分泌物、人工氣道有效氧療及通氣：糾正缺氧和CO2蓄積停用呼吸抑制藥物病因治療揮發(fā)性麻醉藥：增加通氣麻醉性鎮(zhèn)痛藥：納洛酮拮抗苯二氮卓類：氟馬西尼45外周性呼吸抑制機械性呼吸障礙：體位不當(dāng)胸腹部受壓、胸腔積液、血胸及術(shù)后傷口疼痛等呼吸肌無力肌松藥作用椎管麻醉平面過高頸叢、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯電解質(zhì)紊亂抗生素：氨基糖甙類、多粘菌素等其他疾?。盒g(shù)前存在神經(jīng)肌肉疾患低肺功能術(shù)后并發(fā)肺水腫

12、、肺組織切除過多通氣機治療機械通氣（mechanical ventilation)是應(yīng)用呼吸機進行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸作功和改善氧合目的協(xié)助或替代呼吸系統(tǒng)維持適當(dāng)通氣量控制呼吸形式和呼吸道壓力，改善氣體交換減少呼吸作功及氧耗，降低心臟負(fù)荷有利氣道管理、保持氣道通暢預(yù)防性機械通氣：如心胸術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷及休克后呼吸衰竭的預(yù)防性治療機械通氣的適應(yīng)癥圍手術(shù)期應(yīng)用：全麻中使用大手術(shù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的呼吸功能不全嚴(yán)重肺部疾病的呼吸支持治療： ARDS、COPD合并感染等通氣運動障礙的支持治療：神經(jīng)肌肉疾患等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的呼吸支持治療：顱腦外傷、出

13、血等所致的中樞性呼吸抑制氣管導(dǎo)管和氣管造口導(dǎo)管法氣管導(dǎo)管氣管造口基本通氣模式控制通氣（control-mode ventilation,CMV），也稱間隙正壓通氣（IPPV）輔助通氣（assisted-model ventilation,AMV）輔助控制通氣（assisted-control model vetilation,A/CMV）間隙指令通氣（intermittent mandatory ventilation,IMV）與同步間隙指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）呼氣末正壓(positive expir

14、atory end pressure, PEEP) 與持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure, CPAP)壓力支持通氣(pressure support ventilation, PSV) 雙水平氣道正壓（bilevel positive airway pressure, BiPAP)高頻通氣(high frequency ventilation, HFV)反比通氣(inversed ratio ventilation, IRV)50控制通氣（CMV）也稱間隙正壓通氣（IPPV）不管有無自主呼吸，通氣機按設(shè)定頻率、潮氣量、吸呼比、氣道壓力完全替代自

15、主呼吸適用于無自主呼吸或微弱者優(yōu)點：保證通氣量缺點：人機對抗輔助通氣（AMV）有自主呼吸患者吸氣時通氣機提供吸氣輔助觸發(fā)靈敏度可調(diào)適用于有自主呼吸的部分呼吸支持優(yōu)點：同步支持缺點：患者無自主呼吸或觸發(fā)靈敏度不當(dāng)，通氣機無觸發(fā)而不能提供通氣；或呼吸頻率太快出現(xiàn)呼堿輔助控制通氣（A/CMV）是AMV和CMV的結(jié)合有自主呼吸時為AMV無自主呼吸時為CMV間隙指令通氣（IMV）同步間隙指令通氣（SIMV）自主呼吸頻率和潮氣量由患者自己決定，通氣機以設(shè)定頻率給予正壓通氣總分鐘通氣量為自主呼吸加上機械通氣指令通氣可以與患者呼吸完全不同步（IMV）和同步（SIMV）調(diào)節(jié)SIMV的頻率和潮氣量，利于鍛煉呼吸肌

16、CMV與IMV的不同無論是CMV還是AMV，患者均不能進行任何自主的負(fù)壓呼吸(AMV、只能使呼吸同步化)在CMV的基礎(chǔ)上加同步即為A/CMVIMV則允許患者不受任何阻力影響，自主地呼吸由呼吸機提供的相同溫度、濕度和氧濃度的氣體，并且呼吸機每隔一預(yù)定時間給予一次正壓通氣，正壓通氣也不受自主呼吸的影響。在IMV的基礎(chǔ)上加同步即為SIMV55呼氣末正壓(PEEP)持續(xù)氣道正壓(CPAP)CPAP是病人在自主呼吸的基礎(chǔ)上，于吸氣期和呼氣期由呼吸機向氣道內(nèi)輸送一個恒定的新鮮正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流，氣道內(nèi)保持持續(xù)正壓，氣流量和正壓可按病人具體情況調(diào)節(jié)PEEP是指吸氣由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，

17、而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓 壓力支持通氣(PSV)自主呼吸時，通氣機提供預(yù)設(shè)的氣道正壓，幫助患者克服氣道阻力，減少呼吸肌做功壓力支持從吸氣開始，直至病人吸氣流速降低到峰值的25%停止吸氣末該壓力消失，患者可自由呼氣PSV的主要優(yōu)點是減少膈肌的疲勞和呼吸作功適用于長期通氣支持或撤機通氣機參數(shù)設(shè)定吸入氧濃度（FiO2）:保證氧合情況下，盡快降至0.5以下潮氣量（TV）:612ml/kg，以平臺氣道壓不超過3050cmH2O；ARDS采用小潮氣量為68ml/kg呼吸頻率（RR）：成人1220次/分，兒童2030次/分吸入與呼出時間比（I:E）： 一般為1：2平

18、臺壓時間：從吸氣末至呼氣開始，一般不超過呼吸周期的20，其有利于氣體在肺內(nèi)分布和交換；太長則對血流動力學(xué)穩(wěn)定不利通氣機參數(shù)設(shè)定PEEP：理想的為最佳氧合狀態(tài)、最大氧運輸量、最好順應(yīng)性、最低肺血管阻力、最低Qs/Qt同步觸發(fā)靈敏度（trigger）：壓力觸發(fā)：避免自觸發(fā)前提下，減少與基線的差值，提高靈敏度流速觸發(fā)：優(yōu)勢為滯后時間較壓力觸發(fā)短嘆氣（sigh）:通氣中給高于潮氣量50100大氣量。用于吸痰前后、氣管鏡檢查、拔管、小潮氣量通氣及肺復(fù)張時通氣參數(shù)設(shè)置的一般原則維持有效的肺泡通氣改善V/Q及氧合盡量減少副作用60機械通氣撤離指征：循環(huán)穩(wěn)定、感染控制、營養(yǎng)改善自主呼吸頻率領(lǐng)250ml，最大吸氣壓20cmH2O酸堿失衡糾正、水電平衡機械通氣并發(fā)癥氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥導(dǎo)管進入支氣管導(dǎo)管或套管阻塞氣管粘膜壞死、出血導(dǎo)管脫出或自