GNA方案解讀兒童哮喘部分課件

1、大家好1大家好1Global Initiative for Asthma2014版GINA方案解讀兒童哮喘部分2Global Initiative for Asthma20GINA2014版提綱的更新GINA2012GINA2014定義和綜述定義、描述與診斷診斷和分類評估藥物治療治療管理和預(yù)防加重與急性發(fā)作的管理健康系統(tǒng)實(shí)施指南哮喘、COPD和ACOS的診斷5歲與5歲以下兒童哮喘診斷和管理哮喘的初級預(yù)防健康系統(tǒng)實(shí)施哮喘管理策略3GINA2014版提綱的更新GINA2012GINA2014GINA提綱6歲及以上兒童 哮喘的定義、描述及診斷 哮喘的評估 哮喘的治療（控制癥狀、降低風(fēng)險(xiǎn)） 哮喘加重及

2、急性發(fā)作的管理5歲及5歲以下兒童5歲及5歲以下兒童哮喘的診斷和管理哮喘的初級預(yù)防4GINA提綱6歲及 哮喘的定義、描述及診斷5歲及5歲5歲及5哮喘的定義GINA2012GINA2014哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾?。痪哂写?、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀病史，伴有可變的呼氣氣流受限，呼吸道癥狀和強(qiáng)度可隨時(shí)間而變化。支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與氣道上皮細(xì)胞等支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性,當(dāng)接觸多種刺激因素時(shí),氣道發(fā)生阻塞和氣流受限,出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀,常

3、在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇,多數(shù)患者可經(jīng)治療緩解或自行緩解。5哮喘的定義GINA2012GINA2014哮喘是一種以慢性氣哮喘初始診斷流程圖具有呼吸道癥狀的患者是否是哮喘的典型癥狀？詳細(xì)的病史/檢查病史/檢查是否支持哮喘的診斷？其他診斷的進(jìn)一步病史和檢測確診為其他疾?。块_展肺活量測定/PEF結(jié)果是否支持哮喘的診斷？重復(fù)另一項(xiàng)檢測或安排其檢測是否確診為哮喘？考慮其他診斷的試驗(yàn)或治療，或轉(zhuǎn)診采用ICS和按需SABA的經(jīng)驗(yàn)治療觀察療效1-3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行診斷性試驗(yàn)哮喘治療其他疾病的治療是否是否是是否是否臨床急診或其他無法確認(rèn)的診斷6哮喘初始診斷流程圖具有呼吸道癥狀的患者是否是哮喘的典型癥狀？哮喘的診斷

4、診斷特征診斷標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸道癥狀病史 喘息、氣短、胸悶和咳嗽 一般超過一種呼吸道癥狀 呼吸道癥狀和強(qiáng)度可隨時(shí)間而變化 不同文化背景和年齡的人描述可能有所不同 癥狀常于夜間或晨起加重 癥狀常由運(yùn)動、大笑、接觸過敏原、冷空氣觸發(fā) 癥狀隨病毒性感染出現(xiàn)或加重7哮喘的診斷診斷特征診斷標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸道癥狀病史 喘息、氣短、胸哮喘的診斷診斷特征診斷標(biāo)準(zhǔn)2.確定的可變呼氣氣流受限 已證實(shí)的肺功能變異很大和氣流受限 肺功能變異越大，或見到多次變異很大，是針對支氣管哮喘的有利證據(jù)在診斷過程中，當(dāng)FEV1低時(shí)，至少出現(xiàn)一次FEV1/FVC降低（正常值兒童0.90） 支氣管擴(kuò)張劑可逆性試驗(yàn)陽性 FEV1增加12% 2周

5、以上進(jìn)行的每天2次PEF變異率很大 PEF日平均變異率13%4周抗炎治療后肺功能顯著改善 運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性 FEV1降低12%，或PEF日平均變異率15%支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性 用標(biāo)準(zhǔn)劑量的乙酰甲膽堿或組織胺FEV1較基線降低20%，標(biāo)準(zhǔn)的過度換氣、高滲生理鹽水或甘露醇刺激，F(xiàn)EV1降低15%不同隨訪期間肺功能變化很大兩次隨訪期間FEV1變化12%或PEF日平均變異率15%8哮喘的診斷診斷特征診斷標(biāo)準(zhǔn)2.確定的可變呼氣氣流受限 已證實(shí)哮喘診斷的依據(jù) 病史和家族史 體格檢查 呼氣性氣流受限的肺功能檢測 其他檢測 -支氣管激發(fā)試驗(yàn) -過敏原檢測 -呼出氣一氧化氮檢測*9哮喘診斷的依據(jù) 病史和家族史9不

6、同年齡組哮喘患者的鑒別診斷6-11歲12歲 慢性上氣道咳嗽綜合征 慢性上氣道咳嗽綜合征 吸入外來異物 聲帶功能障礙 支氣管擴(kuò)張癥 過度通氣，呼吸功能不全 原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙 支氣管擴(kuò)張癥 先天性心臟病 囊性纖維化 支氣管肺發(fā)育不良 先天性心臟病 囊性纖維化 1-抗胰蛋白酶缺乏癥 吸入外來異物10不同年齡組哮喘患者的鑒別診斷6-11歲12歲 慢性上氣道咳GINA提綱6歲及以上兒童 哮喘的定義、描述及診斷 哮喘的評估 哮喘的治療（控制癥狀、降低風(fēng)險(xiǎn)） 哮喘加重及急性發(fā)作的管理5歲及5歲以下兒童5歲及5歲以下兒童哮喘的診斷和管理哮喘的初級預(yù)防11GINA提綱6歲及 哮喘的定義、描述及診斷5歲及5歲5

7、歲及5哮喘的評估1 哮喘控制評估（癥狀控制和未來不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)） 評估過去4周的癥狀控制情況 識別任何其他導(dǎo)致急性發(fā)作、固定性氣流受限或副反應(yīng)的危險(xiǎn)因素 在做出診斷、治療開始、控制治療開始后3-6個(gè)月時(shí)檢測肺功能，并定期檢測2 評估治療問題 記錄患者現(xiàn)有的治療級別 觀察吸入器使用技術(shù)，評估依從性和副反應(yīng) 核查患者是否寫下了哮喘行動計(jì)劃 詢問患者對于哮喘和治療藥物的態(tài)度和治療目標(biāo)3 并發(fā)癥的評估 鼻炎、鼻竇炎、胃食管返流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停、抑郁和焦慮可導(dǎo)致癥狀的出現(xiàn)和生活質(zhì)量不佳，有時(shí)還會導(dǎo)致哮喘控制不佳12哮喘的評估1 哮喘控制評估（癥狀控制和未來不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)） 哮喘控制評估表哮喘癥

8、狀控制哮喘癥狀控制水平在過去4周內(nèi)，患者是否：控制良好部分控制未控制 白天出現(xiàn)哮喘癥狀多于2次/周？均未出現(xiàn)出現(xiàn)1-2項(xiàng)出現(xiàn)3-4項(xiàng) 任何一次晚上因哮喘而醒來？ 需要使用緩解藥物超過2次/周？任何一次因哮喘而活動受限？13哮喘控制評估表哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平在過去4周內(nèi)，患者哮喘控制評估表導(dǎo)致不良哮喘結(jié)局的危險(xiǎn)因素在診斷時(shí)評估危險(xiǎn)因素，此后定期評估，尤其是出現(xiàn)急性發(fā)作的患者在治療開始時(shí)和控制治療3-6個(gè)月后測定FEV1，以此記錄患者的個(gè)人最佳肺功能，此后定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估急性發(fā)作可校正的潛在獨(dú)立危險(xiǎn)因素： 哮喘癥狀控制不佳；SABA使用過量；ICS使用不足 FEV1低；主要心理或社會經(jīng)濟(jì)問

9、題；暴露于吸煙環(huán)境或過敏原 合并癥；痰液或血嗜酸性粒細(xì)胞增多；懷孕其他主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素： 因哮喘插管或入住ICU； 過去1年內(nèi)急性發(fā)作超過1次發(fā)生固定性氣流受限的危險(xiǎn)因素： 未使用ICS治療 暴露于吸煙環(huán)境，有毒化學(xué)物質(zhì)或職業(yè)環(huán)境 初始FEV1低，慢性粘膜高分泌，痰液或血嗜酸性粒細(xì)胞增多發(fā)生藥物副反應(yīng)的危險(xiǎn)因素“ 全身副反應(yīng)：經(jīng)常使用OCS；長期使用高劑量和/或強(qiáng)效ICS；同時(shí)服用P450抑制劑 局部副反應(yīng)：高劑量或強(qiáng)效ICS；吸入技術(shù)掌握不佳14哮喘控制評估表導(dǎo)致不良哮喘結(jié)局的危險(xiǎn)因素在診斷時(shí)評估危險(xiǎn)因素6-11歲兒童的哮喘癥狀控制評估15評估時(shí)需要同時(shí)兼顧患兒與家長兩方面的情況。部分癥狀

10、控制差的患兒有意減少劇烈運(yùn)動以避免急性發(fā)作，所以其癥狀可能看上去良好，但會因?yàn)槿狈w育鍛煉導(dǎo)致肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加。如果通過以下方法仍無法確切評估，可建議進(jìn)行為期兩周的詳細(xì)監(jiān)測（癥狀、緩解藥物使用、PEF監(jiān)測），仍無法正確評估的可考慮在有條件的醫(yī)院行運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)。兒童哮喘控制評分表：Childhood Asthma Control Test（c-ACT）Test for Respiratory and Asthma Control in Kids(TRACK)Composite Asthma Severity Index(CAS)日間癥狀夜間癥狀緩解藥物使用活動水平癥狀控制 急性發(fā)作情況 肺功能 藥

11、物副反應(yīng) 治療因素 吸入方法 依從性 治療目的與顧慮 合并癥未來風(fēng)險(xiǎn)6-11歲兒童的哮喘癥狀控制評估15評估時(shí)需要同時(shí)兼顧患兒與GINA提綱6歲及以上兒童 哮喘的定義、描述及診斷 哮喘的評估 哮喘的治療（控制癥狀、降低風(fēng)險(xiǎn)） 哮喘加重及急性發(fā)作的管理5歲及5歲以下兒童5歲及5歲以下兒童哮喘的診斷和管理哮喘的初級預(yù)防16GINA提綱6歲及 哮喘的定義、描述及診斷5歲及5歲5歲及5哮喘管理的長期目標(biāo)GINA2012GINA2014達(dá)到癥狀的良好控制水平，并維持正?；顒訝顟B(tài)將未來急性發(fā)作、固定性氣流受限和副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)降至最低支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與氣

12、道上皮細(xì)胞等達(dá)到并維持癥狀控制維持正?；顒铀?，包括運(yùn)動維持肺功能盡可能接近正常水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免哮喘治療藥物的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡17哮喘管理的長期目標(biāo)GINA2012GINA2014達(dá)到癥狀的基于控制的哮喘管理循環(huán)評估監(jiān)測治療反應(yīng)調(diào)整治療18診斷癥狀控制和風(fēng)險(xiǎn)因素（包括肺功能）吸入技術(shù)和依從性患者偏好哮喘治療藥物非藥物治療策略治療可變的危險(xiǎn)因素癥狀急性發(fā)作副反應(yīng)患者舒適度肺功能患兒與家長的教育指導(dǎo)正確使用吸入裝置，鼓勵維持良好的治療依從性癥狀監(jiān)測制定哮喘行動計(jì)劃基于控制的哮喘管理循環(huán)評估監(jiān)測治療反應(yīng)調(diào)整治療18診斷哮喘治哮喘的藥物治療與管理策略19哮喘治療藥物類型附加治療緩解藥

13、物哮喘控制藥物哮喘控制藥物起始治療的重要性：早期開始低劑量ICS治療與癥狀出現(xiàn)2-4年后再行治療相比，可更好的改善肺功能。已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作后，未行ICS治療的患者與已經(jīng)開始ICS治療的患者相比，遠(yuǎn)期肺功能減低的程度和風(fēng)險(xiǎn)更大。對于過敏性哮喘的患兒，早期治療并消除過敏原暴露可更有利于改善遠(yuǎn)期預(yù)后。哮喘的藥物治療與管理策略19哮喘治療藥物類型附加治療緩解藥物哮喘控制的分級治療方案20第一級第二級第三級第四級第五級優(yōu)選控制治療方案低劑量ICS低劑量ICS/LABA中/高劑量ICS/LABA考慮輔助治療如抗IgE其他治療方案考慮低劑量ICS治療白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿中/高劑量I

14、CS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿）加入低劑量OCS緩解藥物按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅ICS：吸入型糖皮質(zhì)激素；LTRA：白三烯受體拮抗劑；LABA：長效2受體激動劑；SABA:短效2受體激動劑；OCS：口服糖皮質(zhì)激素哮喘控制的分級治療方案20第一級第二級第三級第四級第五級優(yōu)選吸入型糖皮質(zhì)激素每日劑量2112歲與12歲以上兒童藥物每日劑量（ug）低劑量中劑量高劑量兒丙酸倍氯米松（CFC）200-500500-10001000兒丙酸倍氯米松（HFA）100-200200-400400布地奈德（DPI）200-400400-8008

15、00環(huán)索奈德（HFA）80-160160-320320丙酸氟替卡松（DPI）100-250250-500500丙酸氟替卡松（HFA）100-250250-500500糠酸莫米松110-220220-440440曲安奈德400-10001000-20002000吸入型糖皮質(zhì)激素每日劑量2112歲與12歲以上兒童藥物每日劑吸入型糖皮質(zhì)激素每日劑量226-11歲兒童藥物每日劑量（ug）低劑量中劑量高劑量兒丙酸倍氯米松（CFC）100-200200-400400兒丙酸倍氯米松（HFA）50-100100-200200布地奈德（DPI）100-200200-400400布地奈德（nebules）200-

16、500500-10001000環(huán)索奈德（HFA）8080-160160丙酸氟替卡松（DPI）100-200200-400400丙酸氟替卡松（HFA）100-200200-500500糠酸莫米松110220-440440曲安奈德400-800800-12001200吸入型糖皮質(zhì)激素每日劑量226-11歲兒童藥物每日劑量（ug第一級：按需緩解吸入治療23優(yōu)選方案按需吸入短效2受體激動劑（SABA）其他方案對于急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)高的患者除了按需使用SABA，可考慮常規(guī)低劑量ICS治療不建議常規(guī)使用的方案 吸入型抗膽堿能藥物 口服SABA 短效茶堿 單獨(dú)使用LABA而未聯(lián)合ICS第一級：按需緩解吸入治療23

17、優(yōu)選方案按需吸入短效2受體激動第二級：低劑量控制藥物加按需緩解藥物24優(yōu)選方案常規(guī)低劑量ICS加按需SABA其他方案LTRA效果不如ICSICS/LABA較單獨(dú)使用ICS更貴，且不能進(jìn)一步降低急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)不建議常規(guī)使用的方案 緩釋茶堿療效差，且副反應(yīng)常見，高劑量甚至有生命危險(xiǎn)色酮安全性尚可，但療效差第二級：低劑量控制藥物加按需緩解藥物24優(yōu)選方案常規(guī)低劑量I第三級：1-2種控制藥物加按需緩解藥物25優(yōu)選方案按需吸入短效2受體激動劑（SABA）其他方案對于急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)高的患者除了按需使用SABA，可考慮常規(guī)低劑量ICS治療不建議常規(guī)使用的方案 吸入型抗膽堿能藥物 口服SABA 短效茶堿 單獨(dú)使

18、用LABA而未聯(lián)合ICS第三級：1-2種控制藥物加按需緩解藥物25優(yōu)選方案按需吸入短第四級：兩種與以上控制藥物加按需緩解藥物266-11歲兒童的優(yōu)選方案大于11歲兒童的優(yōu)選方案其他方案根據(jù)專家的評估和建議確定低劑量ICS/福莫特羅作為維持和緩解藥物中劑量ICS/LABA加按需SABA中劑量ICS/LABA中或高劑量ICS加LTRA或低劑量緩釋茶堿第四級：兩種與以上控制藥物加按需緩解藥物266-11歲兒童的第五級：更高級別的護(hù)理和/或輔助治療27優(yōu)選方案咨詢專家意見以便于進(jìn)一步評估和治療，或考慮附加治療方案治療方案抗IgE治療痰液細(xì)胞學(xué)檢查并引導(dǎo)治療支氣管熱成形術(shù)加入低劑量口服糖皮質(zhì)激素第五級：

19、更高級別的護(hù)理和/或輔助治療27優(yōu)選方案咨詢專家意見哮喘的升級治療28 持續(xù)升級（至少2-3個(gè)月）：對于初始治療效果不佳的患者 短期升級（1-2周）：在必要時(shí)如病毒感染或暴露于季節(jié)性過敏原期間，可偶爾短期內(nèi)增加ICS的維持劑量 日常劑量調(diào)整：對于使用布地奈德/福莫特羅作為維持和緩解治療藥物的患者，可根據(jù)癥狀，在每日維持劑量的基礎(chǔ)上臨時(shí)調(diào)整使用次數(shù)和劑量哮喘的升級治療28 持續(xù)升級（至少2-3個(gè)月）：對于初始治療哮喘的降級治療29 當(dāng)哮喘癥狀控制良好且肺功能持續(xù)穩(wěn)定達(dá)3個(gè)月 與以上時(shí)，可考慮降級治療 選擇適合的時(shí)機(jī)（無呼吸道感染、患者未旅行等） 把每一級治療都作為試驗(yàn)：讓患者參與這一過程，記錄哮

20、喘狀況，提供明確的指導(dǎo)和書面的哮喘行動計(jì)劃，確保患者有足夠的藥物，監(jiān)測癥狀和/或PEF，安排后續(xù)隨訪 對于大多數(shù)患者來說，每隔3個(gè)月將劑量下調(diào)25-50%是可行且安全的哮喘的降級治療29 當(dāng)哮喘癥狀控制良好且肺功能持續(xù)穩(wěn)定達(dá)3個(gè)哮喘管理的非藥物性干預(yù)30哮喘管理的非藥物性干預(yù)30GINA提綱6歲及以上兒童 哮喘的定義、描述及診斷 哮喘的評估 哮喘的治療（控制癥狀、降低風(fēng)險(xiǎn)） 哮喘加重及急性發(fā)作的管理5歲及5歲以下兒童5歲及5歲以下兒童哮喘的診斷和管理哮喘的初級預(yù)防31GINA提綱6歲及 哮喘的定義、描述及診斷5歲及5歲5歲及5哮喘急性發(fā)作的定義32以氣短、咳嗽、喘息或胸悶癥狀逐漸加重和肺功能進(jìn)

21、行性下降為特征 患者的狀態(tài)與平時(shí)不同，需要改變治療方案通常發(fā)生在患者暴露于外來異物和/或?qū)刂扑幬镆缽男圆顣r(shí)哮喘急性發(fā)作的定義32以氣短、咳嗽、喘息或胸悶癥狀逐漸加重和哮喘急性發(fā)作的常用藥物33吸入型SABA吸入型糖皮質(zhì)激素ICS/LABA聯(lián)合制劑白三烯受體拮抗劑口服糖皮質(zhì)激素哮喘急性發(fā)作的常用藥物33吸入型SABAGINA提綱6歲及以上兒童 哮喘的定義、描述及診斷 哮喘的評估 哮喘的治療（控制癥狀、降低風(fēng)險(xiǎn)） 哮喘加重及急性發(fā)作的管理5歲及5歲以下兒童5歲及5歲以下兒童哮喘的診斷和管理哮喘的初級預(yù)防34GINA提綱6歲及 哮喘的定義、描述及診斷5歲及5歲5歲及55歲與以下兒童哮喘的診斷355

22、歲與5歲以下兒童哮喘的診斷通常依據(jù)以下方面：癥狀類型： 喘息復(fù)發(fā)性；夜間加重或有誘發(fā)因素。 咳嗽反復(fù)發(fā)生或持續(xù)干咳；夜間癥狀加重；活動后、大笑或哭鬧誘發(fā)；無明確呼吸道感染。危險(xiǎn)因素： 氣短或呼吸困難； 活動減少； 疾病史或家族史：過敏性疾?。恢毕涤H屬有 哮喘病史治療反應(yīng)： 低劑量ICS和按需SABA進(jìn)行試驗(yàn)性治療有效5歲與以下兒童哮喘的診斷355歲與5歲以下兒童哮喘的診斷通常5歲與以下兒童哮喘的診斷36輔助檢查：過敏原檢測：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或過敏原特異性IgE抗體檢測。胸部X線：除外其他診斷。肺功能檢測：部分4-5歲兒童正確指導(dǎo)后或可配合檢測，但多數(shù)兒童檢測困難。呼出氣一氧化氮檢測：1-5歲兒童的

23、正常參考值已經(jīng)發(fā)表，學(xué)齡前兒童上呼吸道感染后反復(fù)發(fā)生咳嗽和喘息且FENO升持續(xù)大于4周可能對學(xué)齡期哮喘有一定預(yù)測價(jià)值。5歲與以下兒童哮喘的診斷36輔助檢查：5歲與以下兒童哮喘的診斷37風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測：哮喘預(yù)測指數(shù)（Asthma Prediction Index, API）3歲與以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作4次陽性=符合一項(xiàng)主要指標(biāo)或兩項(xiàng)次要指標(biāo)主要指標(biāo)次要指標(biāo)1.父母有哮喘病史1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2.經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎2.外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)4%3.有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)3.與感冒無關(guān)的喘息陽性：預(yù)計(jì)6-13歲時(shí)哮喘的發(fā)生危險(xiǎn)度呈4倍升高陰性：95%的API陰性兒童長大后未發(fā)作為哮喘5歲與以下兒

24、童哮喘的診斷37風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測：哮喘預(yù)測指數(shù)3歲與以下5歲與以下兒童哮喘的鑒別診斷38提示除哮喘外其他診斷的特征常見的哮喘鑒別診斷類型呼吸道病毒感染復(fù)發(fā)胃食管返流吸入異物氣管軟化肺結(jié)核先天性心臟病囊性纖維化原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙血管環(huán)支氣管肺發(fā)育不良免疫缺陷支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、無法正常生長新生兒期或很早期出現(xiàn)癥狀與呼吸道癥狀相關(guān)的嘔吐持續(xù)喘息哮喘控制藥物無效典型的誘因不出現(xiàn)癥狀局灶性肺部癥狀或心 血管疾病癥狀，或杵狀指非病毒性疾病引起的低氧血癥5歲與以下兒童哮喘的鑒別診斷38提示除哮喘外其他診斷的特征常5歲與以下兒童哮喘的管理目標(biāo)39達(dá)到癥狀的良好控制和維持正常的活動水平將

25、未來風(fēng)險(xiǎn)降至最低5歲與以下兒童哮喘的管理目標(biāo)39達(dá)到癥狀的良好控制和維持正常哮喘控制評估表哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平在過去4周內(nèi)，患者是否：控制良好部分控制未控制 白天出現(xiàn)哮喘癥狀多于1次/周？均未出現(xiàn)出現(xiàn)1-2項(xiàng)出現(xiàn)3-4項(xiàng) 任何一次因哮喘而活動受限？ 需要使用緩解藥物超過1次/周？任何一次夜間因哮喘而醒來或咳嗽？40哮喘控制評估表哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平在過去4周內(nèi)，患者5歲與以下兒童哮喘控制評估表導(dǎo)致不良哮喘結(jié)局的危險(xiǎn)因素未來幾周內(nèi)哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素：哮喘癥狀控制不佳在過去一年內(nèi)出現(xiàn)一次與以上哮喘嚴(yán)重的急性發(fā)作通常兒童哮喘易發(fā)季節(jié)開始時(shí)暴露于煙霧、室內(nèi)或室外空氣污染物、室內(nèi)過敏

26、原，尤其是在病毒感染期間兒童或其家庭成員的主要心理或社會經(jīng)濟(jì)問題使用控制藥物的依從性差或吸入技術(shù)掌握不佳固定性氣流受限的危險(xiǎn)因素： 因重度哮喘而數(shù)次住院 毛細(xì)支氣管炎病史發(fā)生藥物副反應(yīng)的危險(xiǎn)因素： 全身：經(jīng)常使用OCS，高劑量和/或強(qiáng)效ICS 局部：中/高劑量或強(qiáng)效ICS，吸入技術(shù)掌握不佳，通過霧化器或面罩+儲物罐給予ICS時(shí)未能保護(hù)好皮膚或眼睛415歲與以下兒童哮喘控制評估表導(dǎo)致不良哮喘結(jié)局的危險(xiǎn)因素未來幾5歲與以下哮喘兒童分級治療42第一級第二級第三級第四級優(yōu)選控制治療方案每日低劑量ICS低劑量ICS劑量加倍繼續(xù)使用控制藥物和由專家評估其他治療方案LTRA間歇性ICS低劑量ICS+LTRA

27、聯(lián)用LTRA增加ICS劑量聯(lián)用間歇性ICS緩解藥物按需使用SABA（所有兒童）ICS：吸入型糖皮質(zhì)激素；LTRA：白三烯受體拮抗劑5歲與以下哮喘兒童分級治療42第一級第二級第三級第四級優(yōu)選控第一級：按需使用吸入型SABA43優(yōu)選方案按需使用吸入型SABA其他方案吸入型SABA無法完全緩解持續(xù)存在癥狀的患者不建議常規(guī)使用的方案口服支氣管擴(kuò)張劑治療第一級：按需使用吸入型SABA43優(yōu)選方案按需使用吸入型SA第二級：初始控制治療藥物加按需SABA治療44優(yōu)選方案常規(guī)每日低劑量ICS（至少使用3個(gè)月）加按需使用吸入型SABA其他方案LTRA：可中度緩解持續(xù)性哮喘患兒的癥狀；在病毒導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性喘息患兒中

28、，常規(guī)LTRA治療雨安慰劑相比，可改善哮喘的一些預(yù)后指標(biāo)，但不能降低住院率、減少潑尼松的使用療程和無癥狀緩解天數(shù)按需或間歇性ICS治療：間歇性出現(xiàn)哮喘癥狀的學(xué)齡前兒童第二級：初始控制治療藥物加按需SABA治療44優(yōu)選方案常規(guī)每第三級：其他控制藥物加按需SABA治療45優(yōu)選方案初始低劑量ICS劑量加倍，3個(gè)月后評估療效其他方案低劑量ICS加LTRA第三級：其他控制藥物加按需SABA治療45優(yōu)選方案初始低劑量第四級：繼續(xù)使用控制藥物和由專家評估46優(yōu)選方案征詢專家建議和進(jìn)一步調(diào)查其他方案繼續(xù)增加ICS劑量，治療數(shù)周直至哮喘癥狀控制良好加用LTRA、茶堿或低劑量口服糖皮質(zhì)激素常規(guī)每日ICS加用間歇性

29、ICS治療第四級：繼續(xù)使用控制藥物和由專家評估46優(yōu)選方案征詢專家建議5歲與以下兒童吸入型糖皮質(zhì)激素的每日低劑量47藥物低劑量（ug）二丙酸倍氯米松（HFA）100布地奈德（pMDI+儲物罐）200霧化吸入布地奈德500丙酸氟替卡松（HFA）100環(huán)索奈德160糠酸莫米松4歲以下兒童中無研究曲安奈德5歲以下兒童中無研究5歲與以下兒童吸入型糖皮質(zhì)激素的每日低劑量47藥物低劑量（u5歲與以下兒童哮喘急性發(fā)作的診斷48定義急性發(fā)作的早期癥狀包括喘息和氣促呈急性或亞急性加重咳嗽增多，尤其是在睡眠時(shí)嗜睡或運(yùn)動耐量降低日?；顒邮芟?，包括喂養(yǎng)緩解藥物療效不佳支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、癥狀控制出現(xiàn)急性或亞急性的惡化，足以導(dǎo)致健康問題，需要到健康護(hù)理機(jī)構(gòu)就診，并需要全身糖皮質(zhì)激素治療5歲與以下兒童哮