兒童哮喘的診斷和治療課件

1、兒童哮喘的診斷和治療定義支氣管哮喘是一種由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥使易感者對(duì)多種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，出現(xiàn)廣泛但程度不一的氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)或者可經(jīng)治療緩解。 臨床表現(xiàn) 1、癥狀2、體征3、個(gè)人史：濕疹或過(guò)敏性鼻炎。部分患兒有哮喘史或過(guò)敏史。 1、癥狀先兆癥狀：常有胸悶、咳嗽、噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢、咽癢、眼癢和流淚等。發(fā)作期癥狀：1）咳嗽、氣促、喘息及呼吸困難， 反復(fù)出現(xiàn)； 2）常于夜間或清晨加重； 3） 接觸變應(yīng)原或溫度變化、運(yùn)動(dòng)等情況 下發(fā)生或加重； 4）反復(fù)咳嗽可能是哮喘的唯一

2、癥狀 。 5）部分病人可有胸悶或呼吸困難，但無(wú) 典型的喘息表現(xiàn)。2、體征不發(fā)作時(shí)，可能無(wú)體征。發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、三凹征、氣流受限 及肺氣腫征象。嚴(yán)重氣道梗阻時(shí)，不能聞及喘鳴音，“閉鎖肺”（silentlung），是哮喘最危險(xiǎn)的體征。合并感染時(shí)，肺部可聞及干濕性羅音并伴發(fā)熱。輔助檢查支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：各年齡組，疑似哮喘病例，聞及肺部哮鳴音。用速效2 受體激動(dòng)劑溶液泵霧化吸入或0.1腎上腺素0.01mLkg皮下注射(最大不超過(guò)0.3ml)，15分鐘后隨訪如喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少或第一秒用力呼氣容量(FEV1)和或最大呼氣流速(PEF)治療后上升15者為陽(yáng)性。PEF變異率20有意義。支氣管激

3、發(fā)試驗(yàn)：吸入乙酰甲膽堿或組胺后支氣管收縮，F(xiàn)EVl立即減少20以上為陽(yáng)性反應(yīng)，提示氣道反應(yīng)性增高。 輔助檢查 胸部X線檢查 ：哮喘在發(fā)作期多數(shù)病兒呈單純性過(guò)度充氣及伴血管陰影增加，緩解期大多正常。合并感染時(shí)如肺炎時(shí)肺部有浸潤(rùn)，發(fā)生其他合并癥時(shí)可出現(xiàn)不同的征像，如氣胸、縱膈氣胸、肺大泡及肺結(jié)核，也可除外氣道異物及大氣道損害畸形等。 1、嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡3歲，喘息發(fā)作3次；發(fā)作時(shí)雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過(guò)敏性濕疹、過(guò)敏性鼻炎等；父母有哮喘病等過(guò)敏史；除外其他引起喘息的疾病。說(shuō)明：凡具有以上第、條即可診斷哮喘。如喘息發(fā)作2次，并具有第、條，診斷為可疑喘息或喘息性支

4、氣管炎。如同時(shí)具有第和/或第條時(shí)，可考慮給予哮喘治療性診斷。2、兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡3歲，喘息呈反復(fù)發(fā)作者（或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān)）；發(fā)作時(shí)雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；支氣管舒張劑有明顯療效；除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。2診斷兒童哮喘時(shí)需要考慮的問(wèn)題 (1)無(wú)其他健康方面問(wèn)題的兒童出現(xiàn)夜間反復(fù)咳嗽應(yīng)考慮哮喘的可能。 (2)有助診斷哮喘的方法： 試驗(yàn)性哮喘藥物治療可能是診斷兒童哮喘最為可靠的方法。 用哮喘日記記錄下患兒的癥狀和PEF值(5歲以上兒童)，是兒童哮喘管理的重要工具。 有些哮喘兒童只在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)喘息或咳嗽。如果診斷不明確，可跑步6分鐘后測(cè)量PEF下降

5、15或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)喘息或咳嗽癥狀有助于確定哮喘診斷。 過(guò)敏原皮試或測(cè)定血漿特異性IgE有助于確定危險(xiǎn)因素，從而采取適當(dāng)?shù)沫h(huán)境控制措施。(3)如果患兒的感冒反復(fù)地“發(fā)展到肺部”，或持續(xù)10天以上才恢復(fù)，或使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮哮喘。盡管這些兒童存在過(guò)度治療的可能，但有效使用抗變應(yīng)性炎癥藥物及支氣管擴(kuò)張劑治療比應(yīng)用抗生素能更好地縮短或減少喘息發(fā)作，所以在描述兒童早期與病毒相關(guān)的反復(fù)喘息時(shí)，鼓勵(lì)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員使用“哮喘”而不是其他的術(shù)語(yǔ)。(4)反復(fù)喘息的其他少見(jiàn)原因(尤其是嬰幼兒早期)：囊性纖維性變，反復(fù)牛奶吸入，先天性纖毛不動(dòng)癥，先天性免疫缺陷，先天性心臟病，先天性畸形導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣道狹窄

6、及異物吸入。胸部X線檢查是排除上述喘息原因的一種重要診斷方法。2診斷兒童哮喘時(shí)需要考慮的問(wèn)題 急性發(fā)作期：指病人出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀，其發(fā)作持續(xù)的時(shí)間和程度不盡相同。慢性持續(xù)期：指許多患者即使沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)總是不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、咳嗽和胸悶)，因此需要依據(jù)就診前臨床表現(xiàn)，肺功能對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床緩解期：指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀和體征消失，肺功能(FEV1或PEF)80預(yù)計(jì)值，并維持4周以上。哮喘病情嚴(yán)重度表2 治療期間哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)表3哮喘急性發(fā)作期嚴(yán)重度 臨床特點(diǎn) 輕度 中度 重度 危重氣促 走路時(shí) 稍事活動(dòng)時(shí) 休息時(shí)體位 可平臥 喜坐位 端

7、坐呼吸前弓位談話 能成句 成短語(yǔ) 單字 不能講話精神狀態(tài) 焦慮尚安靜 焦慮、煩躁 焦慮、煩躁 嗜睡或意識(shí)模糊出汗 無(wú) 有 大汗淋漓呼吸頻率 稍增加 增加 明顯增加 和心率三凹征 不明顯 明顯 非常明顯 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 哮喘的治療 兒童哮喘是由多種因素共同參與的氣道慢性炎癥，因此對(duì)氣道慢性炎癥的控制也是一個(gè)綜合的系統(tǒng)過(guò)程。 治療藥物主要兩大類(lèi)：控制藥物緩解藥物 控制藥物：是指長(zhǎng)期每日使用旨在達(dá)到并維持持續(xù)性哮喘長(zhǎng)期控制的藥物，包括傳統(tǒng)的抗炎藥（吸入糖皮質(zhì)激素，白三烯調(diào)節(jié)劑，色酮類(lèi)，長(zhǎng)效2激動(dòng)劑，緩釋茶堿，全身使用糖皮質(zhì)激素）。長(zhǎng)效2激動(dòng)劑和長(zhǎng)效緩釋茶堿基本的藥理作用是支氣管舒張劑，但近幾年發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)效

8、緩釋茶堿具有一定的抗氣道炎癥作用，而長(zhǎng)效2激動(dòng)劑與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用明顯增強(qiáng)激素的抗炎作用，所以將這兩類(lèi)藥歸在控制藥物中。 1糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)藥物，主要為吸入療法。在哮喘重度發(fā)作時(shí)可短期口服強(qiáng)的松或靜脈滴注甲基潑尼松龍。吸入療法：可用氣霧劑或干粉吸入，丙酸倍氯松(BDP)，布地奈德(BUD)兒童每日100一400g /日，中度，200600g/日，重度年長(zhǎng)兒可達(dá)600800g日甚至到1000g日。2支氣管擴(kuò)張劑(1) 2 受體激動(dòng)劑：(2)茶堿類(lèi)：(4)硫酸鎂：25%0.1ml/kg/此，1-3次/日(3)抗膽堿類(lèi)藥：溴化異丙托品主要大中氣道3其他抗炎藥物和抗組胺藥物(1

9、)色甘酸鈉：為抗過(guò)敏藥，作用不如吸入激素有效。(2)西替利嗪(仙特明，斯特林)氯雷它定(開(kāi)瑞坦)：阻斷H1受體，具有抗過(guò)敏活性，無(wú)鎮(zhèn)靜作用。(3)酮替芬(噻哌酮)：有抗過(guò)敏作用，對(duì)兒童哮喘療效較成人稍好，對(duì)有特應(yīng)性過(guò)敏性鼻炎、濕疹的年幼哮喘患兒應(yīng)用較多。4白三烯調(diào)節(jié)劑目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用的主要是半胱氨酸白三烯受體拮抗劑，如扎魯斯特、孟魯斯特鈉。對(duì)二氧化硫、運(yùn)動(dòng)和冷空氣等刺激及各種變應(yīng)原如花粉、毛屑等引起的速發(fā)相和遲發(fā)相炎癥反應(yīng)均有抑制作用。孟魯斯特已用于15歲兒童，4mg口服，每天1次，可用于輕中度哮喘，與激素吸入具有疊加作用，并可減少激素吸入量。5其它治療 (1)特異性免疫治療：目前通過(guò)正規(guī)應(yīng)用各種

10、藥物及采取必要的預(yù)防措施基本上可以滿意地控制哮喘，在無(wú)法避免接觸的過(guò)敏原或藥物治療無(wú)效時(shí)，可以考慮針對(duì)過(guò)敏原進(jìn)行特異性免疫治療。一般堅(jiān)持應(yīng)用23年。特定免疫治療只能由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員來(lái)執(zhí)行。 (2)免疫調(diào)節(jié)劑：因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者胸腺肽、卡介菌核糖核酸等。 (3)中藥：急性發(fā)作期：辯證施治。緩解期：健脾、補(bǔ)腎扶正等方法進(jìn)行預(yù)防治療。 哮喘治療的目標(biāo) 1，盡可能控制哮喘癥狀，包括夜間癥狀； 2，使哮喘發(fā)作次數(shù)減少，甚至不發(fā)作； 3，維持肺功能正常或接近正常； 4，2受體激動(dòng)劑用量減至最少，乃至不用； 5，藥物的副作用減至最少，甚至沒(méi)有； 6，能參加正常的活動(dòng)，包括體育鍛煉； 7，

11、預(yù)防發(fā)展為不可逆氣道阻塞； 8，預(yù)防哮喘引起死亡。急性發(fā)作的治療目的： 1，盡快緩解氣道阻塞； 2，糾正低氧血癥； 3，維持合適的通氣量； 4，恢復(fù)肺功能，達(dá)到完全緩解； 5，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作； 6，防止并發(fā)癥； 7，建立系統(tǒng)長(zhǎng)期的治療方案，爭(zhēng)取達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定。哮喘緩解期的治療哮喘急性發(fā)作經(jīng)過(guò)治療后癥狀雖得到控制，但氣道的慢性炎癥改變?nèi)匀淮嬖?。因此必須制定哮喘的長(zhǎng)期治療方案，目的是防止哮喘反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致不可逆的肺功能損害。GINA及中國(guó)哮喘防治指南均提出了哮喘長(zhǎng)期管理的階梯式治療方案。給藥方法首選吸入法，其作用迅速，氣道內(nèi)藥量高，全身副作用少 。 5歲以上患兒長(zhǎng)期個(gè)體化防治方案 分級(jí) 長(zhǎng)期

12、控制藥物 其他治療選擇一級(jí) 不需任何藥物 輕度間歇 二級(jí) 低劑量吸入糖皮質(zhì)激素 白三烯受體調(diào)節(jié)劑或輕度持續(xù) 吸入色甘酸鈉或 緩釋茶堿 5歲以上患兒長(zhǎng)期個(gè)體化防治方案三級(jí) 低-中劑量吸入糖皮質(zhì)激素 中劑量吸入皮質(zhì)激+緩釋茶堿素中度持續(xù) +吸入長(zhǎng)效2 受體激動(dòng)劑 中劑量吸入糖皮質(zhì)+口服長(zhǎng)效 2 受體激動(dòng)劑或 高劑量吸入糖皮質(zhì)激素或 中劑量吸入糖皮質(zhì)激素+白三烯 受體調(diào)節(jié)劑 四級(jí) 高劑量吸入糖皮質(zhì)激素重度持續(xù) +吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑，如需要 時(shí)可加用以下1種或多種藥物 緩釋茶堿 白三烯受體調(diào)節(jié)劑 口服長(zhǎng)效2 受體激動(dòng)劑 口服糖皮質(zhì)激素 5歲以下患兒長(zhǎng)期個(gè)體化防治方案分級(jí) 長(zhǎng)期控制藥物 其他治療選擇一

13、級(jí) 不需任何藥物 輕度間歇 二級(jí) 低劑量吸入糖皮質(zhì)激素 緩釋茶堿或輕度持續(xù) 吸入色甘酸鈉或 白三烯受體調(diào)節(jié)劑或 三級(jí) 低-中劑量吸入糖皮質(zhì)激素 中劑量吸入皮質(zhì)激+緩釋茶堿素中度持續(xù) 中劑量吸入糖皮質(zhì)+吸入長(zhǎng)效 2 受體激動(dòng)劑或 高劑量吸入糖皮質(zhì)激素或 中劑量吸入糖皮質(zhì)激素+白三烯 受體調(diào)節(jié)劑 四級(jí) 高劑量吸入糖皮質(zhì)激素重度持續(xù) 如需要時(shí)可加用以下1種或多種藥物 緩釋茶堿 白三烯受體調(diào)節(jié)劑 吸入長(zhǎng)效2 受體激動(dòng)劑 口服糖皮質(zhì)激素 5歲以下患兒長(zhǎng)期個(gè)體化防治方案常用吸入性糖皮質(zhì)激素的等效價(jià)劑量關(guān)系藥 物 丁地去炎松（布地奈德）低劑量 100400ug 中劑量 400800ug 高劑量 800ug 給藥途徑 不同年齡兒童吸入裝置見(jiàn)表年齡 首選吸入裝置 其他選擇4歲