escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理課件

1、2014年ESC/ESA非心臟手術(shù)指南：心血管病評估和管理之學(xué)習(xí)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理12014年ESC/ESA非心臟手術(shù)指南：心血管病評估和管理河escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科2escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院圍術(shù)期心臟危險(xiǎn)世界范圍內(nèi)，非心臟手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥每年總體發(fā)生率在7%11%，死亡率0.8%1.5%在這些并發(fā)癥中，42%屬于心臟并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥多少的差別主要取決于術(shù)前安全預(yù)防措施的完善程度escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科3圍術(shù)期心臟危險(xiǎn)世界

2、范圍內(nèi)，非心臟手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥每年總體發(fā)生1.簡介 指南指出老齡化自身對于非心臟手術(shù)CVD并發(fā)癥的影響較小，而急癥或重癥心臟、肺部及腎臟疾病與CVD并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)率關(guān)聯(lián)性更為顯著。 非心臟手術(shù)CVD并發(fā)癥好發(fā)于明確診斷或無癥狀的缺血型心臟病（IHD）、左心室功能不全、心臟瓣膜疾?。╒HD）及心律失常的患者。escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科1.簡介 指南指出老齡化自身對于非心臟手術(shù)CVD并1.簡介非心臟手術(shù)圍手術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)異常及心臟異常負(fù)荷造成心肌缺血的機(jī)制主要為：1、冠狀動(dòng)脈狹窄引起血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，造成血流受限，進(jìn)而出現(xiàn)因代謝需求異常引起血

3、液供需比例失調(diào)；2、壓力異常所引起的不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致急性冠脈綜合征（ACS），常伴有血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血功能異常。escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科1.簡介非心臟手術(shù)圍手術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)異常及心臟異常負(fù)荷造成心心血管醫(yī)生臨床上常遇到的問題被邀會(huì)診 能否進(jìn)行？ 手術(shù)安全性如何？ 術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？ 如何降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？患者非心臟手術(shù)escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科6心血管醫(yī)生臨床上常遇到的問題被邀會(huì)診 能否進(jìn)行？患會(huì)診！心臟內(nèi)科醫(yī)師日常的煩瑣工作會(huì)診，一個(gè)令臨床醫(yī)生頭疼的問題！我們請會(huì)診，可

4、能因?yàn)槲覀兡撤矫嬷R(shí)欠缺，也可能純粹是為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；同樣，當(dāng)我們被邀會(huì)診，一方面是為了解決某專業(yè)問題，另外一方面也是在與某科室醫(yī)生共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。正確的會(huì)診，有智慧的會(huì)診記錄，才能在于人方便的時(shí)候，也自己方便。心血管臨床醫(yī)生，最經(jīng)常面對的外科會(huì)診，往往是被邀請去評估外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)告知過高，手術(shù)可能被耽誤，風(fēng)險(xiǎn)過度低估，出了問題就脫不了干系。如何對圍手術(shù)期患者的心血管高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確評估，或許，這應(yīng)該成為一個(gè)心血管臨床大夫的基本功，也是相關(guān)科室醫(yī)生不能回避的臨床問題。 escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科7會(huì)診！心臟內(nèi)科醫(yī)師日常的煩瑣工作會(huì)診，一個(gè)令臨床醫(yī)生頭

5、疼 2014年8月1日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與歐洲麻醉協(xié)會(huì)（ESA）聯(lián)合發(fā)布了非心臟手術(shù)中心血管疾?。–VD）的評估和管理的最新指南，該指南匯集了當(dāng)今歐洲醫(yī)學(xué)界非心臟手術(shù)方面的最新進(jìn)展，同時(shí)繼承了以往指南的合理內(nèi)容。以下為指南要點(diǎn)概述。escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科 2014年8月1日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與歐洲麻2.術(shù)前評估 多數(shù)穩(wěn)定型心臟病患者可以承受低中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治療，無需進(jìn)一步評估。 對于存在潛在或已知CVD風(fēng)險(xiǎn)且風(fēng)險(xiǎn)因素較為復(fù)雜的患者，必須全面評估其手術(shù)造成的CVD風(fēng)險(xiǎn)。 對于接受低中度危險(xiǎn)非心臟手術(shù)的心臟病患者，建議

6、在麻醉師輔助下評估其CVD風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化治療（b，C）。對于接受高危非心臟手術(shù)的已知心臟病患者或CVD高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診評估圍手術(shù)期CVD風(fēng)險(xiǎn)率（a，C）escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科2.術(shù)前評估 多數(shù)穩(wěn)定型心臟病患者可以承受低中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)2.術(shù)前評估各類外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)率的評估低風(fēng)險(xiǎn)：5%表淺手術(shù)腹膜內(nèi)手術(shù)主動(dòng)脈及主要大血管手術(shù)胸部癥狀型頸動(dòng)脈手術(shù)開放式下肢血運(yùn)重建術(shù)牙科外周動(dòng)脈成形術(shù)開放式下肢截肢術(shù)甲狀腺血管瘤修復(fù)術(shù)開放式下肢血栓栓塞清除術(shù)眼部頭頸部手術(shù)十二指腸-胰腺手術(shù)置換型手術(shù)大型神經(jīng)手術(shù)肝部分切除術(shù)無癥狀頸動(dòng)脈手術(shù)大型

7、婦科手術(shù)膽管手術(shù)微小整形術(shù)大型整形術(shù)食管切除術(shù)微小婦科手術(shù)大型泌尿外科手術(shù)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)微小泌尿外科手術(shù)腎移植腎上腺切除術(shù)非大型胸腔內(nèi)手術(shù)膽囊全切術(shù)肺切除術(shù)肺或肝移植escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科2.術(shù)前評估各類外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)率的評估低風(fēng)險(xiǎn)：10MET 參加緊張的運(yùn)動(dòng)，如游泳、 單人網(wǎng)球、足球、 籃球或滑雪嗎？（10）escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科185MET 你能夠escesa非心臟手術(shù)指南心血管病圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評估步驟6如果患者心功能容量差（4 METs）或未知，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢患者和圍手術(shù)期團(tuán)

8、隊(duì)，以明確進(jìn)一步的檢測是否會(huì)影響圍手術(shù)期治療和患者的選擇（如選擇原來的手術(shù)或接受 CAGB 或 PCI 的意愿均依據(jù)檢測的結(jié)果）。如果會(huì)有影響，藥物負(fù)荷試驗(yàn)是合適的。對于心功能容量未知的患者，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。如果檢測不影響決策選擇或治療步驟7escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科19圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評估步驟6如果患者心功能容量差（4 圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評估步驟6如果負(fù)荷試驗(yàn)異常，根據(jù)試驗(yàn)的異常范圍，可以考慮冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建；然后患者可在 GDMT 下進(jìn)行手術(shù)，也可考慮替代的治療策略，如無創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療（步驟7）。如果負(fù)荷試驗(yàn)正常，可

9、根據(jù)GDMT進(jìn)行手術(shù)。escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科20圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評估步驟6如果負(fù)荷試驗(yàn)異常，根據(jù)試驗(yàn)的2.術(shù)前評估：風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)CVD風(fēng)險(xiǎn)因素：IHD、心衰、卒中或TIA、腎功能不全、糖尿病且需胰島素治療。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評估和相關(guān)推薦推薦推薦等級證據(jù)水平推薦臨床使用風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層B在圍手術(shù)期心臟事件風(fēng)險(xiǎn)率分層方面，推薦使用美國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)國家外科質(zhì)量改建項(xiàng)目（NSQIP）模型或Lee風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)B對于高危組患者，可考慮在術(shù)前及大手術(shù)后48-72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測bB對于高危組患者，可考慮檢測NT-proBNP和BNP以獲得有關(guān)患者圍手術(shù)期及

10、長期的獨(dú)立預(yù)后信息bB不推薦使用普及性常規(guī)圍手術(shù)期生物標(biāo)志物進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層及CVD預(yù)防Cescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科212.術(shù)前評估：風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)CVD風(fēng)險(xiǎn)因素：IHD、心衰、卒中或Tescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科22escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院2.術(shù)前評估：心臟疾病的無創(chuàng)性檢查對于術(shù)前接受ECG的推薦推薦推薦等級證據(jù)水平若患者存在風(fēng)險(xiǎn)因素，且接受中高危手術(shù)，推薦術(shù)前ECGC若患者存在風(fēng)險(xiǎn)因素且接受低危手術(shù)，可考慮術(shù)前ECGbC若患者無風(fēng)險(xiǎn)因素，但年齡超過65歲且接受中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，可考慮術(shù)前EC

11、GbC若患者無風(fēng)險(xiǎn)因素，且接受低危手術(shù)，不推薦將ECG做為術(shù)前常規(guī)檢查B對于術(shù)前檢測左心功能的推薦若患者接受高危手術(shù)，可考慮靜息超聲心動(dòng)圖bC若患者接受低中危手術(shù)，不推薦將超聲心動(dòng)圖作為術(shù)前常規(guī)檢查Cescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科232.術(shù)前評估：心臟疾病的無創(chuàng)性檢查對于術(shù)前接受ECG的推薦推2.術(shù)前評估：心臟疾病的無創(chuàng)性檢查對于超聲負(fù)荷試驗(yàn)的推薦推薦推薦等級證據(jù)水平若患者存在兩個(gè)以上風(fēng)險(xiǎn)因素，F(xiàn)C4，且近期接受高危手術(shù)，推薦超聲負(fù)荷試驗(yàn)C若患者存在1或2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，F(xiàn)C4，且近期接受中高危手術(shù)，可考慮超聲負(fù)荷試驗(yàn)bC無論患者是否存在臨床風(fēng)險(xiǎn)，不推薦在低危手

12、術(shù)前進(jìn)行超聲負(fù)荷試驗(yàn)Cescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科242.術(shù)前評估：心臟疾病的無創(chuàng)性檢查對于超聲負(fù)荷試驗(yàn)的推薦推薦2.術(shù)前評估：有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影對于術(shù)前進(jìn)行有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影的推薦推薦推薦等級證據(jù)水平圍手術(shù)期患者接受冠脈造影及血運(yùn)重建的適應(yīng)證與非手術(shù)背景的患者相同C若患者存在急性ST段抬高型心肌梗死，且接受非急診、非心臟手術(shù)，推薦進(jìn)行急診冠脈造影A若非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者接受非急診、非心臟手術(shù)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估推薦行急診或早期介入治療B若患者診斷有心肌缺血伴不穩(wěn)定胸痛，且接受適宜治療，近期接受非急診、非心臟手術(shù)，推薦行術(shù)前冠脈造影C

13、若患者心臟狀況穩(wěn)定，且接受非急診頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，可考慮行術(shù)前冠脈造影bB若患者心臟狀況穩(wěn)定，且接受低危手術(shù)，不推薦術(shù)前冠脈造影Cescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科252.術(shù)前評估：有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影對于術(shù)前進(jìn)行有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影的escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科26escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院3.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施藥物的使用： 指南對術(shù)前受體阻滯劑、他汀類藥物、ACEI和ARB以及硝酸酯類藥物都做了相關(guān)推薦。對于硝酸酯類藥物，雖有抗心肌缺血作用，但現(xiàn)在沒有證據(jù)表明術(shù)前應(yīng)用硝酸酯類藥物對預(yù)防心梗的發(fā)生或心

14、臟性猝死有效。此外，新指南還討論了煙酸類藥物、鈣拮抗劑、2激動(dòng)劑及利尿劑的現(xiàn)階段研究進(jìn)展，但認(rèn)為尚不足以構(gòu)成合理的指南推薦內(nèi)容。escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科273.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施藥物的使用：escesa非心臟手術(shù)指南心血3.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施：藥物的使用對于術(shù)前應(yīng)用受體阻滯劑的推薦推薦推薦等級證據(jù)水平若患者近期正在服用受體阻滯劑，推薦術(shù)前繼續(xù)服用B若患者存在兩個(gè)以上風(fēng)險(xiǎn)因素或美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）評分3，可考慮術(shù)前受體阻滯劑治療bB若患者診斷有IHD或心肌缺血，可考慮術(shù)前受體阻滯劑治療bB可考慮阿替洛爾或比索洛爾作為非心臟手術(shù)患者術(shù)前口服用藥bB不推薦術(shù)前使

15、用不加滴定的大劑量受體阻滯劑治療B不推薦接受低危手術(shù)的患者術(shù)前使用受體阻滯劑治療Bescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科283.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施：藥物的使用對于術(shù)前應(yīng)用受體阻滯劑的推薦3.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施：藥物的使用對于術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物的推薦推薦推薦等級證據(jù)水平若患者服用他汀為長半衰期或緩釋型，推薦術(shù)前繼續(xù)使用C若患者接受血管手術(shù)，可考慮至少在在術(shù)前2周開始他汀治療bB對于術(shù)前應(yīng)用ACEI和ARB的推薦推薦推薦等級證據(jù)水平若患者存在左室功能不全及心力衰竭，但狀況穩(wěn)定，可考慮在密切觀察病情的基礎(chǔ)上，繼續(xù)使用ACEI及ARB治療aC若患者存在左室功能不全及心力衰竭，但狀況

16、穩(wěn)定，至少應(yīng)在術(shù)前1周開始ACEI及ARB治療aC若患者有高血壓，可考慮在非心臟手術(shù)前短暫停用ACEI及ARB治療aCescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科293.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施：藥物的使用對于術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物的推薦推3.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施：抗血小板治療患者的術(shù)前管理對于抗血小板藥物的術(shù)前應(yīng)用推薦推薦推薦等級證據(jù)水平除非阿司匹林造成嚴(yán)重出血事件，否則推薦其應(yīng)在裸金屬之間放置后使用4周藥物洗脫支架放置后使用3-12個(gè)月C若患者以往服用阿司匹林，可在權(quán)衡利弊，尊重患者選擇的基礎(chǔ)上考慮術(shù)前繼續(xù)使用bB若預(yù)計(jì)患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)狀況難以控制，可考慮停用阿司匹林aB除非造成嚴(yán)重出

17、血事件，否則P2Y12阻滯劑應(yīng)在裸金屬支架放置后使用4周或藥物洗脫支架放置后使用3-12個(gè)月aC若患者服用P2Y12阻滯劑，且需行手術(shù)治療，除非有嚴(yán)重缺血事件，否則可考慮停用替卡格雷或氯吡格雷5天后再手術(shù)，或停用普拉格雷7天后再手術(shù)aCescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科303.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施：抗血小板治療患者的術(shù)前管理對于抗血小板藥3.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施：血運(yùn)重建對于以往接受血運(yùn)重建患者的相關(guān)推薦推薦推薦等級證據(jù)水平若患者以往6年間曾接受冠脈旁路移植手術(shù)（CABG）治療，除非風(fēng)險(xiǎn)率較高，否則推薦非急診、非心臟手術(shù)無須行血管造影評估B若患者接受過BMS治療，則至少4周

18、后，最佳3個(gè)月后可考慮非急診、非心臟手術(shù)aB若患者接受過DES治療，則非急診、非心臟手術(shù)宜在術(shù)后至少12個(gè)月后進(jìn)行，對于二代DES，則至少6個(gè)月后進(jìn)行aB若患者近期接受球囊擴(kuò)張術(shù)，則非心臟手術(shù)至少推遲2周aBescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科313.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施：血運(yùn)重建對于以往接受血運(yùn)重建患者的相關(guān)推3.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施：血運(yùn)重建對無癥狀或穩(wěn)定型缺血性心臟病患者進(jìn)行預(yù)防性血運(yùn)重建的推薦推薦推薦等級證據(jù)水平若患者為穩(wěn)定型冠心病，推薦遵照適用指南行心肌血運(yùn)重建術(shù)B若患者為穩(wěn)定型冠心病，且適應(yīng)證符合ESC指南，可考慮在非心臟手術(shù)成功后行晚期血運(yùn)重建術(shù)C根據(jù)手術(shù)應(yīng)激造

19、成的灌流缺損程度，可考慮高危術(shù)前行預(yù)防性血運(yùn)重建術(shù)bB不推薦為確診IHD患者行低中危術(shù)前預(yù)防性血運(yùn)重建Bescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科323.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施：血運(yùn)重建對無癥狀或穩(wěn)定型缺血性心臟病患者3.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施：血運(yùn)重建對NSTE-ACS患者的相關(guān)推薦推薦推薦等級證據(jù)水平若NSTE-ACS患者非心臟手術(shù)可安全延期實(shí)施，推薦依照NSTE-ACS指南診治A極其特殊情況下需分析討論NSTE-ACS血運(yùn)重建術(shù)與非心臟手術(shù)的先后順序aC對于非心臟手術(shù)后患者，推薦根據(jù)NSTE-ACS指南給予積極的血運(yùn)重建治療B若伴緊急術(shù)前患者存在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）指征

20、，推薦二代DES治療、BMS治療或球囊擴(kuò)張治療Bescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科333.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施：血運(yùn)重建對NSTE-ACS患者的相關(guān)推薦escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科34escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院4.麻醉對于麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評估和麻醉方式的推薦推薦推薦等級證據(jù)水平應(yīng)給與心臟高危及手術(shù)高?；颊吣繕?biāo)導(dǎo)向治療aB對于高?；颊?，可考慮檢測利鈉肽及高敏感性肌鈣蛋白，提高風(fēng)險(xiǎn)分層水平bB與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉可降低圍手術(shù)期患病率及死亡率bB避免術(shù)中低血壓（平均動(dòng)脈壓60mmHg）累計(jì)時(shí)間超過30分

21、鐘bB若無禁忌證，可考慮以椎管內(nèi)麻醉作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方式bB避免使用非甾體抗炎藥（特別是COX-2抑制劑）作為IHD或腦卒中患者一線鎮(zhèn)痛藥物bBescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科354.麻醉對于麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評估和麻醉方式的推薦推薦推薦等級證據(jù)水escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科36escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院5.圍手術(shù)期檢查圍手術(shù)期心電監(jiān)測的推薦推薦推薦等級證據(jù)水平推薦所有患者外科手術(shù)期間都應(yīng)行心電監(jiān)測C對于心肌缺血的患者選用能更換不同導(dǎo)聯(lián)的心電監(jiān)護(hù)儀aB如果可以，對于高風(fēng)險(xiǎn)患者行外科手術(shù)治療時(shí)應(yīng)選擇12

22、導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測aBescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科375.圍手術(shù)期檢查圍手術(shù)期心電監(jiān)測的推薦推薦推薦等級證據(jù)水平推5.圍手術(shù)期檢查圍手術(shù)期進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TOE）的推薦推薦推薦等級證據(jù)水平主要目的是預(yù)防心肌缺血 若患者手術(shù)期間或圍手術(shù)期出現(xiàn)ST段抬高，可考慮TOE檢查aC 若患者心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)高，可考慮高危非心臟手術(shù)前行TOE檢查bC主要目的是監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué) 若患者手術(shù)期間或圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，推薦TOE監(jiān)測C 若患者有明確的血流動(dòng)力學(xué)紊亂趨勢，可考慮在高危非心臟手術(shù)期間及術(shù)后行TOE監(jiān)測bC 若患者存在嚴(yán)重瓣膜病變伴明顯血流動(dòng)力學(xué)異常，可考慮在

23、高危非心臟手術(shù)期間行TOE監(jiān)測bCescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科385.圍手術(shù)期檢查圍手術(shù)期進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TOE）的推薦5.圍手術(shù)期檢查圍手術(shù)期血糖的管理推薦推薦推薦等級證據(jù)水平若患者經(jīng)高危手術(shù)后送ICU護(hù)理，推薦術(shù)后給予靜脈胰島素注射，預(yù)防高血糖癥B如患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)考慮在大型手術(shù)前監(jiān)測糖化血紅蛋白是否升高，以期控制患者術(shù)前血糖水平aC可考慮術(shù)中胰島素治療控制血糖aC不推薦將血糖6.1mmol/L作為術(shù)后目標(biāo)Aescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科395.圍手術(shù)期檢查圍手術(shù)期血糖的管理推薦推薦推薦等級證據(jù)水平若esc

24、esa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科40escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院6.對伴有特殊疾病患者的推薦對心力衰竭患者術(shù)前治療和評估的推薦推薦推薦等級證據(jù)水平若患者確診或疑似心力衰竭，且近期接受中高危手術(shù)，推薦術(shù)前行食管超聲心動(dòng)圖評估左室功能且（或）檢測利鈉肽水平A若患者確診心力衰竭，且近期接受中高危手術(shù)，推薦遵照ESC指南，若使用受體阻滯劑、ACEI或ARB、鹽皮質(zhì)激素拮抗劑及利尿藥的基礎(chǔ)上，優(yōu)化治療A若患者最近確診心力衰竭，推薦至少在心力衰竭治療3個(gè)月后，行中高危手術(shù)。目的是穩(wěn)定左室功能C推薦心力衰竭患者術(shù)前繼續(xù)服用受體阻滯劑；術(shù)前早晨應(yīng)根據(jù)

25、患者血壓，決定是否停用ACEI或ARB，若決定使用，應(yīng)監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)情況并及時(shí)調(diào)整劑量C除非有充足的劑量滴定時(shí)間，否則不推薦心力衰竭患者術(shù)前服用大劑量受體阻滯劑Bescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科416.對伴有特殊疾病患者的推薦對心力衰竭患者術(shù)前治療和評估的推6.對伴有特殊疾病患者的推薦對高血壓患者術(shù)前評估的推薦推薦推薦等級證據(jù)水平若患者最近確診高血壓，推薦術(shù)前檢測患者終末器官損傷情況及心血管風(fēng)險(xiǎn)因素C避免高血壓患者術(shù)前血壓過大波動(dòng)aB若患者收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg，臨床醫(yī)生可考慮不推遲該患者的非心臟手術(shù)時(shí)間bBescesa非心臟手術(shù)指南心

26、血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科426.對伴有特殊疾病患者的推薦對高血壓患者術(shù)前評估的推薦推薦推6.對伴有特殊疾病患者的推薦對VHD患者接受不同風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的推薦推薦推薦等級證據(jù)水平對VHD接受擇期中高危手術(shù)，推薦行心臟超聲心動(dòng)圖檢查評估心功能C若主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀嚴(yán)重，且可以排除手術(shù)高危因素，則推薦在擇期低中危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)B若主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀嚴(yán)重，且可以排除手術(shù)高危因素，則可以考慮在擇期高危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)aC若主動(dòng)脈瓣狹窄患者無明顯癥狀，既往無主動(dòng)脈瓣手術(shù)史，則可以考慮在擇期低中危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)aC若主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀嚴(yán)重，且瓣膜手

27、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高，則可以考慮在專家組指導(dǎo)下行主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)aC若患者存在嚴(yán)重瓣膜反流，無嚴(yán)重左室功能異常及心力衰竭，可考慮行擇期非心臟手術(shù)aC若患者存在嚴(yán)重二尖瓣狹窄及肺動(dòng)脈高壓癥狀，則可以考慮在擇期中高危非心臟手術(shù)前行經(jīng)皮二尖瓣連合處分離術(shù)aCescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科436.對伴有特殊疾病患者的推薦對VHD患者接受不同風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的推6.對伴有特殊疾病患者的推薦對室性心律失?；颊咝g(shù)前評估的推薦推薦推薦等級證據(jù)水平推薦一般室性心律失?；颊咝g(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物C推薦持續(xù)性室性心動(dòng)過速患者圍手術(shù)期服用抗心律失常藥物C不推薦給予室性早

28、搏患者抗心律失常藥物治療C對室上性心律失?；颊咝g(shù)前評估的推薦推薦推薦等級證據(jù)水平推薦此類患者術(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物C若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦電復(fù)律治療C若室上性心動(dòng)過速患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，推薦迷走神經(jīng)刺激法或抗心律失常治療Cescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科446.對伴有特殊疾病患者的推薦對室性心律失?；颊咝g(shù)前評估的推薦6.對伴有特殊疾病患者的推薦對緩慢型心律失?；颊叩男g(shù)前推薦推薦推薦等級證據(jù)水平術(shù)前臨時(shí)起搏器適應(yīng)證與永久起搏器相同C推薦醫(yī)院委派專人負(fù)責(zé)圍手術(shù)期起搏器事宜C若患者有植入型心臟除顫器，但已停用，則推薦術(shù)中監(jiān)測患者心功能，并準(zhǔn)備體外除顫裝置C

29、若雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯患者無癥狀，則不推薦將術(shù)前臨時(shí)起搏器作為常規(guī)治療Cescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科456.對伴有特殊疾病患者的推薦對緩慢型心律失?；颊叩男g(shù)前推薦推6.對伴有特殊疾病患者的推薦對接受對比劑影像學(xué)檢查的不同患者的術(shù)前推薦推薦推薦等級證據(jù)水平對于一般患者若患者接受對比劑影像學(xué)檢查，需評估患者對比劑導(dǎo)致腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)aC對于中重度慢性腎病（CKD）患者在給予對比劑前，推薦注射生理鹽水，通過水合作用降低損傷A推薦低滲或等滲對比劑A盡可能以最小有效劑量使用對比劑A在給予對比劑前，可考慮注射碳酸氫鈉溶液，通過水合作用降低損傷aA可考慮短期大劑量他汀治療aB對于嚴(yán)重慢性腎臟病患者的術(shù)前管理推薦推薦等級證據(jù)水平若患者為4或5期CKD，推薦在中高危手術(shù)前行透析治療bB若患者為3期一下CKD，不推薦行術(shù)前透析Bescesa非心臟手術(shù)指南心血管病評估和管理醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科466.對伴有特殊疾病患者的推薦對接受對比劑影像學(xué)檢查的不同患者6.對伴有特殊疾病患者的推薦對于伴有頸動(dòng)脈疾病患者的術(shù)前推薦推薦推薦等級證據(jù)水平若患者在術(shù)前6個(gè)月內(nèi)有TIA或腦卒中，推薦術(shù)前進(jìn)行腦部及頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查C若患者接受血管外科手術(shù)，可考慮行術(shù)前常規(guī)頸