ICU中微生物檢驗結(jié)醫(yī)學(xué)課件

1、ICU中微生物檢驗結(jié)果的臨床意義1編輯版pptICU中微生物檢驗結(jié)果的臨床意義1編輯版pptICU常見的微生物檢查涂片痰、分泌物培養(yǎng)和抗菌藥物敏感性試驗痰、血、分泌物、尿、導(dǎo)管尖端、胸腹水等血清學(xué)和分子生物學(xué)檢查病毒、支原體、衣原體、軍團菌、結(jié)核等G試驗2編輯版pptICU常見的微生物檢查涂片2編輯版ppt痰涂片 簡便、快速、診斷意義高意義痰標本是否合格可能的致病菌：白細胞吞噬是否有真菌菌絲：致病或定植3編輯版ppt痰涂片 簡便、快速、診斷意義高3編輯版ppt合格的痰標本鱗狀上皮細胞25個/低倍視野或兩者比例小于1:2.5 較多革蘭陽性桿菌和革蘭陽性球菌；其中球菌有被白細胞吞噬；培養(yǎng)結(jié)果是假白

2、喉棒狀桿菌和肺炎鏈球菌4編輯版ppt合格的痰標本鱗狀上皮細胞25個/較少革蘭陽性球菌；較多革蘭陰性球菌，部分呈對；隨后培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌5編輯版ppt較少革蘭陽性球菌；較多革蘭陰性球菌，部分呈對；隨后培養(yǎng)出鮑曼鱗狀上皮細胞超過25個，不合格6編輯版ppt鱗狀上皮細胞超過25個，不合格6編輯版ppt支氣管吸取物標本：無白細胞、少許鱗狀上皮細胞；較多革蘭陰性桿菌；培養(yǎng)出粘質(zhì)沙雷菌患者為非免疫受抑者該菌可能為定植；患者為免疫受抑者-可無白細胞，不排除感染7編輯版ppt支氣管吸取物標本：無白細胞、少許鱗狀上皮細胞；較多革蘭陰性桿可能的致病菌與白細胞相關(guān)性高或被白細胞吞噬8編輯版ppt可能的致病菌與白細

3、胞相關(guān)性高或被白細胞吞噬8編輯版ppt肺炎鏈球菌，有白細胞吞噬9編輯版ppt肺炎鏈球菌，有白細胞吞噬9編輯版ppt革蘭陰性雙球菌、酵母菌；白細胞吞噬有革蘭陰性菌；革蘭陰性菌為卡他莫拉菌、酵母菌為新型隱球菌10編輯版ppt革蘭陰性雙球菌、酵母菌；白細胞吞噬有革蘭陰性菌；革蘭陰性菌為革蘭陽性球菌和革蘭陰性球菌，與白細胞相關(guān)度高；培養(yǎng)出肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌11編輯版ppt革蘭陽性球菌和革蘭陰性球菌，與白細胞相關(guān)度高；培養(yǎng)出肺炎鏈球菌絲和孢子查見菌絲、假菌絲和芽生孢子提示真菌可能致病痰涂片革蘭染色發(fā)現(xiàn)大量假菌絲，培養(yǎng)為念珠菌12編輯版ppt菌絲和孢子查見菌絲、假菌絲和芽生孢子提示真菌可能致病痰涂片革

4、痰涂片中各類菌13編輯版ppt痰涂片中各類菌13編輯版ppt痰培養(yǎng)根據(jù)臨床變化決定是否送檢痰培養(yǎng)，病情緩解或穩(wěn)定者，沒必要經(jīng)常送檢根據(jù)臨床決定培養(yǎng)出的細菌是污染、定植或感染痰中常見的定植菌或污染菌念珠菌（如果沒有其他部位培養(yǎng)陽性）嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌凝固酶陰性葡萄球菌弗勞地檸檬酸菌（枸櫞酸菌） 陰溝腸桿菌腸球菌木糖氧化產(chǎn)堿桿菌14編輯版ppt痰培養(yǎng)根據(jù)臨床變化決定是否送檢痰培養(yǎng)，病情緩解或穩(wěn)定者，沒必痰中培養(yǎng)出念珠菌不能作為診斷念珠菌肺炎的依據(jù)，多數(shù)情況下反映地是上呼吸道菌群失調(diào)或者是定植；下呼吸道標本中培養(yǎng)出念珠菌，意義尚有較大爭論，結(jié)合臨床和治療反應(yīng)判斷：涂片查見假菌絲或出芽現(xiàn)

5、象致病可能性大；其他部位培養(yǎng)出念珠菌致病可能性大G試驗陽性致病可能性大粒缺患者致病可能性大15編輯版ppt痰中培養(yǎng)出念珠菌15編輯版ppt痰培養(yǎng)出曲霉菌曲霉菌是常見的空氣污染物；國內(nèi)外指南均未將其作為侵襲性曲霉菌的診斷依據(jù)；其診斷價值主要取決于患者狀況免疫受限患者、重癥肺炎患者仍有較大診斷意義16編輯版ppt痰培養(yǎng)出曲霉菌16編輯版ppt血培養(yǎng)雙側(cè)雙瓶送檢雙側(cè)：兩個不同部位同時或者連續(xù)采樣雙瓶：需氧瓶和厭氧瓶血培養(yǎng)中常見的污染菌凝固酶陰性葡萄球菌微球菌棒狀桿菌丙酸桿菌17編輯版ppt血培養(yǎng)雙側(cè)雙瓶送檢17編輯版ppt血培養(yǎng)中分離出凝固酶陰性葡萄球菌： 感染或污染？有以下情況之一且伴有敗血癥臨床

6、表現(xiàn)者，考慮為感染可能性大兩次或兩次以上血培養(yǎng)均為凝固酶陰性葡萄球菌；其他部位也分離到凝固酶陰性葡萄球菌；安置有中心靜脈置管或動靜脈造瘺管或其他人工植入物；靜脈吸毒者考慮有三尖瓣心內(nèi)膜炎時。18編輯版ppt血培養(yǎng)中分離出凝固酶陰性葡萄球菌：18編輯版ppt抗菌藥物敏感性試驗S-敏感；I-中介；R-耐藥葡萄球菌，需要重點關(guān)注的苯唑西林敏試RMRSA；S不一定是MSSA頭孢西丁誘導(dǎo)試驗陽性MRSAMRSA對目前臨床使用的所有內(nèi)酰胺類抗生素（包括含酶抑制劑的復(fù)方）耐藥，即使敏試報告為S萬古霉素MIC值MIC1 mg/L，可能為hVISA，萬古霉素治療失敗可能性高克林霉素誘導(dǎo)試驗，D試驗陽性對克林霉素

7、耐藥，即使敏試為S19編輯版ppt抗菌藥物敏感性試驗S-敏感；I-中介；R-耐藥19編輯版pp腸桿菌科細菌 大腸埃希菌、肺炎克雷白菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)酸克雷白菌、弗勞地枸櫞酸菌（弗氏檸檬酸菌）、粘質(zhì)沙雷菌、變形桿菌、摩氏摩根菌等重點關(guān)注ESBL超廣譜內(nèi)酰胺酶ESBL陽性對青霉素類、第1-4代頭孢菌素和氨曲南耐藥，即使敏試報告為S輕中度感染頭孢西丁、含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方；重度感染碳青霉烯20編輯版ppt腸桿菌科細菌20編輯版ppt內(nèi)酰胺酶的發(fā)展歷程新青霉素類 一代頭孢廣譜內(nèi)酰胺酶TEM-1, -2, SHV-1, PSE, CARB, etc2-4代頭孢 ESBLsAmpC碳青霉烯碳青霉烯酶21

8、編輯版ppt內(nèi)酰胺酶的發(fā)展歷程新青霉素類 廣譜內(nèi)酰胺酶2-4代頭孢 AmpC頭孢菌素酶介導(dǎo)對青霉素類、頭孢西丁、1-3代頭孢耐藥酶抑制劑無效3代頭孢R+酶抑制劑復(fù)方R，很可能產(chǎn)AmpC輕中度感染4代頭孢重度感染碳青霉烯ESBL+AmpC超超廣譜內(nèi)酰胺酶；選擇碳青霉烯22編輯版ppt22編輯版ppt碳青霉烯酶對碳青霉烯R和I菌株，也可能見于S菌株需要實驗室附加試驗確定介導(dǎo)對除氨曲南之外的所有內(nèi)酰胺類耐藥，絕大多數(shù)情況下，酶抑制劑無效多粘菌素聯(lián)合另一個抗菌藥物（氨基糖苷、環(huán)丙沙星、大劑量碳青霉烯或4代頭孢）大劑量4代頭孢+哌拉西林/他唑巴坦+磷霉素可能有效23編輯版ppt碳青霉烯酶23編輯版ppt

9、非發(fā)酵革蘭陰性菌不發(fā)酵葡萄糖作為能源廣泛分布于環(huán)境中較能耐受不利環(huán)境銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌黃桿菌24編輯版ppt非發(fā)酵革蘭陰性菌不發(fā)酵葡萄糖作為能源24編輯版ppt鮑曼不動桿菌對碳青霉烯耐藥菌株廣泛流行非常適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，極難根除敏試中重點觀察是否為碳青霉烯R對泛耐藥鮑曼可請求實驗室加做頭孢哌酮/舒巴坦的敏試有條件的地方可加做米諾環(huán)素、利福平和多粘菌素的敏試治療選擇含舒巴坦制劑，舒巴坦劑量4-6 g/天或多粘菌素+含舒巴坦制劑，舒巴坦劑量2 g/天米諾環(huán)素、替加環(huán)素和利福平也可考慮，但療效往往不佳25編輯版ppt鮑曼不動桿菌25編輯版ppt銅綠假單胞菌敏試中重點注意：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、阿米卡星和環(huán)丙沙星對于泛耐藥銅綠有條件的地方，可請實驗室加做美洛培南和帕尼培南的敏試（部分菌株對不同碳青霉烯的敏感性不同），加做頭孢哌酮/舒巴坦敏試治療上多粘菌素聯(lián)合另一個藥物（如大劑量碳青霉烯、哌拉西林/他唑巴坦或頭孢他啶等）治療沒有多粘菌素時，可考慮大劑量美洛培南（或帕尼培南）聯(lián)合利福平，可考慮加阿米卡星26編輯版ppt銅綠假單胞菌26編輯版pptG試驗檢測的是1,3- 葡聚糖能由G試驗檢驗的真菌