ICU護理查房教學-醫(yī)學知識講座培訓課件

1、ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座主要內(nèi)容疾病診斷及相關(guān)知識介紹1病史演變2護理診斷3病史小結(jié)54 護理措施與評價ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座2主要內(nèi)容疾病診斷及相關(guān)知識介紹1病史演變2護理診斷3病史小結(jié)疾病診斷感染性休克彌漫性腹膜炎升結(jié)腸低分化腺癌MODS嚴重感染及其相關(guān)感染性休克和多臟器功能障礙綜合征(MODS)是當前ICU內(nèi)主要的死亡 原因，也是當代重癥醫(yī)學面臨的主要焦點及難點。ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座3疾病診斷感染性休克ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座3概述感染性休克（SepticShock ），亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起

2、的膿毒病綜合征伴休克。 外科多見，治療較困難。本病可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如膽道感染、絞窄性腸枚阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎等，又稱為內(nèi)毒素性休克，ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座4概述感染性休克（SepticShock ），亦稱膿毒性休克發(fā)病機制內(nèi)毒素與體內(nèi)的補體、抗體或其他成分結(jié)合后，可刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管內(nèi)皮細胞。同時，內(nèi)毒素可促使組胺、激肽、前列腺素及溶媒體酶等炎癥介質(zhì)的釋放，引起全身性炎癥反應(yīng)，結(jié)果導致微循環(huán)障礙、代謝紊亂及器官功能不全等。ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座5發(fā)病機制內(nèi)毒素與體內(nèi)的補體、抗體或其他成分結(jié)合后，可刺激交感微

3、循環(huán)變化典型的感染性休克有微血管痙攣、微血管擴張、微血管麻痹的表現(xiàn)休克早期機制:有效循環(huán)血量銳減交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺釋放微動脈、微靜脈、毛細血管前括約肌收縮灌入毛細血管網(wǎng)的血量減少。有效循環(huán)血量銳減腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)興奮血管緊張素增加毛細血管收縮。兒茶酚胺釋放血栓素 (收縮血管、促血小板聚積)的量大于前列環(huán)素(擴血管、抑制血小板聚積)毛細血管收縮。特點:少灌少流，“前緊后松”臨床表現(xiàn):煩躁不安、出汗、皮膚蒼白、少 尿、血壓不下降，脈壓縮小。ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座6微循環(huán)變化典型的感染性休克有微血管痙攣、微血管擴張、微血管麻休克期機制:微循環(huán)處于缺血狀態(tài)無氧酵解加強乳酸

4、生成增多，酸中毒微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌松弛，而微靜脈仍對兒茶酚胺產(chǎn)生收縮作用灌多于流毛細血管靜水壓升高，加之組織胺使血管通透性增加血漿外滲，加重瘀血缺氧狀態(tài)。特點:多灌少流，“前松后緊” 臨床表現(xiàn):腦缺血表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血紫紺、濕冷；腎缺血加重尿量進一步減少。ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座7休克期機制:微循環(huán)處于缺血狀態(tài)無氧酵解加強乳酸生成增多，休克晚期DIC的機制:血流緩慢，血液濃縮，紅細胞、血小板聚積成團。缺氧、酸中毒，內(nèi)源性、外源性凝血系統(tǒng)被啟動。DIC引起內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害:繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出現(xiàn)嚴重的出血傾向。溶酶體的破裂，使

5、器官組織壞死。血管內(nèi)溶血，加重缺血。特點:微循環(huán)麻痹、擴張、血液更濃縮，微血栓形成，血流停止不灌不流，DIC。休克晚期臨床表現(xiàn):昏迷不醒，血壓測不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。早期認識、預(yù)防在先！ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座8休克晚期DIC的機制:血流緩慢，血液濃縮，紅細胞、血小板聚積感染性休克的血流動力學特點高動力(高排低阻）型：暖休克 外周血管擴張，阻力降低,co正常，有血流分布異常和動靜脈短路開放增加，皮膚溫暖低動力(低排高阻）型：冷休克 外周血管收縮，微循環(huán)淤滯，大量毛細血管滲出致血容量和co減少，皮膚濕冷ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座9感染性休克的血流動力學特

6、點高動力(高排低阻）型：暖休克ICU感染性休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 冷休克 暖休克神志 煩躁淡漠嗜睡或昏迷 清醒皮膚色澤蒼白，紫紺或花斑樣紫紺 淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗 溫暖、干燥Cap充盈時間延長 12秒脈搏 細速 較慢,有力脈壓(kpa)2.7 2.7尿量 25ml/小時 30 ml/小時 實際上暖休克少見僅是G細菌感染的早期休克表現(xiàn)，感染加重時成為冷休克，冷休克多見，晚期病人的心功衰竭、外周血管癱瘓，成為低排低阻型休克。ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座10感染性休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 冷休克 休克的監(jiān)測（一）一般監(jiān)測： 1、精神狀態(tài)：反應(yīng)腦組織灌流情況，是 一個敏感指標 2、肢體溫度、色澤

7、，反映體表灌流情況 3、血壓：收縮壓低于90mmHg 休克證據(jù) 脈壓差小于20mgHg4、脈率：是休克的早期診斷指標，脈率增快多出現(xiàn)在血壓下降之前 脈 率 0.5：無休克 休克指數(shù)= 1.0-1.5：休克 收縮期血壓（mmHg） 2.0：休克嚴重ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座11休克的監(jiān)測（一）一般監(jiān)測：ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座15、尿量：反映腎血流灌注情況，反映生命器官灌流情況 30ml/小時，表示休克糾正 25ml小時， 比重增加，腎血管仍收縮， 血容量不足 血壓正常，比重輕，可能有 急性腎衰ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座125、尿量：反映腎血流灌注情況，反映生命器官灌流情況I

8、CU護理（二）特殊監(jiān)測1、中心靜脈壓(CVP)：正常值0.49-0.98Kpa（5-10cmH20） 特點： 變化比動脈壓早 影響因素多（血容量、靜脈血管張力、 右心室排血量、胸腔或心巨壓力、靜脈回心血量）低血壓情況下：1.47Kpa（15cmH20）：心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加。1.96Kpa（20cmH20）：充血性心衰ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座13（二）特殊監(jiān)測1、中心靜脈壓(CVP)：正常值0.49-0.血動力學監(jiān)測中心靜脈壓(CVP,正常值50-100Pa(5-10cmH2O)CVP血壓原因處理原則低低(脈壓小)血容量嚴重不足加快輸液低低(脈壓大)周圍血管擴

9、張加快輸液、血管收縮低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多強心、糾酸、舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗補液試驗：于510分鐘內(nèi)，靜脈輸入等滲鹽水250ml，如果血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；如血壓不變而CVP升高2949Pa，則提示心功不全。ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座14血動力學監(jiān)測中心靜脈壓(CVP,正常值50-100Pa(5-（二）特殊監(jiān)測2、肺動脈楔壓(PCWP)：了解肺靜脈，左心房和左心室舒張末期的壓力反映肺循環(huán)阻力。 正常值：0.8-2.0Kpa（6-15mmHg）， PCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循環(huán)阻

10、力增加 ，應(yīng)限制輸液。3、心排出量和心臟指數(shù)（CI） 心排出量休克時降低，感染性休克時可較正常值高 心臟指數(shù)：2.53.5L/（min.m2）ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座15（二）特殊監(jiān)測2、肺動脈楔壓(PCWP)：了解肺靜脈，左心房（二）特殊監(jiān)測4、動脈血氣分析正常值：PaO2： 80100mmHg PaCO2：3644mmHg PH：7.35-7.45 PaCO2 4550mmHg而通氣良好，提示有嚴重肺功能不全。 PaO2 60mmHg吸氧后無改善，提示ARDSICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座16（二）特殊監(jiān)測4、動脈血氣分析ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講（二）特殊監(jiān)測5、動脈血乳酸

11、鹽測定：正常值1.mmolL，大于8mmol/L時死亡率100%6、彌散血管內(nèi)凝血的實驗室檢查：確診DIC 血小板計數(shù)80109/L 纖維蛋白原1.5g/LA 凝血酶原時間較正常延長3秒 副凝固試驗陽性ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座17（二）特殊監(jiān)測5、動脈血乳酸鹽測定：正常值1.mmol（二）特殊監(jiān)測7、氧供應(yīng)（DO2）和氧消耗（ VO2 ） 當氧消耗隨氧供應(yīng)而相應(yīng)提高時，提示此時的氧供應(yīng)還不能滿足機體代謝需要，應(yīng)提高氧供應(yīng)。ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座18（二）特殊監(jiān)測7、氧供應(yīng)（DO2）和氧消耗（ VO2 ）IC隨著2007指南的提出將監(jiān)測的水平提高到了分子水平。有經(jīng)皮氧張力、經(jīng)胸

12、電阻抗法( TEB) 、脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）實現(xiàn)了有創(chuàng)到無創(chuàng)的過渡！ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座19隨著2007指南的提出將監(jiān)測的水平提高到了分子水平。ICU護感染性休克的診斷標準2001年全身性感染國際會議建立的新標準: (1)已有明確或疑似的感染(2)符合全身炎性反應(yīng)綜合征標準(SIRS)(3)出現(xiàn)組織器官灌注不全的表現(xiàn),如氧合指數(shù)下降,乳酸增高,少尿(30ml/h時間超過1h)血小板降低等。(4)無法解釋的循環(huán)衰竭,經(jīng)充分液體復(fù)蘇后收縮壓(SBP)90mmHg或平均動脈壓(MAP)38或90次/分；（3）呼吸頻率20次/分或PaCO24.3kPa（32mmHg）；（

13、）白細胞計數(shù)12109/L或0.。（出現(xiàn)上述表現(xiàn)中任何2項即可以診斷為SIRS）ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座21然而在確診為感染性休克的病人中，可能未見明顯的感染病灶，但具治療原則首先是病因治療，但在休克未糾正前應(yīng)著重治療休克，同時治療感染，在休克糾正后，應(yīng)著重治療感染。步驟: 1補充血容量，首先輸注平衡鹽液，配以適當?shù)哪z體液、全血或血漿，監(jiān)測CVP，同時維持HB100g/L以上，血細胞比容30-35保證有效灌注，組織供氧和較理想的血粘度。 ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座22治療原則首先是病因治療，但在休克未糾正前應(yīng)著重治療休克，同時治療原則2 控制感染 應(yīng)用抗菌素、積極處理原發(fā)病灶3

14、糾正酸堿平衡 急查血氣，及時糾酸，另開一路靜脈4 心血管藥物的應(yīng)用 經(jīng)補液糾酸未見好轉(zhuǎn)時應(yīng)用，注意監(jiān)測心率血壓變化5皮質(zhì)激素治療 早期足量應(yīng)用，時間小于48h 減少炎癥介質(zhì)釋放和穩(wěn)定溶媒體膜。 6其他治療：營養(yǎng)支持,MODS和 DIC的防治ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座23治療原則2 控制感染 應(yīng)用抗菌素、積極處理原發(fā)病灶I(lǐng)CU護2004嚴重感染和感染性休克治療指南概要 一旦臨床診斷嚴重感染,應(yīng)盡快進行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達到復(fù)蘇目標:中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動脈壓65mmHg尿量0.5ml/kg/h若液體復(fù)蘇后CVP達812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達到0.

15、70,中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)0.70）輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到0.30以上和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20g/kg/min)以達到上述復(fù)蘇目標集束化治療ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座242004嚴重感染和感染性休克治療指南概要 一旦臨床診斷嚴患者 吳言祥 男性 67歲系“腹痛20小時”于11月2日8:45pm 急診入普外科，既往有“高血壓、支氣管肺炎病史”。入院時血86/60 mmHg，腹膜炎體征，遂急診在全麻下行剖腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn) 結(jié)腸肝區(qū)腫瘤，腸壁穿孔，腹腔大量膿液。 術(shù)后于11月3日4：35am轉(zhuǎn)入ICU，入室時全麻未醒，T37.2 HR120次

16、/分，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，血壓低，予去甲腎上腺素靜脈泵入升血壓，腹部切口腹帶包扎，腹腔引流管兩根接引流袋留置導尿管帶入8：30am神清，尿少，顏面潮紅CVP16cmHO入科后即給予擴容補液、抗休克、抗感染、臟器功能維護治療。于20日轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院治療。病史匯報ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座25患者 吳言祥 男性 67歲系“腹痛20小時”于11月2日病史演變過程11月3日 神志淡漠，血壓86/64mmHg，尿量35ml /h， 血氣分析 示乳酸 6.3mmol/L經(jīng)過補液擴容及多巴酚丁胺應(yīng)用， 血壓漸升至正常，尿量至50ml/h，神志清楚，頸靜脈充 盈，球結(jié)膜水腫。11月4日 球結(jié)膜水腫，

17、雙肺可聞及細濕羅音，腹不脹，腹腔引流管 通暢，化驗示低蛋白血癥（ALB24.1g/L)，加強抗感染治 療，適當利尿處理，申請血漿及白蛋白輸注，繼用激素。 發(fā)熱，抽血送培養(yǎng)并給予對癥處理。 ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座26病史演變過程ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座26 11月5日 球結(jié)膜水腫較昨日減輕，左下肺可聞及細濕羅音。復(fù)查 腎功能Bun、Cr值小幅上漲，血象高，尿量少，血透中 心會診后建議繼續(xù)行藥物治療。11月6日 雙肺呼吸音粗，胸片示雙肺水腫，CVP在1620cmH2O 之間，腹稍 脹，腎功能損害明顯，血透中心會診后行 CVVH，治療過程中生命體征平穩(wěn)，今日更換抗生素，繼 續(xù)申請血

18、漿及白蛋白輸注。 ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座27 11月7日 體溫在正常范圍，行氣管切開術(shù)， 繼續(xù)呼吸機輔助呼 吸。血小板進行性下降，繼續(xù)行床邊CVVH治療11月8日 胃腸減壓管有淡血性引流液大便失禁黑褐色稀便，加用 止血藥物。右側(cè)腹腔引流管引流出淡血性膿液樣液體， 今日繼續(xù)行透析治療。 ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座28ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座28 11月9日 呼吸機改用自主模式輔助，顏面及肢體水腫較前減輕， 左下肺呼吸音稍粗，復(fù)查胸片，右側(cè)引流量減少。胃管 引流液轉(zhuǎn)黃白色，大便顏色轉(zhuǎn)黃，試飲水無嗆咳，復(fù)查 腎功能，較前明顯下降，繼續(xù)行血透治療。11月10日 體溫正常，復(fù)查胸

19、片示雙肺間質(zhì)性病變，較11月5 日 好轉(zhuǎn)，脫呼吸機一小時后患者自覺勞累，重新帶機。 皮膚黏膜水腫緩解，腎功能、電解質(zhì)基本正常，再行 血透治療。腹部切口愈合不良，腹較膨，B超示腹盆腔 散在積液，血象高，痰培養(yǎng)出表皮葡萄球菌及白色念 珠菌，肺部及腹腔感染重，繼續(xù)加強抗感染治療。 ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座29 11月11日 體溫在37.5左右，患者口干明顯，肢體下垂部位 輕度水腫，腹較脹，腹部切口有暗血性滲出，多 次換藥，拔除左側(cè)腹腔引流管。留置肛管引流出黃 褐色稀水便，量多，大便找霉菌檢出孢子及菌絲。 患者目前合并真菌感染，不能排除腹腔霉菌感染可 能 。因滲出多，今日暫停CVVH，繼續(xù)抗感

20、染積極 營養(yǎng)支持。 11月12日 換藥，切口組織送細菌培養(yǎng)，調(diào)整抗生素為優(yōu)立康 唑，頭孢它啶，替考拉寧聯(lián)合抗感染。 ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座30 11月13日 體溫在37.5左右，腹脹，腹部切口血性滲液多，探 視切口見全層裂開，予以換藥，再次以減張縫合， 多頭腹帶包扎，拔除腹腔引流管。給腸內(nèi)營養(yǎng) 百普 力500ml胃管緩慢恒溫滴入，因切口滲血多，暫停 血液透析。 11月16日 體溫在37.5左右，腹脹無明顯加重，腹瀉量無增加， 百普力加至750 ml，加強營養(yǎng)支持，肢體仍有凹陷 性水腫。ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座31ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座3111月18日 體溫在3738

21、.8之間，尿量連續(xù)5日大于2000ml，未予透 析，肌酐、尿素氮基本正常，拔除股靜脈導管，仍有腹 瀉，深褐色稀便，隱血（+）肛管仍予保留，繼續(xù)抗感 染營養(yǎng)支持治療。11月19日 體溫正常， 四肢凹陷性水腫，無明顯球結(jié)膜水腫，加 強營養(yǎng)，輸注血漿補充膠體。ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座32ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座32 11月20日 患者經(jīng)過積極的抗感染、抗休克、維護臟器功能、營養(yǎng)、 CVVH、呼吸機輔助呼吸支持等治療，現(xiàn)神志清楚，呼吸 機輔助通氣，方式SIMV+PSV SPO2 100%， T36.537.2 之間，心率100次/分血壓145/75mmHg 全天尿量1790ml 無明顯

22、球結(jié)膜水腫，腹瀉有所緩解，黃色稀便，液體出 入基本平衡，腹部切口仍有淡黃色液體滲出，但較前減 少，患者積極要求回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。 ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座33 ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座33主要實驗室檢查血氣分析PHPO2mmHgPCO2mmHgHCO3mmol/L乳酸mmol/L11月3日7.4109528.818.26.311月4日7.4088237.523.72.3911月5日7.30610642.921.42.7011月6日7.3529838.5222.211月8日7.41512537.624.10.8511月15日7.3159645.1231.3ICU護理查房教學 醫(yī)

23、學知識講座34主要實驗室檢查血氣分析PHPO2PCO2HCO3乳酸mmol腎功能及血常規(guī)肌酐mmol/L尿素氮mmol/LWBC109/LN 和 Hb g/LPLT 109/L11月4日23622.3017.8195.24和1298411月5日24923 17.9386.41和9510511月6日632 (開始行CVVH治療）35.0821.9589.34和1296211月7日17922.4316.3583.34和12755主要實驗室檢查ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座35腎功能及血常規(guī)肌酐mmol/L尿素氮mmol/LWBCN 腎功能及血常規(guī)肌酐mmol/L尿素氮mmol/LWBC109/L

24、N 和 Hb g/LPLT 109/L11月8日21730.1319.686.64和1306311月9日11920.6126.592.4%和1268911月10日9618.0726.8192.24和130125主要實驗室檢查ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座36腎功能及血常規(guī)肌酐mmol/L尿素氮mmol/LWBCN 主要實驗室檢查腎功能及血常規(guī)肌酐mmol/L尿素氮mmol/LWBC109/LN 和 Hb g/LPLT 109/L11月11日119（今日暫停透析）25.5626.4691.14和13115411月12日8715.8530.9190.84%和12819811月13日9021.84

25、33.5491.14%和11819411月14日9922.4228.6390.54%和104195ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座37主要實驗室檢查腎功能及血常規(guī)肌酐mmol/L尿素氮mmol/腎功能及血常規(guī)肌酐mmol/L尿素氮mmol/LWBC109/LN 和 Hb g/LPLT 109/L11月15日10923.3429.4589.87%和11018911月16日9926.4322.9889.34%和9225311月17日8324.0119.0889.44%和8223711月18日90221985.36%和90200主要實驗室檢查ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座38腎功能及血常規(guī)肌酐mm

26、ol/L尿素氮mmol/LWBCN 組織灌注不足感染氣體交換受損清理呼吸道無效水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂體溫過高首優(yōu)問題ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座39組織灌注不足感染氣體交換受損清理呼吸道無效水電解質(zhì)酸堿平衡紊護理診斷 首優(yōu)問題 1、組織灌注不足-與失血、失液、有效循環(huán)血 量減少有關(guān)2、感染-與彌漫性腹膜炎有關(guān)3、氣體交換受損-與微循環(huán)障礙、感染性休克 所致肺損傷、缺氧和呼吸形 態(tài)改變有關(guān) ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座40護理診斷 首優(yōu)問題 ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座404、清理呼吸道無效-與氣管插管，呼吸機輔助 呼吸，咳痰無力有關(guān)5、體溫過高-與疾病本身及感染有關(guān)6、水電解質(zhì)酸堿平

27、衡紊亂-與感染、休克、腎 功能障礙有關(guān) ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座414、清理呼吸道無效-與氣管插管，呼吸機輔助ICU護理查ICU護理查房教學-醫(yī)學知識講座培訓課件 中優(yōu)問題7、出血-與血小板低、CVVH治療使用抗凝劑有 關(guān)8、營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量-與禁食，術(shù)后胃腸 吸收障礙，能量消耗增加有關(guān)9、疼痛-與手術(shù)創(chuàng)傷，氣道刺激及各種有創(chuàng)操作有關(guān)ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座43 ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座4310、體液過多-與感染性休克所致腎功能受損有關(guān)11、語言溝通障礙-與氣管插管、氣管切開有關(guān) 12、皮膚完整性受損-與長期臥床、營養(yǎng)低下、大便失 禁，皮膚凹陷性水腫有關(guān) ICU

28、護理查房教學 醫(yī)學知識講座44ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座44P1組織灌注不足-與失血、失液、有效循環(huán)血量減少有關(guān)。目標：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常措施：1、迅速補充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補液，同時 監(jiān)測CVP變化。 2、密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。 3、合理調(diào)整補液速度，準確記錄每小時尿量，評估組織灌注及腎功能情 況 4、動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重 5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。 6、注意使用血管活性藥的注意事項評價：11月3日1pm神志清楚，血壓升至10470mmHg，尿量50ml/h，體溫 36.7，肢端溫暖。 IC

29、U護理查房教學 醫(yī)學知識講座45ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座45 P2、感染- 與彌漫性腹膜炎有關(guān)目標：體溫正常，血象正常，保持腹腔引流管通暢措施：1、保持病室的空氣新鮮，防止患有呼吸道疾病者 接觸病人，以免引起交 叉感染 2、密切觀察生命體征變化，每4小時測體溫一次，定期檢測血象變化。 3、抬高床頭30做好氣道管理，預(yù)防VAP發(fā)生 4、嚴格各項無菌操作，保持腹腔引流管通暢，觀察引流液 的量、性質(zhì)變 化，切口有無紅腫、滲血情況。 5、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，留取各種送培養(yǎng)標本，注意避免污染 6、留置導尿管期間每日尿道口消毒2次并保持引流通暢 7、每日口腔護理2次，防止口腔感染 評價：住院期間

30、體溫波動在3738.8之間，最高體溫39.2 ,血象持續(xù)高， 腹部傷口愈合不良，腹腔及肺部感染加重 ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座46 P3氣體交換受損-與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷、缺 氧和吸形態(tài)改變有關(guān) 目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在 正常范圍措施： 1、嚴密觀察病人生命體征變化，妥善固定氣管插管，保持呼吸道 通暢，及時吸痰。 2、做好機械通氣的護理 3、定時監(jiān)測血氣變化，調(diào)整呼吸機相關(guān)參數(shù)。 4、病人休克糾正后，床頭抬高30。 5、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，以改善肺部感染情況評價：病人生命體征穩(wěn)定，監(jiān)測血氣指標血乳酸水平逐漸下降，血氧飽和度及氧分壓 正

31、常，生命體征穩(wěn)定。評價： ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座47ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座47P4、清理呼吸道無效-與氣管插管，呼吸機輔助呼吸、 咳痰無力有關(guān)目標：病人能進行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通暢措施：1、 按時翻身拍背吸痰，鼓勵病人咳嗽 2、觀察病人呼吸形態(tài)，聽診雙肺 呼吸音， 保持呼吸道通暢 3.做好氣道的溫化和濕化， 及時吸 痰。 評價：病人能進行有效咳嗽，痰液能順利吸出ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座48ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座48 P5：水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-與感染、休克、腎功能障礙有關(guān)目標：生化指標正常，尿量增加措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護 2、

32、定時監(jiān)測血電解質(zhì)及血氣變化，做好床邊CVVH 治療的護理 3、按醫(yī)囑補充相應(yīng)的電解質(zhì)及液體，維持酸堿平衡 4、觀察呼吸頻率節(jié)律的變化，準確記錄24小時出入量評價：11月8日代酸糾正，電解質(zhì)正常，行CVVH治療后尿量恢復(fù)正 常 ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座49ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座49 P6：體溫過高-與疾病本身及感染有關(guān)目標: 術(shù)后體溫維持在正常范圍措施： 1. 監(jiān)測體溫每4小時一次，密切觀察其變化 2、高熱時給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑藥物降溫 3、注意保持病室的溫度和濕度，及時更換汗液浸濕的衣被，做好皮膚護 理，保持床單位清潔干燥 4、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素 評價：11月4日最高

33、體溫39.2，18日最高體溫38.8，余時間體溫在37.5左右 ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座50 P7：出血-與血小板低、CVVH治療使用抗凝劑有關(guān)目標：患者出血量減少或停止，血小板恢復(fù)正常措施：1、嚴密觀察生命體征變化，腹部切口滲出情況 2、嚴密觀察胃腸減壓管和腹腔引流管的引流液的顏色和量，大便顏色、 性質(zhì)和量，注意深靜脈置管處有無滲血，定時監(jiān)測凝血功能，遵醫(yī)囑 及時應(yīng)用止血劑 3、監(jiān)測血常規(guī)，輸注足量血漿，補充血容量 4、盡量減少皮膚穿刺，注射后充分壓迫止血 5、血濾是盡量減少肝素的使用，以免加重出血評價：至11月20日，患者腹部切口無明顯滲血，大便呈黃褐色，留置胃管未見出血， 血小板

34、至11月10日恢復(fù)正常 ICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座51 P8：營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量-與禁食，術(shù)后胃 腸吸收障礙，能量消耗增加有關(guān)目標：貧血、低蛋白血癥得到糾正，營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)措施：1、遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)，輸白蛋白、血漿等 2、病情許可時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，做好腸內(nèi)外營 養(yǎng)的護理 3、準確記錄攝入量及出入量，定時監(jiān)測血糖值及 血清生化指標，做好記錄 4、注意觀察患者的皮膚彈性，肌力等評價：術(shù)后第十日遵醫(yī)囑給腸內(nèi)營養(yǎng)緩慢恒溫滴注，該患 者系重度感染，雖經(jīng)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)補充治療，至11 月17日ALB為30.5g/LICU護理查房教學 醫(yī)學知識講座52P8：營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量-與禁食，術(shù)后胃ICU護 P9：疼痛-與手術(shù)創(chuàng)傷，氣道刺激及各種有創(chuàng)操作有關(guān)目標： 病人主訴疼痛減輕或消失，措施:1、加強對病人的心理疏導，陪伴病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心， 減輕病人對疾病對疼痛的壓力與恐懼，分散病人注意力 2、幫助病人擺好舒適體位，使肌肉松弛，張力減小，能緩解 疼痛的肌肉阻力，在咳嗽