腎綜合征出血熱制培訓(xùn)課件

1、教學(xué)大綱 【目的要求】 掌 握流行病學(xué)發(fā)病機(jī)理與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系病原學(xué)診斷要點(diǎn)：特異診斷的血清學(xué)臨床各期表現(xiàn)、并發(fā)癥早期病人的診斷和治療原則 熟 悉病毒學(xué)實(shí)驗室檢測鑒別診斷 了 解預(yù)后預(yù)防腎綜合征出血熱制10/3/20221教學(xué)大綱 【目的概 述腎綜合征出血熱(HFRS) 過去稱流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fever，EHF），簡稱出血熱由 漢坦病毒屬病毒 引起的以嚙齒類動物為主要傳染源的自然疫源性疾病 主要病變?yōu)槿硇⊙芎兔?xì)血管廣泛損害臨床以發(fā)熱、低血壓、出血及腎損害為特征流行廣,病情危急,病死率高,危害極大 腎綜合征出血熱制10/3/20222概 述腎綜合征出

2、血熱(HFRS)流行廣,病情危急,病死率高,診 斷流行病學(xué)資料 野外作業(yè)及留宿史，與鼠類接觸史流行季節(jié)臨床表現(xiàn) - 發(fā)熱后癥狀加重 - 三癥狀、三痛、三紅（酒醉貌） - 出血 - 腎臟損害 - 五期經(jīng)過實(shí)驗室檢查 血WBC，異淋，血小板，蛋白尿，尿中膜狀物等腎綜合征出血熱制10/3/20223診 斷流行病學(xué)資料 野外作業(yè)及留宿史，與鼠類接觸史流病 原 學(xué)漢坦病毒：布尼亞病毒科（Bunyaviruses) 漢坦病毒屬（Hantan virus，HV）球形或卵圓形 直徑平均120 nm 雙層包膜 負(fù)鏈單股RNA病毒 L、M、S：聚合酶、膜蛋白、核衣殼 黑線姬鼠中傳代腎綜合征出血熱制10/3/202

3、24病 原 學(xué)漢坦病毒：布尼亞病毒科（Bunyaviruses)漢坦病毒的結(jié)構(gòu)基因組： 三個片段構(gòu)成 大 RNA聚合酶 中 囊膜糖蛋白 小 核衣殼蛋白結(jié)構(gòu)蛋白 囊膜糖蛋白- 中和抗原位點(diǎn) - 血凝抗原位點(diǎn) - 型特異性抗原位點(diǎn)核衣殼蛋白 -組特異性抗原糖蛋白1糖蛋白2核蛋白漢坦病毒結(jié)構(gòu)模式圖腎綜合征出血熱制10/3/20225漢坦病毒的結(jié)構(gòu)糖蛋白1糖蛋白2核蛋白漢坦病毒結(jié)構(gòu)模式圖腎綜合漢坦病毒的透射電鏡照片腎綜合征出血熱制10/3/20226漢坦病毒的透射電鏡照片腎綜合征出血熱制10/3/20226辛諾柏病毒（Sin Nombre virus）的透射電鏡照片漢坦病毒肺綜合征的病原體腎綜合征出血

4、熱制10/3/20227辛諾柏病毒（Sin Nombre virus）的透射電鏡照片生物學(xué)特性Vero 細(xì)胞進(jìn)行分離培養(yǎng) 漢坦病毒我國 GHK（地鼠腎原代細(xì)胞） MGK（長爪沙鼠原代細(xì)胞） 抗原型和血清型 發(fā)現(xiàn)13種血清型 我國流行I型 HTNV: 重型出血熱 漢灘病毒型，姬鼠型 病死率：3-5%，個別地區(qū)10%II型 SEOV: 中、輕型出血熱 漢城病毒型，家鼠型 病死率：不足1%培養(yǎng)病毒制作疫苗黑線姬鼠大林姬鼠褐家鼠大白鼠腎綜合征出血熱制10/3/20228生物學(xué)特性Vero 細(xì)胞進(jìn)行分離培養(yǎng) 漢坦病毒培養(yǎng)病毒黑線姬理化特性囊膜病毒- 脂溶劑和一般消毒劑滅活 對乙醚、70%乙醇、氯仿、去氧

5、膽酸鹽、 碘制劑等敏感不耐熱、酸 60 10分鐘可滅活 100 1分鐘可滅活腎綜合征出血熱制10/3/20229理化特性囊膜病毒-腎綜合征出血熱制10/3/20229流行病學(xué)：宿主動物和傳染源主要為鼠類鼠科姬鼠屬黑線姬鼠：農(nóng)村大林姬鼠：車北林區(qū)黃喉姬鼠家鼠屬褐家鼠：城市大白鼠：動物實(shí)驗室野鼠型、家鼠型及實(shí)驗動物型病毒的動物宿主：94種脊椎動物 貓、兔、豬、狗和雞等 多為繼發(fā)感染腎綜合征出血熱制10/3/202210流行病學(xué)：宿主動物和傳染源主要為鼠類腎綜合征出血熱制10/3流行病學(xué)：宿主動物和傳染源腎綜合征出血熱制10/3/202211流行病學(xué)：宿主動物和傳染源腎綜合征出血熱制10/3/202

6、2流行病學(xué)：傳播途徑動物源性（主要為嚙齒類動物鼠） - 接觸傳播 攜帶病毒的體液或排泄物污染破損皮膚或黏膜 - 呼吸道傳播 攜帶病毒排泄物、分泌物形成氣溶膠污染塵埃吸入 - 消化道傳播 排泄物污染食物或水源+破損的口腔黏膜、消化道蟲、螨傳播 帶毒革螨和恙螨叮咬吸血傳播人和人 （尚有不同意見）垂直傳播 母胎兒 不多見多途徑傳播腎綜合征出血熱制10/3/202212流行病學(xué)：傳播途徑動物源性（主要為嚙齒類動物鼠）多途徑傳播流行病學(xué)：傳播途徑人群易感性 普遍易感 隱性感染率- 0.9-5.2% 家鼠型疫區(qū)高于姬鼠型疫區(qū) 多見于男性青壯年，尤其農(nóng)民 感染后終身免疫 發(fā)病后，外周血第3-5日 抗?jié)h坦病毒

7、 IgM抗體（+）第一周 IgG抗體 （+）第二周 抗?jié)h坦病毒 IgM抗體 達(dá)高峰二-三周末 IgG抗體 達(dá)高峰 腎綜合征出血熱制10/3/202213流行病學(xué)：傳播途徑人群易感性 腎綜合征出血熱制10/3中國HFRS職業(yè)分布腎綜合征出血熱制10/3/202214中國HFRS職業(yè)分布腎綜合征出血熱制10/3/202214流行病學(xué)：流行特征地區(qū)性 - 世界分布 我國大部分地區(qū)可見有相對固定的疫區(qū) - 農(nóng)村多，常見村莊或城鎮(zhèn)邊緣地帶 尤其見于野外作業(yè)者 農(nóng)業(yè)區(qū)：山東、陜西、湖北、湖南、浙江、安徽省 東北林區(qū)：內(nèi)蒙、黑龍江 季節(jié)性 野鼠型多在秋冬季，家鼠型則在春夏之間我國是疫情最嚴(yán)重的國家腎綜合征出

8、血熱制10/3/202215流行病學(xué)：流行特征地區(qū)性 我國是疫情最嚴(yán)重的國家腎綜合流行病學(xué)：流行特征類 型 - 姬鼠型 -鄉(xiāng)村型、重型、野鼠型 農(nóng)作物區(qū)、墾區(qū)、林區(qū) 散發(fā)為主 秋末或冬季（10月-次年1月） - 家鼠型 - 城市型、輕型、褐家鼠型 城鎮(zhèn)和市郊居民區(qū)、臨近村鎮(zhèn) 暴發(fā)為主，3-6月 - 混合型 兩型并存 腎綜合征出血熱制10/3/202216流行病學(xué)：流行特征類 型 腎綜合征出血熱制10/3/20腎綜合征出血熱制10/3/202217腎綜合征出血熱制10/3/202217腎綜合征出血熱制10/3/202218腎綜合征出血熱制10/3/202218發(fā)病機(jī)制：病毒直接作用學(xué)說 HV 可

9、侵犯全身幾乎所有臟器，并有直接損傷的依據(jù)主要靶細(xì)胞有 小血管、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、 骨髓巨核細(xì)胞、RBC 免疫活性細(xì)胞病變輕重與病毒數(shù)量有關(guān)病毒感染細(xì)胞發(fā)生病變早期進(jìn)行抗病毒療法可獲較好療效腎綜合征出血熱制10/3/202219發(fā)病機(jī)制：病毒直接作用學(xué)說 HV 可侵犯全身幾乎所有臟器，并發(fā)病機(jī)制：免疫學(xué)說 I、II、III（循環(huán)免疫復(fù)合物）及型（CTL）變態(tài)反應(yīng)有重要作用I 型：肥大細(xì)胞釋放組胺等II型：由IgG或IgM類抗體與細(xì)胞表面的Ag結(jié)合，在補(bǔ)體、巨噬細(xì)胞及NK等參與下，引起的以細(xì)胞裂解死亡為主的病理損傷體液因子 - IL-1、TNF發(fā)熱 - TNF、IFN毛細(xì)血管通透性內(nèi)皮素、血管緊張

10、素、TXA2腎血流量 腎小球濾過腎綜合征出血熱制10/3/202220發(fā)病機(jī)制：免疫學(xué)說 I、II、III（循環(huán)免疫復(fù)合物）III型： IC沉積于毛細(xì)血管基底膜，通過激活補(bǔ)體并在血小板、中性粒細(xì)胞等其它細(xì)胞的參與下，引起以充血水腫,局部壞死和PWN浸潤為特征的炎癥反應(yīng)和組織損傷。型：致敏T細(xì)胞再次接觸相同抗原24-72小時后發(fā)生的，形成以單個核細(xì)胞浸潤和組織損傷為主要特征的炎癥反應(yīng)發(fā)病機(jī)制：免疫學(xué)說 腎綜合征出血熱制10/3/202221III型： IC沉積于毛細(xì)血管基底膜，通過激活補(bǔ)體并在血小板病理生理 免疫損傷 細(xì)胞因子HV 全身微血 管病變 三紅、三痛整合素侵 入細(xì) 胞損傷發(fā) 熱血漿外滲

11、血管內(nèi)血管外血液濃縮低血壓休 克腎 衰血小板充 血水 腫血 管 出 血DIC 腦水腫 頭痛 眼周圍組織水腫 眼眶壓痛 腎周圍、后腹膜水腫 腰痛 肌肉組織水腫 全身酸痛 腹膜滲出 腹痛、腹水 胸膜、肺組織水腫 ARDS 急性腎衰腎小球濾過率（血流減少、腎素） 腎小管變性壞死腎間質(zhì)水腫、出血少尿無尿腎綜合征出血熱制10/3/202222病理生理 免疫損傷HV 全身微血 三紅、三痛整合素侵 入少尿期高血容量綜合癥血尿素氮肌酐血鉀血鈉（稀釋性）酸中毒胸水、腹水大量排尿血鉀血鈉血氮脫水恢復(fù)期心衰肺水腫急性腎衰多尿期腎綜合征出血熱制10/3/202223少尿期高血容量綜合癥大量排尿恢復(fù)期心衰急性腎衰多尿期

12、腎綜合征病理改變 基本病變 全身小血管（包括小動脈、小靜脈和毛細(xì)血管）損害血管內(nèi)皮細(xì)胞的變性，管壁壞死及破裂等出血明顯的臟器：右心房、腎臟、氣管和肺 腦垂體、胃腸道腎臟 腫大，髓質(zhì)極度充血、出血和腫脹，呈暗紫紅色、腎小球血管充血、腎小管上皮細(xì)胞變性壞死組織較疏松處水腫明顯 如腹膜后膠凍樣水腫，球結(jié)膜水腫腎綜合征出血熱制10/3/202224病理改變 基本病變腎綜合征出血熱制10/3/202224臨床表現(xiàn)潛伏期：839日（一般712日），平均2周三大癥狀 發(fā)熱 出血 腎損害五期經(jīng)過 發(fā)熱期 低血壓期 少尿期 多尿期 恢復(fù)期腎綜合征出血熱制10/3/202225臨床表現(xiàn)潛伏期：839日（一般712

13、日），平均2周腎綜合臨床表現(xiàn)：發(fā)熱期共56日，小于10日畏寒，發(fā)熱呈弛張或稽留，全身中毒癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嗜睡，譫妄）三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛），部分有腹痛三紅（眼結(jié)膜、面紅、頸及上胸紅）即酒醉貌，結(jié)合膜、軟腭充血，球結(jié)膜水腫出血傾向（球結(jié)膜、軟腭、腋下），重者見瘀斑、咳血等部分出現(xiàn)腎損害（蛋白尿、血尿、管型尿），腎區(qū)叩擊痛部分患者肝損害體溫高，熱程長，病情重腎綜合征出血熱制10/3/202226臨床表現(xiàn)：發(fā)熱期共56日，小于10日體溫高，熱程長，病情重腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑腎綜合征出血熱制10/3/202227腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑腎綜合征出血熱制10/3/2022腎綜合

14、征出血熱病人皮膚瘀斑腎綜合征出血熱制10/3/202228腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑腎綜合征出血熱制10/3/2022腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑腎綜合征出血熱制10/3/202229腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑腎綜合征出血熱制10/3/2022腎綜合征出血熱病人眼結(jié)膜出血腎綜合征出血熱制10/3/202230腎綜合征出血熱病人眼結(jié)膜出血腎綜合征出血熱制10/3/202腎綜合征出血熱病人眼結(jié)膜水腫腎綜合征出血熱制10/3/202231腎綜合征出血熱病人眼結(jié)膜水腫腎綜合征出血熱制10/3/202腎綜合征出血熱病人出血傾向腎綜合征出血熱制10/3/202232腎綜合征出血熱病人出血傾向腎綜合征出血熱制

15、10/3/2022腎綜合征出血熱病人酒醉貌腎綜合征出血熱制10/3/202233腎綜合征出血熱病人酒醉貌腎綜合征出血熱制10/3/20223早期臨床表現(xiàn)總結(jié)發(fā)熱面紅酒醉貌頭痛腹痛眼眶痛皮膚黏膜出血點(diǎn)惡心嘔吐蛋白尿腎綜合征出血熱制10/3/202234早期臨床表現(xiàn)總結(jié)發(fā)熱面紅酒醉貌腎綜合征出血熱制10/3/20臨床表現(xiàn)：低血壓期 第46日出現(xiàn)，小于24h持續(xù)13日熱退后病情加重血壓，休克、尿少全身中毒癥狀、出血加重DIC，腦水腫、急性腎衰、ARDS休克早，持續(xù)長，病情重腎綜合征出血熱制10/3/202235臨床表現(xiàn)：低血壓期 第46日出現(xiàn)，小于24h全身中毒癥狀、臨床表現(xiàn)：少尿期 第57日出現(xiàn)尿

16、少（24h400ml）無尿（24h50ml）尿毒癥：口渴、呃逆、嘔吐、舌炎、腹痛、譫妄、 昏迷等、酸中毒、高鉀血癥、高血容量、心 衰、肺水腫出血癥狀（咯血、嘔血、便血等）高血容量綜合征：血壓高，脈壓大水電解質(zhì)失衡：高K，低Na致心律失常和腦水腫 腎綜合征出血熱制10/3/202236臨床表現(xiàn)：少尿期 第57日出現(xiàn)腎綜合征出血熱制10/3/2臨床表現(xiàn)：多尿期始于第1012日多尿 腎小球濾過功能上升，但腎小管重吸收差 體內(nèi)潴留的尿素等代謝產(chǎn)物的排泄，構(gòu)成滲透性利尿 尿量2500ml/d進(jìn)入多尿期，可達(dá) 30006 000ml/d常見夜尿 氮質(zhì)血癥繼續(xù)加重 濃縮功能不良 易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、感染等腎綜

17、合征出血熱制10/3/202237臨床表現(xiàn)：多尿期始于第1012日腎綜合征出血熱制10/3/臨床表現(xiàn)：恢復(fù)期第四周開始尿量逐漸恢復(fù)正常，精神、食欲基本恢復(fù)；體力完全恢復(fù)需36個月少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀腎綜合征出血熱制10/3/202238臨床表現(xiàn)：恢復(fù)期第四周開始腎綜合征出血熱制10/3/2022腎綜合征出血熱制10/3/202239腎綜合征出血熱制10/3/202239臨床表現(xiàn)：病程、病期重疊及分型病程約18個月五期不定每一例都有，也可有二期重疊和越期現(xiàn)象可根據(jù)體溫、血壓、出血、尿量、中毒癥狀程度及并發(fā)癥分為輕、中、重、危重型野鼠型較典型家鼠型不典型，

18、病情輕，病程短腎綜合征出血熱制10/3/202240臨床表現(xiàn)：病程、病期重疊及分型病程約18個月腎綜合征出血熱臨床表現(xiàn)分型體溫中毒滲出出血休克腎損傷輕 型 39輕皮膚粘膜出血點(diǎn)無尿蛋白12，無少尿中 型3940 中毒較重，球結(jié)膜水腫皮膚粘膜明顯瘀斑低血壓傾向或休克尿蛋白23 ，有少尿重 型40重，中毒性精神癥狀皮膚瘀斑腔道出血明顯休克少尿達(dá)5日無尿2日內(nèi)危重型重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下情況之一者：難治性休克，重要臟器出血；少尿超出5d或無尿2d以上，BUN高于42.84mmol/L；心力衰竭、肺水腫；嚴(yán)重感染；腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)并發(fā)癥腎綜合征出血熱制10/3/202241臨床表現(xiàn)分型體溫中

19、毒出血休克腎損傷輕 型 39輕實(shí)驗室檢查 血象 WBC，早期中性粒細(xì)胞，核左移；以后淋巴細(xì)胞增高，異淋有早期診斷意義，紅細(xì)胞及Hb均（血液濃縮）尿常規(guī) 蛋白尿、血尿、管型尿、尿中膜狀物（凝血塊、蛋質(zhì)及壞死脫落上皮細(xì)胞）血液生化檢查 BUN和Cr，低血壓期pH凝血系統(tǒng)檢測 - DIC： 血小板；PT延長；Fbg，三項中二項陽性時 加魚精蛋白副凝試驗（3P試驗） - 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)： 血小板 ； Fbg；出凝血時間； FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）；纖溶酶原血清學(xué)檢查 HV的IgM、IgG抗體，測病毒RNA腎綜合征出血熱制10/3/202242實(shí)驗室檢查 血象 WBC，早期中性粒細(xì)胞，核左移；實(shí)驗室檢

20、查間接免疫熒光檢查Western Blot 用于病毒分型檢測腎綜合征出血熱制10/3/202243實(shí)驗室檢查間接免疫熒光檢查Western Blot 用于病毒并發(fā)癥腔道大出血顱內(nèi)出血心功能不全肺水腫ARDS肝損害繼發(fā)感染等腎綜合征出血熱制10/3/202244并發(fā)癥腔道大出血腎綜合征出血熱制10/3/202244診 斷流行病學(xué)資料 野外作業(yè)及留宿史，與鼠類接觸史流行季節(jié)臨床表現(xiàn) - 發(fā)熱后癥狀加重 - 三癥狀、三痛、三紅（酒醉貌） - 出血 - 腎臟損害 - 五期經(jīng)過實(shí)驗室檢查 血WBC，異淋，血小板，蛋白尿，尿中膜狀物等腎綜合征出血熱制10/3/202245診 斷流行病學(xué)資料 野外作業(yè)及留宿

21、史，與鼠類接觸史流行預(yù) 后病死率5 %10%死亡原因有休克、尿毒癥、肺水腫、出血等近年出血死亡者相對 腎綜合征出血熱制10/3/202246預(yù) 后病死率5 %10%腎綜合征出血熱制10/3/2022治療：原則三早一就早診斷早休息早治療就近治療腎綜合征出血熱制10/3/202247治療：原則三早一就腎綜合征出血熱制10/3/202247治療：抗病毒和免疫治療 早期（短于5日內(nèi)）進(jìn)行抗病毒治療。常用利巴韋林、單克隆抗體、特異性Ig、免疫血清等聯(lián)合抗過敏治療法 針對、型變態(tài)反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)早期治療。方法：阿糖胞苷（抗病毒）、654-2(活躍微循環(huán))、腸溶阿斯匹林（抗血小板黏附聚體）、賽庚啶（抗過敏）皮質(zhì)激

22、素 最初3日使用，可降熱，減低中毒癥狀、減輕病情甘草甜素制劑：具有皮質(zhì)激素樣作用而無副作用，還有抗過敏作用 腎綜合征出血熱制10/3/202248治療：抗病毒和免疫治療 早期（短于5日內(nèi)）進(jìn)行抗病毒治療。常治療：液體療法 是最重要的治療措施原則：“缺多少、補(bǔ)多少、缺什么、補(bǔ)什么”，“不同病期，區(qū)別對待 ”腎綜合征出血熱制10/3/202249治療：液體療法 是最重要的治療措施腎綜合征出血熱制10/3/治療：液體療法 發(fā)熱期：“平”即平衡。補(bǔ)液量為每日尿量加1 0001 500ml，口服為主，以平衡鹽液為主低血壓期：“擴(kuò)”即擴(kuò)容。要“一早、二快、三適當(dāng)”，仍用平衡鹽液，20003000ml/d，

23、滲出明顯者可輸膠體液，有酸中毒者糾酸；如輸入過多，少尿期時回進(jìn)血管的液體量，易誘發(fā)高血容量綜合征少尿期：“限”即限制液量。由于大量組織液回流到靜脈，故應(yīng)適當(dāng)負(fù)平衡，24h出液量+400700ml；發(fā)生高血容量綜合征者可放血多尿期：“欠”即寧少勿多。初期只補(bǔ)排尿量的75%，否則易使多尿期延長；注意補(bǔ)K+和Na+,個別也有死于高血鉀者腎綜合征出血熱制10/3/202250治療：液體療法 發(fā)熱期：“平”即平衡。補(bǔ)液量為每日尿量加1 治療：抗休克治療 原則：擴(kuò)容、糾酸、調(diào)整血管舒縮功能，防止RBC、血小板聚集及DIC形成膠滲壓多降低，慎用大量晶體液近年來強(qiáng)調(diào)使用血漿、白蛋白及新鮮全血腎綜合征出血熱制10/3/202251治療：抗休克治療 原則：擴(kuò)容、糾酸、調(diào)整血管舒縮功能，防止R治療：出血的治療