不穩(wěn)定性心絞痛

1、單病種臨床路徑流程及表單不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑一、不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（UA）（ICD-10:120.0/20.1/20.9）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生 出版社，2009年），不穩(wěn)定性心絞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死診斷與 治療指南（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）并參照2011年ACC/AHA 指南建議。.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可 迅速緩解。.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段壓低 或抬高0.1MV,或T波倒置三0.2MV,胸

2、痛緩解后ST-T變化可恢復。.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。.臨床類型：（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與 勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重， 發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級 CCS-I-IV至少增加1級，或至少達到III級）。（3）靜思心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間通常在 20分鐘以上。（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的 心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯 示ST

3、段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈＃ㄈ┲委煼桨傅倪x擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生 出版社，2009年），不穩(wěn)定心絞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死診斷與治 療指南（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）并參照2011年ACC/AHA 指南建議。.危險度分層:根據(jù)TIMI風險評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、 心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結(jié)果，分為低、中、高 危三個組別。.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。.保守治療：對于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療 的基礎上，病情穩(wěn)定后可

4、進行負荷試驗檢查，擇期轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行冠脈造影 和血運重建治療。.改善不良生活方式，控制危險因素。（四）標準住院日為：10天。（五）進入路徑標準。.第一診斷必須符合ICD-10： 120.0 / 20.1 / 20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾 病編碼；.除外主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾??；.當患者同時具有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢 查和治療），也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。（六）就診當天進行的檢查檢驗。.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型；（2）凝血功能、肌紅蛋白、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；（3）心肌損傷標志物（肌鈣蛋白）（如6小時內(nèi)陰性，應在癥

5、狀發(fā)作后 8-12小時復查）；（4）心電圖。.根據(jù)患者具體情況可查：（1）D-二聚體、N末端腦利鈉肽原（NT-PROBNP）；（2）尿、便常規(guī)+潛血；(3)血氣分析；(4)胸部X光片、超聲心動圖。(5)冠脈CTA (疑診急性冠脈綜合癥患者，心電圖和心肌標志物測定正 常)。(七)選擇用藥。.抗心肌缺血藥物：(1)硝酸酯類藥物：可考慮選擇硝酸異山梨酯10-20mg,每日三次口 服；單硝酸異山梨酯 20-40mg,每日一次口服；(2)8受體阻滯劑：可考慮選擇美托洛爾 6.25-50mg,每日兩次口服;比索洛爾2.5-10mg,每日一次口服；(3)鈣離子拮抗劑：可考慮選擇地爾硫卓15-30mg, 6-

6、8小時一次口 服；地爾硫卓緩釋膠囊90mg,每日一次口服。.抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯叱格雷。(1)阿司匹林：0.運，每日一次口服；(2)氯叱格雷：75mg,每日一次口服；(3)有高危特征的急性冠脈綜合癥患者可考慮靜脈應用血小板膜糖蛋 白GPIIb/IIIa受體拮抗劑。.抗凝藥物：(1)普通肝素；(2)低分子肝素：按照患者體重使用適宜劑量：2500單位(體重50kg、 5000單位(50卜且或體重W65kg)、7500單位(體重65kg), 12小時一次臍 周皮下注射；.調(diào)脂藥物：(1)早期應用他汀類藥物：可考慮選用阿托伐他汀20mg,每晚一次口服；氟伐他汀40-80mg,每晚一次口服

7、；洛伐他汀20-40mg,每晚一次口服；辛伐他汀10-20mg,每晚一次口服；(2)可考慮聯(lián)合使用以下一種藥物：貝特類：可選非諾貝特（微粒型）200mg ，每日一次口服；苯扎貝 特（緩釋型）400mg,每日一次口服；煙酸類：可選阿西莫司250mg，每日一次口服。.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：（1）可考慮使用：卡托普利6.25-50mg,每日3次口服；依那普利2.5-10mg,每日2次口服；貝那普利2.5-10mg,每日2次口服；（2）用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。 如無禁忌癥或低血壓，應在24小時內(nèi)口服。（3）不能耐受者可選用ARB （如纈沙坦膠囊40-8

8、0mg,每日一次口服） 治療。.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可 靜脈注射嗎啡。.抗心律失常藥物；.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）出院標準.生命體征平穩(wěn)；.血液動力學穩(wěn)定；.心電穩(wěn)定；.心功能穩(wěn)定；.心肌缺血癥狀得到有效控制。.無其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（九）有無變異及原因分析。.有合并癥、病情危重不能轉(zhuǎn)出CCU和出院；.轉(zhuǎn)上級醫(yī)院PCI；.患者拒絕出院。參考住院天數(shù)：10天，參考費用標準：5860元。二、不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑表單適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛(ICD-10： I20.0/20.1/20.9)患者姓名： 性別：年齡： 門診號：住院號

9、：住院日期：年 月 日出院日期： 年 月日標準住院日：10天時間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史與體格檢查建立靜脈通道描記并評價12導聯(lián)心電 圖口服抗血小板藥物監(jiān)護、急救和常規(guī)藥物治療觀察病情變化，防治并發(fā) 癥完成病歷書寫和病程記錄上級醫(yī)師查房：診斷、鑒 別診斷、危險性分層分析、制 定下一步診療方案實驗室檢查心功能評價、危險性評估繼續(xù)重癥監(jiān)護急性并發(fā)癥預防和診治觀察心電圖、心肌損傷標志 物有無動態(tài)變化，分析檢查結(jié) 果完成病歷、病程記錄、上級 醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房：評估治療效 果和調(diào)整或補充診療方案對于保守治療患者，隨時評 價進行血運重建的必要性鑒別不穩(wěn)定性心絞痛還是 急性非ST段抬

10、高型心肌梗死重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口 ACS護理常規(guī) 一級護理或特級護理臥床吸氧長期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理口臥床記24小時出入量流食、半流食或暫禁食保持大便通暢鎮(zhèn)靜止痛重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）口氯叱格雷片阿托伐他丁鈣片美托洛爾片螺內(nèi)酯片曲美他嗪片依諾肝素注射液丹參多酚酸環(huán)磷腺苷葡胺臨時醫(yī)囑：口心肌酶4項心肌損傷3項N末端腦鈉肽前體血糖血流變學測定24小時動態(tài)心電圖+心率變異性分析心電圖流食、半流食或暫禁食保持大便通暢吸氧記24小時出入量口重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）阿司匹林腸溶片氯叱格雷片阿托伐他丁鈣片美托洛爾片螺內(nèi)酯片曲美他嗪片依諾肝

11、素注射液丹參多酚酸臨時醫(yī)囑：口電解質(zhì)心肌酶4項心肌損傷3項N末端腦鈉肽前體血糖心電圖0.9%NS50ml硝酸甘油針50mg腹部彩超頸部血管彩超胸片0.9%NS50ml硝酸甘油針50mg使用微量泵24h使用微量泵24h主要 護理 工作口 ACS護理常規(guī)口一級護理或特級護理實施重癥監(jiān)護配合急救和治療維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥采血化驗口執(zhí)行醫(yī)囑和生活護理配合急救和治療生活與心理護理口根據(jù)患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天住院第4天主要診療工作繼續(xù)重癥監(jiān)護急性并發(fā)癥預防和診治觀察心電圖、心肌

12、損傷標 志物有無動態(tài)變化，分析檢查 結(jié)果完成病歷、病程記錄、上 級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房：評估治療 效果和調(diào)整或補充診療方案對于保守治療患者，隨時 評價進行血運重建的必要性繼續(xù)重癥監(jiān)護急性并發(fā)癥預防和診治觀察心電圖、心肌損傷標志 物有無動態(tài)變化，分析檢查結(jié) 果完成病歷、病程記錄、上級 醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房：評估治療效 果和調(diào)整或補充診療方案對于保守治療患者，隨時評 價進行血運重建的必要性重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：ACS護理常規(guī)一級護理或特級護理臥床吸氧記24小時出入量流食、半流食或暫禁食保持大便通暢鎮(zhèn)靜止痛重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）阿司匹林腸溶片氯叱格雷片長期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞

13、痛護理常規(guī)一級護理或特級護理臥床流食、半流食或暫禁食保持大便通暢吸氧記24小時出入量重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）阿司匹林腸溶片氯叱格雷片阿托伐他丁鈣片美托洛爾片螺內(nèi)酯片曲美他嗪片依諾肝素注射液丹參多酚酸環(huán)磷腺苷葡胺臨時醫(yī)囑：口電解質(zhì)心肌酶4項心肌損傷3項血糖心電圖硝酸甘油針使用微量泵24h阿托伐他丁鈣片美托洛爾片螺內(nèi)酯片曲美他嗪片依諾肝素注射液丹參多酚酸環(huán)磷腺苷葡胺臨時醫(yī)囑：口心電圖主要 護理 工作口 ACS護理常規(guī)口一級護理或特級護理實施重癥監(jiān)護配合急救和治療維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥采血化驗口執(zhí)行醫(yī)囑和生活護理配合急救和治療生活與心理護理口根據(jù)患者病情和危

14、險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5天住院第6天主要診療工作繼續(xù)重癥監(jiān)護急性并發(fā)癥預防和診治觀察心電圖、心肌損傷標 志物有無動態(tài)變化，分析檢查 結(jié)果完成病歷、病程記錄、上 級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房：評估治療 效果和調(diào)整或補充診療方案對于保守治療患者，隨時 評價進行血運重建的必要性繼續(xù)重癥監(jiān)護急性并發(fā)癥預防和診治觀察心電圖、心肌損傷標志 物有無動態(tài)變化，分析檢查結(jié) 果完成病歷、病程記錄、上級 醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房：評估治療效 果和調(diào)整或補充診療方案對于保守治療患者，隨時評 價進行血運重建的必要性重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：

15、ACS護理常規(guī)一級護理或特級護理臥床吸氧長期醫(yī)囑：不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理臥床記24小時出入量流食、半流食或暫禁食保持大便通暢鎮(zhèn)靜止痛重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）阿司匹林腸溶片氯叱格雷片阿托伐他丁鈣片美托洛爾片螺內(nèi)酯片曲美他嗪片依諾肝素注射液丹參多酚酸環(huán)磷腺苷葡胺臨時醫(yī)囑：心電圖流食、半流食或暫禁食保持大便通暢吸氧記24小時出入量口重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）口阿司匹林腸溶片氯叱格雷片阿托伐他丁鈣片美托洛爾片螺內(nèi)酯片曲美他嗪片依諾肝素注射液丹參多酚酸環(huán)磷腺苷葡胺硝酸異山梨酯片臨時醫(yī)囑：口心電圖主要 護理 工作口 ACS護理常規(guī)口一級護理或特級護

16、理實施重癥監(jiān)護配合急救和治療維持靜脈通道（包括中心配合急救和治療生活與心理護理口根據(jù)患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉靜脈）、靜脈和口服給藥采血化驗執(zhí)行醫(yī)囑和生活護理病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7天住院第8天主要診療工作繼續(xù)重癥監(jiān)護急性并發(fā)癥預防和診治觀察心電圖、心肌損傷標 志物有無動態(tài)變化，分析檢查 結(jié)果完成病歷、病程記錄、上 級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房：評估治療 效果和調(diào)整或補充診療方案對于保守治療患者，隨時 評價進行血運重建的必要性繼續(xù)重癥監(jiān)護急性并發(fā)癥預防和診治觀察心電圖、心肌損傷標志 物有無動態(tài)變化，分析檢查結(jié) 果完成病歷

17、、病程記錄、上級 醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房：評估治療效 果和調(diào)整或補充診療方案對于保守治療患者，隨時評 價進行血運重建的必要性重點長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：醫(yī)囑ACS護理常規(guī)一級護理或特級護理臥床吸氧記24小時出入量流食、半流食或暫禁食保持大便通暢鎮(zhèn)靜止痛重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）阿司匹林腸溶片氯叱格雷片阿托伐他丁鈣片美托洛爾片螺內(nèi)酯片曲美他嗪片依諾肝素注射液丹參多酚酸環(huán)磷腺苷葡胺硝酸異山梨酯片臨時醫(yī)囑：電解質(zhì)心肌酶4項心肌損傷3項不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)一級護理或特級護理臥床流食、半流食或暫禁食保持大便通暢吸氧記24小時出入量重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）阿司匹林腸溶

18、片氯叱格雷片阿托伐他丁鈣片美托洛爾片螺內(nèi)酯片曲美他嗪片依諾肝素注射液丹參多酚酸環(huán)磷腺苷葡胺硝酸異山梨酯片全血計數(shù)十五分類血糖超敏CRP心電圖主要 護理 工作ACS護理常規(guī)一級護理或特級護理實施重癥監(jiān)護配合急救和治療維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥采血化驗執(zhí)行醫(yī)囑和生活護理配合急救和治療生活與心理護理根據(jù)患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第9天住院第10天急性并發(fā)癥預防和診治觀察心電圖、心肌損傷標志物有無動態(tài)變化，分析檢查急性并發(fā)癥預防和診治觀察心電圖、心肌損傷標志物有無動態(tài)變化，分析檢查結(jié)主要診療工作結(jié)果完成病歷