【專(zhuān)家述評(píng)】從最新的指引看糖尿病黃斑水腫的治療策略和方案

1、【專(zhuān)家述評(píng)】從最新的指南看糖尿病黃斑水腫的治療策略和 方案你好7月的醫(yī)信眼科摘要糖尿病黃斑水腫（DME）是 引起視力下降的常見(jiàn)原因。隨著新的治療方法的應(yīng)用，DME 的治療理念也發(fā)生了變化，以提高患者視功能為目的的治療 方案已成為主流。近期國(guó)際上發(fā)布的DME指南介紹了 DME 的最新研究結(jié)果，提出了基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床建議和臨 床路徑。抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）適合所有類(lèi)型的DME 一線(xiàn)治療，激光光凝和眼內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射除在某些特定情 況下可替代抗VEGF作為首選治療外，多作為抗VEGF治療 的補(bǔ)充、協(xié)同。理解和遵循相關(guān)指南可為DME的診療行為 提供規(guī)范和指導(dǎo)?！娟P(guān)鍵詞】 糖尿病黃斑水腫/

2、治療；抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子; 激光光凝；眼內(nèi)糖皮質(zhì)激素糖尿病視網(wǎng)膜病變是常見(jiàn)的視網(wǎng)膜血管性疾病，也是常見(jiàn)的 致盲原因。糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema, DME） 是引起視力障礙的首要原因，中國(guó)人糖尿病的發(fā)病率 為% %，其中% %患者合并DME，估計(jì)中國(guó)人群中DME 患者超過(guò)570萬(wàn)例1-2，其中半數(shù)以上DME患者視力受到 不同程度的損傷。長(zhǎng)期以來(lái)DME的治療一直是眼科中的熱 點(diǎn)問(wèn)題，每次DME診療方法和診療指南的發(fā)布和更新都會(huì) 引起眼科醫(yī)師極大的關(guān)注。1最新DME指南的解讀近年來(lái)隨著對(duì)DME 認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步加深、新的治療方法的引入以及循證研究和臨 床資料的不斷積累

3、，DME的治療理念發(fā)生了顛覆性的改變。 最大限度地提高和維持患者的視功能成為DME主要的治療 策略。隨著近期國(guó)際上多個(gè)DME指南的發(fā)布或更新，對(duì)DME 的治療方案也有了進(jìn)一步明確的建議。為此，我們對(duì)具有代 表性的歐洲視網(wǎng)膜專(zhuān)家協(xié)會(huì)(European Society of Retina Specialists Congress, EURETINA)、美國(guó)眼科協(xié)會(huì)(American Academy of Ophthalmology, AAO)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組 新近發(fā)表的DME指南進(jìn)行解讀。2017年EURETINA發(fā)布的DME治療指南是基于循證醫(yī)學(xué) 證據(jù)提出的指導(dǎo)和建議，并對(duì)既往指南內(nèi)容進(jìn)行

4、了增補(bǔ)和修 正，被認(rèn)為是目前具有權(quán)威性和代表性的DME指南3，并 得到了廣大眼科醫(yī)生的認(rèn)可。該指南指出，對(duì)于新發(fā)的DME患者，不論是否累及黃斑中 心凹，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)均是一線(xiàn)治療方法。在水腫未累及中心凹、 視力尚佳、水腫厚度小于300 口 m并存在持續(xù)玻璃體黃斑粘 連的情況下，激光光凝可以作為一線(xiàn)治療方法，其治療效果 與抗VEGF相當(dāng)；在患者近期有新發(fā)心臟、腦血管疾病，不 愿意多次注射或隨診，有人工品狀體眼時(shí)，可以采用眼內(nèi)注 射糖皮質(zhì)激素Ozurdex方法作為首選；若存在黃斑前膜或黃 斑區(qū)前后縱向的牽引，經(jīng)抗

5、VEGF或糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療 無(wú)效后可以選擇玻璃體切割術(shù)。本指南對(duì)DME的治療方法 和方案做了較為清晰的建議。美國(guó)AAO每年發(fā)布一次糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療指南，其 中包括針對(duì)DME治療的相關(guān)內(nèi)容，相對(duì)簡(jiǎn)潔實(shí)用4-5；在 其2017年發(fā)布的指南中，DME的治療仍以水腫是否累及黃 斑中心凹為依據(jù)，如累及中心凹者首選抗VEGF治療，而未 累及中心凹時(shí)可選擇激光光凝治療或抗VEGF治療。與以往 指南相比，2017年發(fā)布的指南中對(duì)于未累及黃斑中心凹的患 者除激光治療外，增加了抗VEGF治療這一選擇。2015年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組發(fā)布的糖尿病視 網(wǎng)膜病變的治療指南中將DME分為局灶型和彌漫型

6、，對(duì)于 局灶型DME可以選擇激光光凝治療或聯(lián)合抗VEGF治療， 彌漫型DME可選擇抗VEGF治療或糖皮質(zhì)激素治療6。從上述3個(gè)具有代表性的指南中可以看出，抗VEGF是所有 DME類(lèi)型的主流治療方案，并逐漸形成共識(shí)?？筕EGF治 療的優(yōu)勢(shì)在于能較其他治療方法更好地恢復(fù)視力，并能最低 限度地減少視力損傷7-8，同時(shí)能對(duì)并發(fā)的糖尿病視網(wǎng)膜病 變起到穩(wěn)定、緩解、減少并發(fā)癥的作用7, 9。由于激光光凝 存在視功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這一曾經(jīng)作為DME治療標(biāo)準(zhǔn)的方 法正逐漸轉(zhuǎn)為協(xié)同、補(bǔ)充、聯(lián)合的治療方法，正如2017年EURETINA指南中所說(shuō)：“基于近年來(lái)一系列嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研 究結(jié)果所示，激光光凝治療已不再是DM

7、E的首選治療方 式”。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因素在DME的發(fā)生和發(fā)展中起到重 要作用，糖皮質(zhì)激素作為抗炎治療的代表性藥物逐漸用于 DME治療，加之眼內(nèi)緩釋技術(shù)的應(yīng)用，大大延長(zhǎng)了眼內(nèi)藥 物的作用時(shí)間，降低了高眼壓、白內(nèi)障等糖皮質(zhì)激素相關(guān)并 發(fā)癥，使得眼內(nèi)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的安全性和療效有了明顯改 善，現(xiàn)已成為DME二線(xiàn)治療選擇。2017年EURETINA指 南中指出，糖皮質(zhì)激素對(duì)慢性遷延性DME的治療效果較好， 并在某些特定的條件下，可以替代抗VEGF藥作為首選的治 療方案3。2DME的抗VEGF治療方案在眾多的DME循證研究中，所采用的抗VEGF治療方案并 非一致，在多個(gè)指南中推薦采用每月玻璃體腔注

8、射抗VEGF 藥物1次，連續(xù)注射3-6次后進(jìn)入按需治療11-13。如何通 過(guò)較少的注射次數(shù)達(dá)到最好的長(zhǎng)期治療效果是廣大醫(yī)師追 求的目標(biāo)。Bressler等13研究結(jié)果顯示，每月玻璃體腔注射 抗VEGF藥物1次，連續(xù)注射6次后，70%的DME患者水 腫消除，并且在殘存水腫的患者中，水腫處于相對(duì)穩(wěn)定的狀 態(tài)，或隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，水腫減輕，視力仍有改善。連續(xù)注 射超過(guò)6次，在水腫的消除和視力收益上并未得到更好的收 益。每月注射1次，連續(xù)注射6次后按需治療（6 PRN）的 方案被認(rèn)為是目前較合理的治療方案14-15。在最新的指南中對(duì)于此治療方案也做了進(jìn)一步的說(shuō)明，連續(xù) 注射期間，一旦患者視力達(dá)到，同時(shí)光

9、相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)顯示水腫完全消除，可以直接 進(jìn)入按需治療的隨診期；如在隨診期，黃斑水腫存在且連續(xù) 注射3次后水腫無(wú)變化，此時(shí)認(rèn)為水腫是穩(wěn)定的，可暫停治 療；一旦患者視力下降，或者水腫復(fù)發(fā)，均可作為再治療的 指征開(kāi)始治療3。3復(fù)發(fā)性DME的處理盡管經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后大部分DME患者病情可以獲得較好控 制或不同程度的好轉(zhuǎn)，但復(fù)發(fā)性和遷延性DME仍是我們目 前面臨的棘手問(wèn)題，尋找并處理可能的誘發(fā)因素是治療的關(guān) 鍵步驟。視網(wǎng)膜熒光血管造影檢查可以明確診斷視網(wǎng)膜周邊 或黃斑區(qū)無(wú)灌注區(qū)，以及黃斑區(qū)擴(kuò)張的且滲漏的毛細(xì)血管 瘤，針對(duì)這些無(wú)灌注區(qū)或者滲

10、漏點(diǎn)進(jìn)行激光光凝是有效的治 療方法16。OCT可以顯示黃斑區(qū)黃斑前膜和明確的前后牽 引，在此情況下，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的抗VEGF治療或糖皮質(zhì)激素治療 后仍有水腫者方可考慮行玻璃體切割術(shù)3。同時(shí)，炎性因子在DME的發(fā)生和發(fā)展中的作用也受到了關(guān) 注，眼內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素Ozurdex的臨床應(yīng)用相關(guān)并發(fā)癥少， 眼內(nèi)藥物的作用時(shí)間長(zhǎng)17，現(xiàn)已成為臨床醫(yī)生常用的治療 方法，特別是在復(fù)發(fā)性和遷延性DME患者中具有較好的療 效，為EURETINA指南所推薦。另外可以根據(jù)DME患者不同情況替換不同類(lèi)型抗VEGF藥 物或者制定抗VEGF治療聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或激光光凝方案。 4DME療效的預(yù)測(cè)2017年EURETINA指南對(duì)DME療效預(yù)后進(jìn)行了分析，除 發(fā)病年齡、基線(xiàn)視力、病程、就診時(shí)間等共性因素外，頻域 OCT(spectral-domain，OCT)可對(duì)DME療效預(yù)后判斷提供 幫助。當(dāng)OCT顯示患者視網(wǎng)膜下液、較小的視網(wǎng)膜囊腔或 基線(xiàn)存在玻璃體黃斑粘連時(shí)，提示患眼具有較好的視力預(yù)后 3,18。OCT顯示患者視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)紊亂或破壞，光感受 器內(nèi)外節(jié)、外界膜層結(jié)構(gòu)破壞和基線(xiàn)中心凹下脈絡(luò)膜厚度較 薄提示視力預(yù)后不好19-22?；颊叩幕€(xiàn)條件、對(duì)治療反應(yīng) 狀況以及對(duì)視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的影像檢查是DME預(yù)后判斷的 綜合指標(biāo)。