圍術(shù)期深靜脈血栓形成的診斷、治療和預(yù)防

1、PAGE 1PAGE 10圍術(shù)期深靜脈血栓形成的診斷、治療和預(yù)防北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科 袁訓(xùn)芝 吳新民 深靜脈血栓形成和肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)方面，近來(lái)，人們傾向于將兩者合稱為靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)1。國(guó)外有關(guān)深有關(guān)靜脈血栓形成的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料多來(lái)源于70-80年代，美國(guó)每年大約有200萬(wàn)人發(fā)生深靜脈血栓形成，有60萬(wàn)人發(fā)生肺栓塞，其中6萬(wàn)人死亡。深靜脈血栓形成是骨科和大手術(shù)病人、腫瘤和其它慢性病病人的主要合并癥。我國(guó)圍術(shù)期深靜脈血栓的發(fā)病率并未見詳細(xì)報(bào)道2003年2月2003年4月，我院麻醉科入選233例大手術(shù)病人，于術(shù)后310天行超聲檢查了解有無(wú)形

2、成深靜脈血栓，結(jié)果總的血栓檢出率為47.64%，與國(guó)外報(bào)道的數(shù)字相近；其中3例病人形成近端深靜脈血栓，其發(fā)生率為1.29%。按照手術(shù)科室化分，普通外科發(fā)病率49.29%，胸外科54.77%，神經(jīng)外科53.85%，泌尿外科47.2%，骨科35%。39例使用低分子肝素抗凝的病人（主要為骨科大手術(shù)病人），深靜脈血栓形成的發(fā)生率為43.59%（17/39）。一、圍術(shù)期深靜脈血栓形成的病因及危險(xiǎn)因素發(fā)生的原因有血管損傷、凝血因子異常和局部血液淤積。體內(nèi)存在的自然凝血、纖溶因子及抑制劑在維持血液正常流動(dòng)和止血方面是一個(gè)復(fù)雜的平衡過(guò)系統(tǒng)，在這個(gè)平衡系統(tǒng)中，某些先天性或獲得性的變化可使血栓易于形成，（一）、手

3、術(shù)導(dǎo)致DVT的原因血管損傷：手術(shù)操作和體位；關(guān)節(jié)置換手術(shù)骨水泥的熱效應(yīng)；大腿止血帶； 高凝狀態(tài)：麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷后組織因子釋放激活外性源凝血系統(tǒng)或凝血抑制因子缺陷導(dǎo)致的遺傳性高凝狀態(tài)使凝血加強(qiáng)。靜脈血流減慢：術(shù)前活動(dòng)減少；麻醉及術(shù)中靜止不動(dòng)；術(shù)后制動(dòng)和長(zhǎng)期臥床；都使靜脈血流明顯減慢大手術(shù)，尤其開胸，開腹、骨盆、下肢、神經(jīng)外科及泌尿外科手術(shù)；創(chuàng)傷，尤其骨盆或下肢骨折、急性脊髓損傷無(wú)論手術(shù)與否；妊娠、分娩等同時(shí)存在導(dǎo)致DVT三種因素而且相互作用加速DVT，是DVT的高危病人。（二）、圍術(shù)期導(dǎo)致DVT的危險(xiǎn)因素術(shù)前內(nèi)科藥物治療的病人包括惡性腫瘤、腦卒中、癱瘓或長(zhǎng)期制動(dòng)的病人、心肌梗死、充血性心力衰竭、

4、呼吸衰竭及一些感染性疾病等，都是VTE的誘因尤其存在先天性危險(xiǎn)因素時(shí)（如表1） 表1靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素患者因素 先前的VTE* 年齡大于40 妊娠，產(chǎn)后期 靜脈曲張 顯著肥胖易患疾病 惡性腫瘤* 癌癥化療 癱瘓* 長(zhǎng)期不活動(dòng) 大的創(chuàng)傷* 下肢損傷或骨折* 留置的導(dǎo)管 家族性高凝狀態(tài) 肝素誘發(fā)的血小板減少癥 充血性心力衰竭 急性心肌梗死 炎癥性腸病 腎病綜合征 口服避孕藥 雌激素應(yīng)用手術(shù)類型 下肢骨科手術(shù)* 全麻30分鐘 * VTE常見的危險(xiǎn)因素幾個(gè)危險(xiǎn)因素合起來(lái)對(duì)于VTE的發(fā)生至少是相加的作用，發(fā)生靜脈血栓栓塞的可能性取決于危險(xiǎn)因素的多少和嚴(yán)重程度。2000年第六界美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACC

5、P）通過(guò)對(duì)這些危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)，術(shù)前、后行血栓的危險(xiǎn)分層，可被分為低、中和高危和極高危四級(jí)，根據(jù)危險(xiǎn)分層積極采用抗栓措施。二、深靜脈血栓形成的病理生理靜脈粗大，壓力低，流速慢，剪切應(yīng)力低，不易導(dǎo)致血小板激活。靜脈血栓的形成不同于動(dòng)脈血栓，局部血流淤滯在血栓形成中起重要作用，血管損傷多為誘因；血栓形成過(guò)程主要為血小板參與下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相應(yīng)的治療也應(yīng)以抗凝血酶為主。深靜脈血栓形成的主要危害是破碎、脫落引起急性肺栓塞，大塊血栓脫落可至病人立即死亡，反復(fù)小塊脫落可導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的形成。診斷深靜脈血栓形成者肺灌注掃描50%左右發(fā)現(xiàn)有肺栓塞，有癥狀的肺栓塞70%伴有無(wú)

6、癥狀的深靜脈血栓形成。另外，由于血栓機(jī)化引起靜脈瓣膜功能不全或持續(xù)梗阻的結(jié)果，血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome)非常常見，長(zhǎng)期隨訪發(fā)生率，近端血栓在半數(shù)以上，小腿血栓占三分之一。常見癥狀為腿腫、小腿疼痛，少見皮膚潰瘍，靜脈性跛行等，影響工作和生活質(zhì)量1,3。下肢靜脈血栓形成可累及淺靜脈、小腿深靜脈和近端深靜脈，不同部位的血栓有著明顯的不同預(yù)后。淺靜脈血栓多為良性，但偶可延伸至深靜脈；小腿深靜脈血栓與近端者比較，血栓體積較小，多無(wú)癥狀，常可完全自溶，但向近端延伸可致命。大的深靜脈血栓很少能完全自溶，單純肝素抗凝能完全溶解者不足10%，是形成急性肺栓塞的主要栓子來(lái)源1

7、。深靜脈血栓形成經(jīng)常從小腿開始，當(dāng)深靜脈血栓形成引起癥狀時(shí)，超過(guò)80%已經(jīng)累及到膕靜脈甚至更高位置（近端深靜脈血栓形成）。孤立的小腿深靜脈血栓形成大約有20%發(fā)病一周內(nèi)延伸累及近端靜脈，小腿深靜脈血栓形成7引起肺栓塞，而近端者卻常發(fā)生3。三、深靜脈血栓形成的診斷DVT的臨床經(jīng)過(guò)往往比較隱匿，大約80%的深靜脈血栓形成病例無(wú)臨床癥狀，尤其遠(yuǎn)端者。有時(shí)深靜脈血栓形成的第一個(gè)臨床表現(xiàn)就是肺栓塞?；贾[脹不適感，兩下肢粗細(xì)不等，沿靜脈血管疼痛與壓痛，慢性者可出現(xiàn)淺靜脈曲張、皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙和慢性水腫。深靜脈血栓形成的診斷手段有加壓超聲成像(compression ultrasonography)、靜脈造影

8、(venography)和阻抗體積描記法(impedance plethysmography)。彩超血管不可壓迫、聲音消失，而正常壓迫和呼吸對(duì)血流有影響。加壓超聲成像對(duì)診斷近端靜脈血栓形成的敏感性90%以上，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值大于90%，準(zhǔn)確性明顯高于阻抗體積描記法，而且為無(wú)創(chuàng)檢查，應(yīng)為首選。也有人將血漿D-二聚體測(cè)定與加壓超聲成像或阻抗體積描記法結(jié)合，在非手術(shù)病人兩者皆陰性可排除靜脈血栓形成3。手術(shù)后短期D-二聚體幾乎都是陽(yáng)性的，對(duì)于深靜脈血栓形成的診斷或者排除診斷價(jià)值不應(yīng)很大，但可用于術(shù)前DVT篩選。125I標(biāo)記的纖維蛋白原可摻入血栓，用于檢出發(fā)展中的血栓，在許多研究中使用，臨床實(shí)用價(jià)值不大3-4

9、。靜脈造影診斷準(zhǔn)確，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高四、深靜脈血栓形成的預(yù)防血栓一旦形成，往往造成嚴(yán)重后果，因此防重于治。對(duì)于深靜脈血栓形成的預(yù)防，低分子肝素至少與普通肝素一樣有效，應(yīng)用起來(lái)更方便，無(wú)須監(jiān)測(cè)5。理論上，作為手術(shù)的一級(jí)預(yù)防，最好術(shù)前開始用藥。歐洲的試驗(yàn)多于術(shù)前開始，而北美多于術(shù)后1224小時(shí)開始應(yīng)用，主要是擔(dān)憂術(shù)中出血可能增加，預(yù)防血栓的效果以歐洲的試驗(yàn)更好6。在涉及區(qū)域麻醉或止痛而行脊椎穿刺或放置硬膜外導(dǎo)管的所有病例中，應(yīng)謹(jǐn)慎使用預(yù)防性或治療性的抗凝措施。術(shù)前、后應(yīng)行血栓的危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層積極采用抗栓措施?？梢圆扇∥锢怼⑺幬锓椒ɑ騼烧呗?lián)合預(yù)防深靜脈血栓的形成。分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪（G

10、raded compression elastic stocking, ES）：可單獨(dú)或與藥物同時(shí)使用間歇?dú)鈮貉b置（intermittent pneumatic compression, IPC）：可單獨(dú)應(yīng)用，或與分級(jí)加壓長(zhǎng)襪和/或藥物治療結(jié)合應(yīng)用。低劑量肝素(low-dose unfractionated heparin,LDUH)：5 000U每天二次，皮下注射。低分子肝素(LMWH)：皮下低分子肝素，高危病人使用較高劑量，約4000U每日一次，術(shù)前開始或者約3000U每日兩次，術(shù)后開始；中危病人約3000U每日一次，術(shù)后開始。華法令：多于術(shù)后開始，調(diào)整劑量至INR2.0-3.0。 我們連

11、續(xù)入選胸外科（肺癌、食管癌等）、泌尿外科（包括腎癌、輸尿管癌、前列腺癌、膀胱癌等）及肝膽外科（肝癌、膽囊癌、胰腺癌及膽管探查等）等患者240例。分為4組，即對(duì)照組(C)和三個(gè)實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組包括ES組、ESIPC全程應(yīng)用組（術(shù)前開始）、ESIPC術(shù)后應(yīng)用組。逐步加壓長(zhǎng)襪和間歇?dú)鈮貉b置均由美國(guó)泰科醫(yī)療提供，名稱為TCD梯度壓力抗栓襪和SCD RESPONSE壓力抗栓泵。CS組：患者入室后，測(cè)量大腿根部周徑（A），如A63.5CM選腿長(zhǎng)型彈力襪；然后測(cè)量小腿最粗部分周徑( B)，B30.5cm選小號(hào)，30.5cmB38.1cm選中號(hào)，38.1cmB44.51cm選大號(hào)，囑患者出院后活動(dòng)接近正常人后脫

12、掉；ES+IPC全程組：按ES組選好合適襪子，將合適型號(hào)壓力腿套（型號(hào)與襪子一致）固定在襪子外面，連接IPC，手術(shù)切皮前即刻開始應(yīng)用，持續(xù)應(yīng)用至次日晨，然后每隔2h應(yīng)用2h，一直應(yīng)用到患者下床活動(dòng)；ES+IPC術(shù)后組：手術(shù)結(jié)束回病房或ICU即刻開始應(yīng)用，持續(xù)至次日晨，然后每隔2h應(yīng)用2h，一直應(yīng)用到患者下床活動(dòng)。下肢血管超聲檢查：所有患者于術(shù)后38d使用美國(guó)百勝Du3型高分辨率床旁彩色多普勒超聲，行雙下肢深靜脈血管超聲檢查。加壓超聲縱切和橫切血管不可壓迫，血流及聲音消失為超聲診斷靜脈血栓形成的標(biāo)準(zhǔn)。血栓相關(guān)指標(biāo)測(cè)定：連續(xù)30例對(duì)照組和ES+IPC全程組患者于麻醉前、切皮 2h和術(shù)后24h采集靜

13、脈血2ml，用美國(guó)Advance全自動(dòng)凝血儀檢測(cè)D-二聚體（D-D）、凝血酶原時(shí)間（PT）和活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）等。采用美國(guó)Anths2001酶標(biāo)儀，酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法（ELISA）測(cè)定組織型纖溶酶原激活劑（tPA-Ag）、組織型纖溶酶原激活劑抑制劑（PAI）及血管性血友病因子（vWF）?；颊吣挲g40歲86歲，男171例，女69例。四組患者性別、年齡、體重及危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)沒(méi)有明顯區(qū)別。240 例入選患者中，于術(shù)后38天超聲檢查DVT發(fā)生率在ESIPC全程組、ESIPC術(shù)后組和單純ES組分別為15%、23.3%、和30%，而對(duì)照組為49.3%。ESIPC全程組、ESIPC術(shù)后組發(fā)生

14、率明顯低于對(duì)照組（P0.05）。表2、手術(shù)前后血栓分子標(biāo)志物變化(n=30，XS)術(shù)前術(shù)后1h 術(shù)后24hPT（s）對(duì)照組11.80.513.00.8*13.30.9*實(shí)驗(yàn)組11.61.012.71.6*13.31.4*APTT（s）對(duì)照組26.84.829.17.228.44.7實(shí)驗(yàn)組28.34.930.48.828.64.4vWF(%) 對(duì)照組155.031.4132.032.5177.012.2*實(shí)驗(yàn)組138.345.0147.931.3#185.98.1*D-D(mg/L )對(duì)照組0.30.31.01.5*0.70.3*實(shí)驗(yàn)組0.30.20.30.2#1.41.3*tPA-Ag(g/L

15、)對(duì)照組16.29.217.69.816.17.1實(shí)驗(yàn)組18.115.014.86.1#18.69.0PAI（ng/ml）對(duì)照組30.39.529.312.536.211.7實(shí)驗(yàn)組35.811.533.78.437.311.5*與術(shù)前比較，P0.05；# 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，P0.05 我們觀察的結(jié)果顯示壓力梯度襪結(jié)合間歇充氣裝置能夠有效地減少術(shù)后深靜脈血栓的形成。對(duì)于低危病人（ 4 ）應(yīng)該使用間歇充氣裝置和低分子肝素及華反林。多數(shù)預(yù)防血栓的用藥時(shí)間為9-10天，ACCP推薦的抗凝時(shí)限為術(shù)后7-10天，但在高危病人，應(yīng)延長(zhǎng)至30日左右。五、深靜脈血栓形成的治療治療的目的不僅在于預(yù)防血栓栓塞事件

16、和血栓復(fù)發(fā)，還要平衡其帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，即出血危險(xiǎn)性。（一）肝素和低分子肝素治療深靜脈血栓形成的治療著眼于調(diào)節(jié)凝血活性和預(yù)防靜脈淤積兩方面。一旦深靜脈血栓形成的診斷成立，連續(xù)靜脈肝素或皮下低分子肝素每日12次，持續(xù)約1周（510日），若病人沒(méi)有異常出血，在開始肝素治療后的2448小時(shí)內(nèi)口服華法令3mg開始，調(diào)整劑量至INR2.03.0應(yīng)用至少3個(gè)月，和分級(jí)加壓長(zhǎng)襪是深靜脈血栓形成標(biāo)準(zhǔn)的治療方法2-4,6。（二）直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑(水蛭素及其衍生物)在預(yù)防和治療深靜脈血栓形成方面優(yōu)于普通肝素，尤其存在肝素誘發(fā)的血小板減少時(shí)可選擇應(yīng)用。水蛭素15mg每12小時(shí)，皮下注射710天。（三）溶栓

17、療法由于抗凝的療效肯定，和溶栓帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后深靜脈血栓形成很少采用溶栓治療。據(jù)一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，溶栓療法可能降低血栓后綜合征帶來(lái)的問(wèn)題，目前溶栓只限于廣泛的髂股靜脈血栓病人3-4,6。尿激酶200萬(wàn)U，半小時(shí)靜脈滴注。（四）腔靜脈濾網(wǎng)應(yīng)用腔靜脈濾網(wǎng)的目的在于預(yù)防其遠(yuǎn)端的血栓脫落發(fā)生肺栓塞，本身不能治療深靜脈血栓，并可能加重DVT。腔靜脈濾網(wǎng)的潛在適應(yīng)癥為抗凝禁忌（如抗凝導(dǎo)致嚴(yán)重出血）或抗凝失敗的患者。因此不推薦腔靜脈濾網(wǎng)作為深靜脈血栓形成的治療措施8。（五）切開取栓術(shù)手術(shù)切開取栓一度被建議用于發(fā)生7日以內(nèi)的近端深靜脈血栓形成，然而術(shù)后復(fù)發(fā)率非常高。尚無(wú)足夠的隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)其療效和安全性，因此其

18、應(yīng)用目前僅限于巨大靜脈血栓伴肢體缺血者3-4,6。六、深靜脈血栓形成與肺栓塞肺栓塞常見的栓子來(lái)源包括：下肢近端 DVT，遠(yuǎn)端 DVT、盆腔血栓形成，腎臟/下腔靜脈血栓形成，右心房和上肢靜脈系統(tǒng)血栓形成。多數(shù)肺栓子來(lái)源于下肢深靜脈。遠(yuǎn)端DVT肺栓塞發(fā)生率7%，近端DVT肺栓塞發(fā)生率70%；遠(yuǎn)端DVT多無(wú)癥狀，近端多有癥狀。累及股靜脈，肺栓塞發(fā)生率67%，累及盆腔靜脈發(fā)生率77%，嚴(yán)重的肺栓塞，血栓多存在于近端。DVT經(jīng)常從小腿開始，當(dāng)DVT引起癥狀時(shí)，超過(guò)80%已經(jīng)累及到膕靜脈甚至更近端的靜脈部位（近端DVT）。孤立的小腿DVT大約有20%發(fā)病一周內(nèi)延展累及近端靜脈。有癥狀的近端深靜脈血栓形成病

19、人，如行肺灌注掃描，50%80%可以發(fā)現(xiàn)肺缺損。栓塞部位：雙側(cè)、多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)占57%，單側(cè)42%；下肺多于上肺；右側(cè)多于左側(cè)；反復(fù)發(fā)生可能很常見。手術(shù)后出現(xiàn)不明原因、難以解釋的呼吸困難和低氧血癥應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生暈厥或猝死，應(yīng)高度懷疑發(fā)生肺栓塞，然后配合超聲、螺旋CT、肺動(dòng)脈造影及同位素掃描等進(jìn)一步確診。治療急性期溶栓為主，可使肺栓塞死亡率由36降到8，同時(shí)肝素抗凝。參考文獻(xiàn)Hirsh J, Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A statement for healthcare profess

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23、in patients with proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med, 1998, 338: 409-415.圍術(shù)期深靜脈血栓形成的診斷、治療和預(yù)防（摘要）北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科 袁訓(xùn)芝 吳新民絕大多數(shù)肺栓塞的栓子來(lái)源于深靜脈血栓形成，一般將深靜脈血栓形成和肺栓塞合稱為靜脈血栓栓塞。一、深靜脈血栓形成原因發(fā)生的原因有血管損傷、凝血因子異常和局部血液淤積。二、圍術(shù)期導(dǎo)致DVT的危險(xiǎn)因素術(shù)前內(nèi)科藥物治療的病人包括惡性腫瘤、癱瘓或長(zhǎng)期制動(dòng)的病人、高血壓、糖尿病、心肌梗死、房顫、腦卒中、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、肥胖及一些感染性疾病等，都是VTE的誘因，尤其存在先天性危險(xiǎn)因素時(shí)。三、深靜脈血栓形成的診斷深靜脈血栓形成的診斷手段的主要手段是加壓血管超聲。彩超血管不可壓迫、聲音消失，而正常壓迫和呼吸對(duì)血流有影響。加壓超聲成像對(duì)診斷DVT的敏感性90%以上，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值大于90%。所有手術(shù)病人術(shù)后D-二聚體都應(yīng)該升高