嬰兒膽汁淤積癥診療新進(jìn)展課件

1、嬰兒膽汁淤積癥診療新進(jìn)展ppt課件嬰兒膽汁淤積癥診療新進(jìn)展ppt課件嬰兒膽汁淤積癥診療新進(jìn)展ppt課件 定義 流行病學(xué) 膽汁淤積癥發(fā)病機(jī)制 體格檢查 膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序 代謝性肝病 血清-GT對嬰兒膽汁淤積癥的診斷 治療 相關(guān)小問題 預(yù)后123456789102嬰兒膽汁淤積癥診療新進(jìn)展ppt課件嬰兒膽汁淤積癥診療新進(jìn)展p 定義 流行病學(xué) 膽汁淤積癥發(fā)病機(jī)制 體格檢查 膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序 代謝性肝病 血清-GT對嬰兒膽汁淤積癥的診斷 治療 相關(guān)小問題 預(yù)后123456789102 定義 流行病學(xué) 膽定義一歲以內(nèi)，包括新生兒期出現(xiàn)的黃疸總膽紅素17umol/L總膽紅素85umo

2、l/L 結(jié)合膽紅素20%3定義一歲以內(nèi)，包括新生兒期出現(xiàn)的黃疸3定義發(fā)生于嬰兒期（包括新生兒期）病因多種，如遺傳性、代謝性、感染性等。具有膽汁淤積+肝病兩部分特征 膽汁淤積：黃疸 高間接膽紅素血癥 分辨染色變淺、尿色加深 部分患兒伴有瘙癢 肝病征象：肝臟增大伴/不伴肝臟質(zhì)地改變 ALT和/AST增高 肝臟合成代謝、解毒、免疫、凝血4定義發(fā)生于嬰兒期（包括新生兒期）4 定義 流行病學(xué) 膽汁淤積癥發(fā)病機(jī)制 體格檢查 膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序 代謝性肝病 血清-GT對嬰兒膽汁淤積癥的診斷 治療 相關(guān)小問題 預(yù)后123456789105 定義 流行病學(xué) 膽流行病學(xué)其他病因包括：兒童胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性

3、肝病6進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥(PFIC)5垂體功能低下2各種感染2交通性海綿狀肝內(nèi)膽管擴(kuò)張l其他少見原因4。6流行病學(xué)其他病因包括：6流行病學(xué)疾病譜的變化原因：一方面反映診斷治療水平的提高，如PFIC 1、2和3型等均在1991年后才被認(rèn)識，2001年后NICCD逐步被認(rèn)識。另一方面是社會生活水平的提高，胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝病發(fā)生率增加，輕癥病例就診率增加，導(dǎo)致特發(fā)性嬰兒肝炎診斷比例升高。 7流行病學(xué)疾病譜的變化原因：7流行病學(xué)在我國，a-抗胰蛋白酶缺乏癥在中國很少見。同樣的情況是囊性纖維化有文獻(xiàn)報(bào)道，但相對也很少見。我們在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)膽汁淤積癥患兒中檸檬素缺陷導(dǎo)致的NICCD占較高比例

4、。目前在我國，遺傳代謝性疾病發(fā)病率初步統(tǒng)計(jì)為 1.NICCD 2.Alagille綜合征 3.酪氨酸血癥 4.糖原累積病8流行病學(xué)在我國，a-抗胰蛋白酶缺乏癥在中國很少見。同樣的情況 定義 流行病學(xué) 膽汁淤積癥發(fā)病機(jī)制 體格檢查 膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序 代謝性肝病 血清-GT對嬰兒膽汁淤積癥的診斷 治療 相關(guān)小問題 預(yù)后123456789109 定義 流行病學(xué) 膽紅細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞血紅蛋白非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素尿膽原糞膽原門脈系統(tǒng)尿膽原肝細(xì)胞血竇毛細(xì)膽管膽固醇11步，15種酶參與膽酸+鵝去氧膽酸甘氨酸 牛磺酸膽鹽輸出泵(bile salt excretion pump，B

5、SEP)多耐藥蛋白(multidrug resistant protein，MRP)在小腸絕 大部分 經(jīng)門脈入血小腸、結(jié)腸上段的細(xì)菌作用下1/4次級膽汁酸初級 膽汁酸旁細(xì)胞間隙膽汁主要成分膽汁酸占85%含少量DBIL膽汁排出方向10紅細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞血紅蛋白非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽 定義 流行病學(xué) 膽汁淤積癥發(fā)病機(jī)制 體格檢查 膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序 代謝性肝病 血清-GT對嬰兒膽汁淤積癥的診斷 治療 相關(guān)小問題 預(yù)后1234567891011 定義 流行病學(xué) 膽體格檢查現(xiàn)病史產(chǎn)前情況家族史喂養(yǎng)史生長發(fā)育情況大便顏色均具有重要的臨床意義。12體格檢查現(xiàn)病史12體格檢查如患兒起病

6、時(shí)存在發(fā)熱，臨床考慮是否存在尿路感染、膿毒癥或病毒感染等孕期是否有宮內(nèi)感染的線索，尤其是TORCH感染，或HBV、HCV感染等父母或同胞間若有類似臨床表現(xiàn)，提示存在遺傳代謝性疾病，如-抗胰蛋白酶缺乏、PFIC及囊型纖維化等黃疸和尿液、大便顏色的改變也可為臨床醫(yī)生提供重要線索，患兒出現(xiàn)黃疸，伴白色大便及尿色加深，提示可能為膽汁淤積性黃疸。 13體格檢查如患兒起病時(shí)存在發(fā)熱，臨床考慮是否存在尿路感染、膿毒體格檢查紫癜肝腫大脾腫大膿毒癥、噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH)或?qū)m內(nèi)感染 白內(nèi)障半乳糖血癥或甲狀腺功能減退 視網(wǎng)膜病變TORCH感染視、隔發(fā)育不全(SOD)Alagille綜合征的體表畸形2

7、1一三體綜合征Alagille綜合征 心臟雜音Alagille綜合征 內(nèi)臟移位膽道閉鎖 皮膚血管瘤肝血管瘤 囊性腫塊膽總管囊腫14體格檢查紫癜肝腫大脾腫大膿毒癥、噬血細(xì)胞淋巴白內(nèi)障半乳糖血癥 定義 流行病學(xué) 膽汁淤積癥發(fā)病機(jī)制 體格檢查 膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序 代謝性肝病 血清-GT對嬰兒膽汁淤積癥的診斷 治療 相關(guān)小問題 預(yù)后1234567891015 定義 流行病學(xué) 膽膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第1天詳細(xì)詢問病史認(rèn)真全面體檢觀察記錄糞便顏色復(fù)習(xí)外院檢查資料16膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第1天詳細(xì)詢問病史16膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第1天第一天從病史、體檢、已知化驗(yàn)檢查中，我們

8、得到： 1歲內(nèi)持續(xù)性黃疸 大便白色超過1周 肝臟腫大且質(zhì)地改變 除外膽道閉鎖 繼續(xù)行相關(guān)檢查鑒別 轉(zhuǎn)診17膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第1天第一天從病史、體檢、膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第1天早期診斷重癥病例黃疸重精神差、神志改變出血傾向低蛋白血癥腹水有條件酌情ICU沒有條件轉(zhuǎn)診18膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第1天早期診斷重癥病例黃疸膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第2天7AM 血生化等檢查8AM 肝膽彩超檢查9AM 十二指腸膽汁檢查下午綜合評價(jià)血生化結(jié)果19膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第2天7AM 血生化等檢查膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第2天7AM：血生化檢查肝臟功能 肝功能、血脂、血糖、

9、甲胎蛋白凝血功能血氨、血?dú)夥治鲅?、尿串?lián)質(zhì)譜病原學(xué) Torch、EBV、外科綜合等20膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第2天7AM：血生化檢查2膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第2天其他檢查項(xiàng)目： 如有發(fā)熱，提檢血培養(yǎng) 懷疑泌尿系統(tǒng)感染，提檢中段尿培養(yǎng) 皮疹 皮疹拍片 組織病理學(xué)檢查，待除外組織細(xì)胞增生癥X 肝脾腫大，骨髓穿刺、除外脂類代謝疾病21膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第2天其他檢查項(xiàng)目：21膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第2天8AM：肝膽彩超檢查嬰兒黃疸高直膽高直膽肝臟腫大、質(zhì)地異常糞便顏色淺黃、白色有無膽囊膽囊大小餐前、餐后30min膽囊收縮率肝門處有無纖維塊形成肝內(nèi)、外膽管有無擴(kuò)張有膽囊膽囊

10、收縮率35%（50%）肝門處無纖維塊形成大多數(shù)患兒無膽囊小膽囊/大膽囊膽囊收縮率35% 肝門處有無纖維塊形成嬰兒肝炎膽道閉鎖22膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第2天8AM：肝膽彩超檢查膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第2天9AM：十二指腸液檢查引流前禁食4h，予以靜脈輸液?；純禾淇薏话玻o予適量鎮(zhèn)靜劑。右側(cè)臥位，固定頭部，十二指腸引流管頭部涂石蠟，開放引流管末端。右側(cè)鼻孔插入，鼻咽部、食道、胃，深度30-35cm，見胃液自動流出。繼續(xù)插管，通過幽門進(jìn)入十二指腸。X線射片、透視見引流管頭部在十二指腸中下段，提示成功。23膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第2天9AM：十二指腸液檢膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序

11、第2天十二指腸液膽汁檢查 動態(tài)：對于無膽汁者治療后多次檢查 持續(xù)：放置24-48-72h顏色量膽汁酸-GT正常黃色/淡黃色正常陽性增高膽道閉鎖白色明顯減少陰性缺如/微量24膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第2天十二指腸液膽汁檢查顏膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第2天下午綜合評價(jià)檢查結(jié)果 對于重癥病例TB和DB明顯升高TP和ALB降低膽固醇濃度降低凝血酶原時(shí)間延長Glu降低血氨升高代謝性酸中毒病因?qū)W檢查基因檢查轉(zhuǎn)診25膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第2天下午綜合評價(jià)檢查結(jié)果膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第2天生化檢查解讀重點(diǎn)TBIL+DBILALT膽汁酸-GT其他嬰兒肝炎綜合征嬰兒膽汁淤積性肝病肝臟腫大、

12、質(zhì)地改變進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥、型？1周淺黃色/白色淺黃色彩超提示肝門纖維塊十二指腸引流無膽汁病理膽管增生十二指腸引流淺黃色、無膽汁酸核素掃描不顯像彩超無纖維塊MRCP無膽總管、左右肝管十二指腸引流少量膽紅素、無膽汁酸外科手術(shù)探查、進(jìn)一步治療征得家長同意外科手術(shù)探查33膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序第7天與兒外科探討是否手術(shù) 定義 流行病學(xué) 膽汁淤積癥發(fā)病機(jī)制 體格檢查 膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序 代謝性肝病 血清-GT對嬰兒膽汁淤積癥的診斷 治療 相關(guān)小問題 預(yù)后12345678910100umol/L10血PH、HCO3-無酸中毒代謝性酸中毒有機(jī)酸檢測有機(jī)酸血癥血氨基酸檢測特異性氨基酸

13、增加氨基酸正常尿有機(jī)酸檢測正常/低高血瓜氨酸正常/升高低一過性高氨血癥氨甲?；姿岷铣擅溉毕蔌B氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶缺陷酪氨酸增加精氨酸增加蛋氨酸增加3倍鳥氨酸增加精氨酸血癥Citrin缺陷（SLC25A13基因）NICCD尿大量半乳糖醇 瓜氨酸、蘇氨酸 酪氨酸、蛋氨酸 增加基因診斷CTLN2兒童成人 發(fā)病多見精神神經(jīng) 癥狀嚴(yán)重高鳥氨酸血癥高氨血癥同型瓜氨酸尿癥（HHH）37代謝性肝病高氨血癥100umol/L10血PH、HCO3 定義 流行病學(xué) 膽汁淤積癥發(fā)病機(jī)制 體格檢查 膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序 代謝性肝病 血清-GT對嬰兒膽汁淤積癥的診斷 治療 相關(guān)小問題 預(yù)后123456789103

14、8 定義 流行病學(xué) 膽血清-GT對嬰兒膽汁淤積的診斷進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷和鑒別診斷PFIC1PFIC2PFIC3遺傳方式常染色體隱形遺傳常染色體隱形遺傳常染色體隱形遺傳染色體部位18q21-222q247q21缺陷基因ATP8B1/FIC1ABCB11/BSEPABCB4/MDR3缺陷蛋白FIC1BSEPMDR3缺陷部位肝細(xì)胞、結(jié)腸、小腸、胰腺：膜的頂端肝細(xì)胞毛細(xì)膽管膜肝細(xì)胞毛細(xì)膽管膜基因功能ATP依賴氨基磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)ATP依賴膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)ATP依賴磷脂酰膽堿轉(zhuǎn)運(yùn)臨床特征進(jìn)行性膽汁淤積、腹瀉、膽汁性腹瀉、生長遲緩、嚴(yán)重瘙癢進(jìn)行性膽汁淤積、巨大細(xì)胞肝炎、生長遲緩、瘙癢繼發(fā)膽汁淤積、門脈高壓

15、、輕微瘙癢、膽管、膽囊結(jié)石組織學(xué)特征電鏡：肝細(xì)胞和膽小管膽汁淤積、膽小管周外質(zhì)顯著增生、微絨毛腫脹。膽小管內(nèi)充滿了非晶形粗顆粒物質(zhì)新生兒巨大細(xì)胞性肝炎、非晶形毛細(xì)膽管膽汁膽管增生、門脈周纖維化、膽汁性肝硬化生化特征血清-GT正常、膽汁酸升高，膽汁中膽汁酸降低血清-GT正常、膽汁酸升高，膽汁中膽汁酸降低血清-GT增高，膽汁中磷脂酰膽堿降低或缺如，血清低密度脂蛋白缺乏，膽汁中膽汁酸濃度正常治療膽汁引流、肝移植膽汁引流、肝移植UDCA、肝移植39血清-GT對嬰兒膽汁淤積的診斷進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥的血清-GT對嬰兒膽汁淤積的診斷PFIC1、PFIC2與膽汁酸代謝障礙的鑒別診斷膽汁酸代謝障礙PFI

16、C1 and PFIC2發(fā)病年齡發(fā)病較晚1歲預(yù)后好PFIC2多在1年后死亡肝臟肝脾腫大肝脾腫大瘙癢無嚴(yán)重生長發(fā)育輕度障礙嚴(yán)重障礙黃疸有/無中度/嚴(yán)重ALT升高升高-GT一般正常正常血清膽固醇正常正常膽汁酸無初級膽汁酸有初級膽汁酸治療膽汁酸膽汁引流、肝移植40血清-GT對嬰兒膽汁淤積的診斷PFIC1、PFIC2與膽汁 定義 流行病學(xué) 膽汁淤積癥發(fā)病機(jī)制 體格檢查 膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序 代謝性肝病 血清-GT對嬰兒膽汁淤積癥的診斷 治療 相關(guān)小問題 預(yù)后1234567891041 定義 流行病學(xué) 膽治療常用利膽退黃藥物熊去氧膽酸苯巴比妥腺苷蛋氨酸考來烯胺腎上腺皮質(zhì)激素中藥大黃、茵梔黃微生態(tài)

17、制劑替換腸肝循環(huán)有毒的疏水性膽鹽增加腸肝循環(huán)中膽汁酸疏水指數(shù)促進(jìn)肝細(xì)胞、膽囊分泌膽汁保護(hù)肝細(xì)胞（拮抗疏水性膽汁酸的細(xì)胞毒性）免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用、抑制肝細(xì)胞病理過程劑量：10-20mg/kg.d，BID，PO誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和Na+- K+-ATP酶活性，促進(jìn)膽汁排泄劑量：3-5mg/kg.d，PO一種含硫的氨基酸類似物促進(jìn)腺苷蛋氨酸依賴性物質(zhì)質(zhì)膜磷脂的合 成，恢復(fù)細(xì)胞膜流動性，通過轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)促 進(jìn)解毒過程中硫化物的合成提升Na+-K+-ATP酶活性促進(jìn)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)，增加膽鹽的攝取和排泄劑量：500-800mg.d，IVD一種陰離子結(jié)合樹脂在腸道與膽汁酸結(jié)合，增加膽汁酸排泄劑量：2

18、50-500mg/kg.d，PO消除肝細(xì)胞腫脹，減輕黃疸延遲肝組織纖維化劑量：潑尼松：1-2mg/kg.d，PO應(yīng)用需謹(jǐn)慎，絕非常規(guī)應(yīng)用仍以對因治療為 主。中成藥利膽作用微生態(tài)制劑有報(bào)道42治療常用利膽退黃藥物替換腸肝循環(huán)有毒的疏水性膽鹽誘導(dǎo)肝細(xì)治療（營養(yǎng)治療）營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)治療的首選方式：方法簡單、方便、安全營養(yǎng)成分多樣且經(jīng)濟(jì)能維持消化道正常生理功能防止消化道萎縮減少消化道細(xì)菌移位43治療（營養(yǎng)治療）營養(yǎng)途徑43治療（營養(yǎng)治療）當(dāng)經(jīng)口喂養(yǎng)不能滿足患兒的營養(yǎng)需求，并出現(xiàn)以下情況時(shí)可以選擇鼻飼和造瘺：反復(fù)持續(xù)嘔吐有胃食管反流癥狀口腔感染或拒食胃排空時(shí)間延遲有面部畸形，如唇顎裂重癥肝炎神志

19、改變者需要注意避免由鼻飼和造瘺引起的相關(guān)并發(fā)癥。44治療（營養(yǎng)治療）當(dāng)經(jīng)口喂養(yǎng)不能滿足患兒的營養(yǎng)需求，并出現(xiàn)以下治療（營養(yǎng)治療）當(dāng)出現(xiàn)以下指征時(shí)需要給予腸外營養(yǎng)：重癥肝炎并消化道出血腹脹明顯，疑似腸梗阻胃腸道穿孔合并重癥胰腺炎45治療（營養(yǎng)治療）當(dāng)出現(xiàn)以下指征時(shí)需要給予腸外營養(yǎng)：45治療（營養(yǎng)選擇）能量密度能量密度1 kcal/ml 的配方適合大多數(shù)患兒。膽汁淤積性肝病患兒每天飲食中熱量攝入量通常為同齡正常兒童推薦量（RED）的120%-150%標(biāo)準(zhǔn)配方能量密度為0.67 kcal/ml，如果患兒出現(xiàn)腹水可選用高能量密度1.32.0 kcal/ml。46治療（營養(yǎng)選擇）能量密度46治療（營養(yǎng)選

20、擇）滲透壓配方奶的滲透壓是決定患兒能否耐受喂養(yǎng)的重要因素。如果配方奶的滲透壓超過嬰兒體液滲透壓濃度，可導(dǎo)致滲透性腹瀉，因此適宜的配方奶滲透壓濃度為300 mmol/L。47治療（營養(yǎng)選擇）滲透壓47治療（營養(yǎng)選擇）氨基酸一般情況下膽汁淤積性肝病患兒不限制蛋白質(zhì)攝入無肝性腦病患兒的蛋白質(zhì)推薦攝入量為3-4g/(kgd)有肝性腦病時(shí)則應(yīng)限制蛋白質(zhì)的量，推薦攝入量0.5-1.0 g/(kgd)支鏈氨基酸配方能改善膽汁淤積性肝病患兒氨基酸不平衡的問題。48治療（營養(yǎng)選擇）氨基酸48治療（營養(yǎng)選擇）減少膽汁酸性腹瀉和促進(jìn)生長發(fā)育中鏈三酰甘油能促進(jìn)患兒能量平衡其在腸黏膜中不重新酯化，以脂肪酸形式經(jīng)門靜脈直

21、接吸收容易透過病變的腸粘膜不需膽鹽參與即可直接吸收表面張力低，易于與水乳化分子較小水溶性大中鏈三酰甘油脂肪：膽汁淤積性肝病患兒應(yīng)選用中鏈三酰甘油。49治療（營養(yǎng)選擇）減少膽汁酸性腹瀉中鏈三酰甘油能促其在腸黏膜中治療（營養(yǎng)選擇）補(bǔ)充適量的脂溶性維生素 Vitamin K1 2.5-5 mg/(kgd) Vitamin E 15-25 IU/(kgd) Vitamin D 400 IU/d Vitamin A 5000-25 000 IU/d水溶性維生素不少于正常劑量補(bǔ)充元素Fe 3-6 mg/(kgd)推薦補(bǔ)充元素Zn 1 mg/(kgd)按推薦量補(bǔ)充其他礦物元素50治療（營養(yǎng)選擇）補(bǔ)充適量的脂溶性維生素50治療（營養(yǎng)選擇）降低腸道細(xì)菌移位率減少腸麻痹保護(hù)胃腸粘膜促進(jìn)腸蠕動調(diào)整腸道菌群提高各種淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的功能能促進(jìn)sIgA 生成谷氨酰胺51治療（營養(yǎng)選擇）降低腸道細(xì)減少腸麻痹保護(hù)胃腸粘膜促進(jìn)腸蠕動調(diào) 定義 流行病學(xué) 膽汁淤積癥發(fā)病機(jī)制 體格檢查 膽汁淤積性肝病一周內(nèi)檢查程序 代謝性肝病 血清-GT對嬰兒膽汁淤積癥的診斷 治療 相關(guān)小問題 預(yù)后1234567891052 定義 流行病學(xué) 膽相關(guān)小問題CMV診斷僅有CMV血清學(xué)指標(biāo)陽性肝組織病理發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞包涵體繼續(xù)尋找膽汁淤積的