糖尿病酮癥酸中毒病例查房培訓(xùn)課件

1、糖尿病酮癥酸中毒病例查房糖尿病酮癥酸中毒病例查房目 錄CONTENTS1234病例概述糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)診療常規(guī)中醫(yī)診療常規(guī)2糖尿病酮癥酸中毒病例查房目 錄CONTENTS1234病例概述糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)Part章 節(jié)01病例概述3糖尿病酮癥酸中毒病例查房Part章 節(jié)01病例概述3糖尿病酮癥酸中毒病例查房病例概述 基本 病情 患者 白楊 男 35歲。近2周來出現(xiàn)明顯消瘦，體重減輕7.5kg，伴有口干喜飲，乏力身重，尿頻尿多，未予重視，未行體檢診斷。 2018-10-19晚9點(diǎn)聚餐時，因覺口干，連續(xù)飲用6瓶含糖綠茶飲料，10-20日晨起覺明顯周身無力，惡心嘔吐，嘔吐物為清水痰涎。遂就診于

2、我院急診就診，查BS 30.1 mmol/L，BP 145/121mmHg，尿常規(guī)1：SG 1.033、PRO 100 (2+) mg/dl、GLU 1000 (4+) mg/dl 、KET 100 (3+) mg/dl，血?dú)猓篶HCO3 17.1 mmol/L，考慮“糖尿病酮癥酸中毒”，予胰島素降糖糾酮，補(bǔ)液糾酸?，F(xiàn)為求進(jìn)一步系統(tǒng)性診治收入我科。 入科后神志清楚，精神可，渾身乏力，四肢沉重感，口干，頭暈，納眠差，尿頻多。測血糖：Bp: 151/95mmHg，H 175cm W100kg BMI 32.65kg/m2，心肺（-）；腹膨隆，肝大，其他未見明顯異常。 血常規(guī)： WBC 11.621

3、09/L， NEUT% 76.0 %， LYMPH% 18.5 %，RBC 6.371012/L，HGB 190.0 g/L ，PLT 429.0 109/L ；生化： CHO 7.78mmol/L，TG 12.81mmol/L，LDL-C 3.86mmol/L，HDL-C 0.76mmol/L，Na 124.4mmol/L，Cl 93.6mmol/L，UA 597umol/l，HCO3 16.6mmol/L。腹部B超：脂肪肝，肝大，餐膽，雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)， 請結(jié)合腎功。入科 診斷1.糖尿病酮癥酸中毒 2.高脂血癥 3.高尿酸血癥 4.脂肪肝 5.電解質(zhì)紊亂 6.痛風(fēng)既往史既往痛風(fēng)病史2年余，

4、未規(guī)律服藥。治療胰島素控制血糖，補(bǔ)液糾酸糾酮，糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療4糖尿病酮癥酸中毒病例查房病例概述 患者 白楊 男 35歲。5糖尿病酮癥酸中毒病例查房5糖尿病酮癥酸中毒病例查房疾病概述定義：糖尿病酮癥酸中毒（DKA） DKA是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，以致機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡失衡，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。6糖尿病酮癥酸中毒病例查房疾病概述定義：糖尿病酮癥酸中毒（DKA） DK疾病概述定義：糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，常發(fā)生于 I 型糖尿病胰島素治療中斷或劑量不足； 以及 2 型

5、糖尿病遭受某些誘因時，是糖尿病代謝紊亂嚴(yán)重失代償?shù)囊环N臨床表現(xiàn)。7糖尿病酮癥酸中毒病例查房疾病概述定義：糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 糖尿病酮癥酸疾病概述DKA的發(fā)展轉(zhuǎn)歸當(dāng)生化異常僅表現(xiàn)為高血糖和高血酮，而PH仍處于代償狀態(tài)時，稱為糖尿病酮癥 .當(dāng)酮體大量堆積使血PH失代償而呈現(xiàn)酸中毒時，稱為糖尿病酮癥酸中毒 .當(dāng)病情嚴(yán)重，酸中毒和水電解質(zhì)代謝紊亂加重，患者出現(xiàn)昏迷時，稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。8糖尿病酮癥酸中毒病例查房疾病概述DKA的發(fā)展轉(zhuǎn)歸當(dāng)生化異常僅表現(xiàn)為高血糖和高血酮，而西醫(yī)診療常規(guī)DKA的臨床診斷診斷1、有糖尿病的病史2、誘因（1）包括感染、外傷、手術(shù)、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、妊

6、娠、分娩、精神緊張或嚴(yán)重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)等。（2）注射胰島素的糖尿病患者，突然減量或中止治療?；蛱悄虿∥纯刂苹虿∏榧又氐?。（3）飲食不當(dāng)（過量或不足、食品過甜、酗酒等）、胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等），有時無明顯誘因。（一）病史與誘因9糖尿病酮癥酸中毒病例查房西醫(yī)診療常規(guī)DKA的臨床診斷診斷1、有糖尿病的病史（一）病史西醫(yī)診療常規(guī)DKA的臨床特點(diǎn) 原有糖尿病癥狀加重如口渴、多飲、多尿、疲倦加重，并迅速出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量劇增，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼吸中含有爛蘋果味。后期呈嚴(yán)重失水，尿量減少，皮膚干燥，彈性差，眼球下陷，脈細(xì)速，血壓下降，終至昏迷。 少數(shù)病例表現(xiàn)為腹痛

7、，呈彌漫性腹痛，有的相當(dāng)劇烈，可伴腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失，極易誤診為急腹癥。（二）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)10糖尿病酮癥酸中毒病例查房西醫(yī)診療常規(guī)DKA的臨床特點(diǎn) 原有糖尿病癥狀加重糖尿病酮癥酸中毒病例查房培訓(xùn)課件西醫(yī)診療常規(guī)DKA的治療三、治 療（一）補(bǔ)液 1.治療糖尿病酮癥酸中毒成功與否補(bǔ)液是關(guān)鍵。脫水易加重胰島素抵抗及代謝紊亂，嚴(yán)重者可致循環(huán)衰竭，加重代謝性酸中毒。 快速補(bǔ)液，恢復(fù)有效循環(huán)血量減少，拮抗胰島素激素釋放。有研究顯示，未同時使用胰島素的情況下，僅僅補(bǔ)液糾正脫水，血糖濃度則18mg/h的速度下降，血PH有相應(yīng)的改善，提示補(bǔ)液的重要性。12糖尿病酮癥酸中毒病例查房西醫(yī)診療常規(guī)DKA的治療

8、三、治 療（一）補(bǔ)液 西醫(yī)診療常規(guī)DKA的治療怎么補(bǔ)補(bǔ)液總量按體重10%估計，第一天補(bǔ)液總量3000-8000ml，一般在4000-6000ml，嚴(yán)重脫水可補(bǔ)至6000-8000ml。 原則是先快后慢。對輕中度失水患者，最初2-4小時內(nèi)予以每小時500ml，以便產(chǎn)生快速擴(kuò)容效應(yīng)，爾后每小時250ml。嚴(yán)重失水的患者，初始2-4時應(yīng)750-1000ml速度輸入，以后以每小時500ml。以上輸液量速度要根據(jù)不斷的臨床觀察及評價指導(dǎo)。補(bǔ)液速度 補(bǔ)液量 13糖尿病酮癥酸中毒病例查房西醫(yī)診療常規(guī)DKA的治療怎么補(bǔ)補(bǔ)液總量按體重10%估計，第一西醫(yī)診療常規(guī)（二）胰島素應(yīng)用1、目前主張小劑量持續(xù)靜脈滴注胰島

9、素。第一階段：開始以0.1U/（kg.h）RI+0.9% NS持續(xù)iv，通常血糖可依2.8-4.2mmol/L（L.h）的速度下降。每1-2h測一次血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整RI的量。第二階段：當(dāng)血糖降至13.9mmol/L，RI減至0.05-0.1U/（kg.h）+GNS至尿酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰后，過渡到平時治療。注：在停止靜滴RI前1-2h，皮下注射短效RI 8iu，或在餐前RI注射后1-2h再停止靜脈給藥，防止反跳。DKA的治療14糖尿病酮癥酸中毒病例查房西醫(yī)診療常規(guī)（二）胰島素應(yīng)用1、目前主張小劑量持續(xù)靜脈滴注胰西醫(yī)診療常規(guī)DKA的治療（1）大量基礎(chǔ)和實(shí)踐證明，小劑量（每小時每公斤體重0.1）胰

10、島素持續(xù)靜滴有簡便、有效、安全，較少引起腦水腫，低血糖，低血鉀等優(yōu)點(diǎn)，且血清胰島素濃度可恒定達(dá)到100-200u/L，此濃度足以飽和胰島素受體，可使胰島素達(dá)到最大作用效果，再增加劑量收益甚小。（2）因?yàn)殚g歇靜脈滴注，使血漿胰島素濃度波動，易發(fā)生低血糖，低血鉀，間斷肌注或皮下注射、吸收慢，受循環(huán)狀態(tài)影響，易引起遲發(fā)低血糖，所以目前最佳方案是持續(xù)小劑量靜滴。其原因 ：15糖尿病酮癥酸中毒病例查房西醫(yī)診療常規(guī)DKA的治療（1）大量基礎(chǔ)和實(shí)踐證明，小劑量（每西醫(yī)診療常規(guī)DKA的治療（三）補(bǔ) 鉀 1、糖尿病酮癥酸中毒病人體內(nèi)有不同程度缺鉀，平均丟失3-10mmol/kg體重，但由于失水量大于失鹽量，故治

11、療前血鉀水平不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度，往往治療前血鉀并不低。16糖尿病酮癥酸中毒病例查房西醫(yī)診療常規(guī)DKA的治療（三）補(bǔ) 鉀 1、糖尿西醫(yī)診療常規(guī)DKA的治療2、怎么補(bǔ) （1）血鉀正常且有尿的患者，于胰島素治療開始每升液體中需加KCL1.5g。 （2）血鉀3.5mmol/L補(bǔ)鉀濃度增加1倍，即每升液體需加入KCL3g。 （3）血鉀5.5mmol/L，暫停補(bǔ)鉀。 （5）血鉀偏高伴少尿、無尿者，待補(bǔ)液后尿量增加時立即補(bǔ)鉀。 （6）治療過程中應(yīng)監(jiān)測血鉀和心電圖監(jiān)護(hù)，一般第一天補(bǔ)鉀（kcl）可達(dá)7-15g，鉀入細(xì)胞內(nèi)較慢，補(bǔ)鉀5-7天方能糾正缺鉀。如能口服kcl盡量口服。17糖尿病酮癥酸中毒病例查房西

12、醫(yī)診療常規(guī)DKA的治療2、怎么補(bǔ) （1）血鉀正常且有尿的西醫(yī)診療常規(guī)DKA的治療（四）糾正酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒的生化基礎(chǔ)是酮體生成過多，治療應(yīng)主要用胰島素抑制酮體生成，促進(jìn)酮體的氧化，酮體氧化后產(chǎn)生HCO3 酸中毒自然緩解，過早過多的給予堿性藥物有害無益，因?yàn)椋?NaHCO3治療產(chǎn)生CO2增多，容易透過血腦屏障進(jìn)入腦脊液，引起腦脊液反常性酸中毒，造成腦功能障礙。 迅速糾正酸中毒，使氧離曲線左移，組織缺氧。 高滲和鈉負(fù)荷過多。 低鉀血癥發(fā)生率增加。18糖尿病酮癥酸中毒病例查房西醫(yī)診療常規(guī)DKA的治療（四）糾正酸中毒 糖尿病西醫(yī)診療常規(guī)DKA的治療（五）誘因和并發(fā)癥的治療對酮癥酸中毒患者的治療

13、除積極糾正代謝紊亂外，還必須積極尋找誘發(fā)因素并予相應(yīng)治療，如嚴(yán)重感染、心肌梗死、外科疾病、胃腸疾病。并發(fā)癥常為導(dǎo)致死亡原因，必須及早防治，特別是休克、心律失常、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性腎衰等。19糖尿病酮癥酸中毒病例查房西醫(yī)診療常規(guī)DKA的治療（五）誘因和并發(fā)癥的治療對酮癥酸中毒日期補(bǔ)液總?cè)肓吭瓌t2018.10.20500ml NS+RI 12iu500ml NS+RI 8iu500ml NS+RI 6iu500ml NS+RI 4iu500ml NS+RI 4iu+15% KCl 10ml500ml GNS+RI 12iu+15%KCl 10ml+門冬鉀鎂30ml3000ml積極補(bǔ)液喝

14、水+補(bǔ)液先鹽后糖（13.9）先快后慢2018.10.21500ml NS+RI 4iu+15% KCl 10ml500ml GNS+RI 8iu+15% KCl 10ml500ml NS+10%NaCl 10ml +RI 4iu500ml GNS+10%NaCl 10ml +RI 6iu500ml GNS+RI 8iu+15% KCl 10ml250ml NS+天麻素6ml2700ml補(bǔ)鉀2015.10.22500mlGNS+RI 10iu500ml GNS+RI 8iu+1.5g KCl 10ml 2500mlNS+RI 6iu250ml NS+天麻素6ml2250ml小劑量胰島素2018.

15、10.23500ml GNS+RI 8iu+1.5g KCl 250ml NS+天麻素6ml750ml糾正酸中毒一般不必補(bǔ)堿2018.10.24500ml GNS+RI 8iu+1.5g KCl250ml NS+天麻素6ml250ml NS+丹紅40ml1000ml對癥治療20糖尿病酮癥酸中毒病例查房日期補(bǔ)液總?cè)肓吭瓌t2018.10.20500ml NS+RI日期早餐前午餐前晚餐前睡前液末2018.10.202018.10.2118.911.811.911.7、9.2、13.22018.10.2211.7拒測14.09.212.3、17.12018.10.2313.714.910.214.22

16、018.10.2410.913.312.916.521糖尿病酮癥酸中毒病例查房日期早餐前午餐前晚餐前睡前液末2018.10.202018.日期尿比重尿蛋白酮體尿糖2018.10.20100（2+）100（3+）1000（4+）2018.10.21-30（2+）30（2+）1000（4+）2018.10.22-30（2+）1000（4+）2018.10.23-30（2+）1000（4+）2018.10.23 16:00-500（3+）2018.10.24 08:30-15（+-）30（2+）1000（4+）2018.10.24 14:30-1000（4+）22糖尿病酮癥酸中毒病例查房日期尿比重尿

17、蛋白酮體尿糖2018.10.20100（2+）2018年10月22日10:30 和15:30的尿顏色對比23糖尿病酮癥酸中毒病例查房2018年10月22日10:30 和15:30的尿顏色對比2中醫(yī)診斷辨病辨證依據(jù)：患者青年男性，平素喜食肥甘厚味，且飲食不節(jié)，素問所云：“飲食自倍，腸胃乃傷”，脾胃受損，脾失健運(yùn)，胃失和降，水飲內(nèi)停，故見嘔吐清水痰涎；脾主四肢肌肉，脾胃氣虛故見渾身乏力，體重較前明顯減輕；水谷精微運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，故見形體肥胖；脾胃居中焦，五行屬土，為后天之本；肺居上焦，五行屬金，為水之上源；母病及子，影響肺通調(diào)水道之功能，津液無法上承于口，故而見口干喜飲。濕性重濁粘膩，阻滯氣機(jī)，致使清陽不升，則見頭暈；綜合舌脈癥狀，四診合參，患者病屬消渴病，證屬肺脾氣虛證