八肝硬化全面版課件

1、1八肝硬化第1頁/共50頁1八肝硬化第1頁/共50頁1PK1棋牌公社官網(wǎng) 編輯整理第2頁/共50頁1PK1棋牌公社官網(wǎng) 編輯整理第2頁/共50頁第3頁/共50頁第3頁/共50頁一、概述 概念：是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。 臨床表現(xiàn)為肝功能損害和門脈高壓。 發(fā)病年齡高峰3548歲 男:女 8:1 第4頁/共50頁一、概述第4頁/共50頁二、肝硬化的病因及分類（一）病因分類 1.病毒：肝炎后肝硬化，多為大結(jié) 節(jié)性肝硬化。我國最常見。 2.酒精：酒精性肝硬化，主要為小 結(jié)節(jié)性肝硬化，歐美多見。第5頁/共50頁二、肝硬化的病因及分類第5頁/共50頁 3.膽汁淤積：

2、膽汁性肝硬化 4.循環(huán)障礙：淤血性肝硬化 5.毒物和藥物 6.代謝障礙 7.營養(yǎng)障礙 8.免疫紊亂：自身免疫性肝硬化 9.原因不明：隱源性肝硬化第6頁/共50頁 3.膽汁淤積：膽汁性肝硬化第6頁/共50頁 10.血吸蟲病性肝纖維化（二）形態(tài)學(xué)分類 1.大結(jié)節(jié)性肝硬化 2.小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見 3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化 4.結(jié)節(jié)不清的肝硬化第7頁/共50頁 10.血吸蟲病性肝纖維化第7頁/共50頁 小結(jié)節(jié)性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化門脈性肝硬化 第8頁/共50頁膽汁性肝硬化淤血性肝硬化門脈性肝硬化 第8頁/共5發(fā)病機理1.肝細胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷2.再生結(jié)節(jié)形成3.纖維結(jié)締組織增生

3、, 形成纖維間隔, 假小葉形成4.肝內(nèi)血管床縮小、閉塞或扭曲，交通吻合支形成，導(dǎo)致門脈高壓 ，并加重肝損害。第9頁/共50頁發(fā)病機理第9頁/共50頁三、臨床表現(xiàn)（一）代償期 癥狀較輕，缺乏特異性。 乏力、食欲減退 出現(xiàn)較早，較突出； 間歇性出現(xiàn)腹脹不適、惡心、 上腹隱痛、輕微腹瀉等癥狀；第10頁/共50頁三、臨床表現(xiàn)第10頁/共50頁 勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解； 患者營養(yǎng)狀態(tài)一般，肝臟輕度變化，肝功正常或輕度異常。（二）失代償期1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)第11頁/共50頁 勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息第11頁/共50頁（1）全身癥狀 較差，消瘦乏力、精神不振、皮 膚干枯、肝病面容、

4、可有不規(guī) 則低熱、夜盲及浮腫等。（2）消化道癥狀 食欲不振、厭食、進食后上腹飽 脹不適、惡心嘔吐、進油膩肉食第12頁/共50頁（1）全身癥狀第12頁/共50頁 引起腹瀉、腹脹難受。（3）出血傾向和貧血 鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、 胃腸出血、不同程度的貧血。（4）內(nèi)分泌紊亂 雌激素 雄激素 有時糖皮質(zhì) 激素 第13頁/共50頁 引起腹瀉、腹脹難受。第13頁/共50頁 男性、女性患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀； 蜘蛛痣、肝掌； 尿量減少和浮腫； 色素沉著。第14頁/共50頁 男性、女性患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；第14頁/共50頁2.門靜脈高壓癥第15頁/共50頁2.門靜脈高壓癥第15頁/共50頁（1）脾大 脾功能亢進

5、第16頁/共50頁（1）脾大 脾功能亢進第16頁/共50頁（2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放 門脈壓力200mmH2O時出現(xiàn) 食管和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴張第17頁/共50頁（2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放第17頁/共50頁（3）腹水：最突出的臨床表現(xiàn) 75%患者有腹水 原因： 門靜脈壓力 300mmH2O 低蛋白血癥：白蛋白30g/L 淋巴液生成過多（711L/d） 繼發(fā)性醛固酮 第18頁/共50頁（3）腹水：最突出的臨床表現(xiàn)第18頁/共50頁 抗利尿激素分泌 有效循環(huán)血量不足第19頁/共50頁 抗利尿激素分泌 第19頁/共50頁 3.肝臟觸診 質(zhì)地堅硬、邊緣較薄、早期表面平滑、晚期結(jié)節(jié)或顆

6、粒狀、無壓痛。第20頁/共50頁 3.肝臟觸診第20頁/共50頁（三）并發(fā)癥 1.上消化道出血：最常見并發(fā)癥。 2.肝性腦病：最嚴重的并發(fā)癥、最 常見的死亡原因。 3.感染：自發(fā)性腹膜炎 4.肝腎綜合征第21頁/共50頁（三）并發(fā)癥第21頁/共50頁5.原發(fā)性肝癌 以下情況可考慮肝癌（1）積極治療病情仍發(fā)展惡化（2）進行性肝腫大（3）無其他原因解釋的肝區(qū)痛（4）血性腹水（5）無其他原因解釋的發(fā)熱第22頁/共50頁5.原發(fā)性肝癌第22頁/共50頁（6）甲胎球蛋白持續(xù)性進行性升高（7）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變 第23頁/共50頁（6）甲胎球蛋白持續(xù)性進行性升高第23頁/共50頁 6.電解質(zhì)和酸堿平

7、衡紊亂 低鈉血癥、低鉀低氯血癥、代謝 性堿中毒等。四、實驗室及其他檢查 1.血常規(guī) 2.尿常規(guī) 3.肝功能檢測 第24頁/共50頁 6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂第24頁/共50頁 4.免疫功能檢測 5.腹水檢查：漏出液 6.影像學(xué)檢查 7.胃鏡檢查 8.腹腔鏡檢查 9.肝活檢 第25頁/共50頁 4.免疫功能檢測第25頁/共50頁五、診斷要點 1.病史 2.肝功能減退和門脈高壓的表現(xiàn)及 檢查證據(jù)3.肝臟質(zhì)地硬化4.肝活檢 第26頁/共50頁五、診斷要點第26頁/共50頁六、治療要點1.休息2.飲食3.支持治療4.藥物治療第27頁/共50頁六、治療要點第27頁/共50頁 5.腹水的治療 （1）限制水

8、、鈉的攝入 （2）利尿劑 安體舒通（醛固酮拮抗劑）（3）提高血漿膠體滲透壓 輸注血漿、白蛋白 第28頁/共50頁第28頁/共50頁（4）難治性腹水 大量腹水持續(xù)在3個月以上； 血鈉130mmol/L； 尿鈉10mmol/d； 尿鈉/尿鉀1； 常出現(xiàn)肝腎綜合征。第29頁/共50頁（4）難治性腹水第29頁/共50頁 腹水的超濾回輸 穿刺放腹水：每日或每周3次， 每次40006000ml，同時輸注 白蛋白40g。 腹腔頸靜脈分流術(shù) 門腔（吻合）分流術(shù) 第30頁/共50頁 腹水的超濾回輸?shù)?0頁/共50頁 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) 肝移植2.門脈高壓的治療 藥物、手術(shù) 七、常見護理診斷和措施1.營養(yǎng)失調(diào)

9、（1）飲食治療的護理第31頁/共50頁 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)第31頁/共50頁1）蛋白質(zhì) 保證蛋白質(zhì)攝入， 肝功能顯著損害或肝性腦病先兆時限制或禁食蛋白質(zhì)， 好轉(zhuǎn)后逐漸增加植物性蛋白的攝入量。第32頁/共50頁1）蛋白質(zhì)第32頁/共50頁2）維生素 保證維生素的攝取，多食新鮮蔬菜和水果。3）限制水鈉 鈉 0.8g/d; 水 1000ml/d 少食含鈉高的食物。第33頁/共50頁2）維生素第33頁/共50頁 4）避免損傷曲張靜脈 食物要軟、細，避免粗糙、堅硬食物，細嚼慢咽。（2）營養(yǎng)支持 高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、白蛋白、鮮血等。（3）營養(yǎng)監(jiān)測第34頁/共50頁 4）避免損傷曲張靜脈第34頁/

10、共50頁2.體液過多（1）休息和體位 一般平臥抬高下肢，大量腹 水時半臥位；陰囊水腫者用托帶托起。（2）避免腹內(nèi)壓驟增。（3）限制水鈉攝入。第35頁/共50頁2.體液過多第35頁/共50頁（4）用藥護理（5）病情監(jiān)測（6）腹腔穿刺放腹水護理 注意術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理和及時紀錄、送檢。 第36頁/共50頁（4）用藥護理第36頁/共50頁3.活動無耐力 根據(jù)病情合理安排休息和活動。4.有皮膚完整性受損的危險 皮膚清潔護理、防壓床護理、沐 浴護理、瘙癢護理。第37頁/共50頁3.活動無耐力第37頁/共50頁5.潛在并發(fā)癥 上消化道出血 1）保持呼吸道通暢：頭偏向一 側(cè)，必要時用吸引器，吸氧。 2）立

11、即建立靜脈通道：準確實施 輸新鮮血、輸液、給藥、準備 急救藥品、物品。第38頁/共50頁5.潛在并發(fā)癥第38頁/共50頁 3）飲食護理 急性大出血應(yīng)禁食； 少量出血無嘔吐者進溫涼清淡 流質(zhì)； 出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易 消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少 量多餐，逐漸過渡到正常飲食。第39頁/共50頁 3）飲食護理第39頁/共50頁常見的死亡原因。原因不明：隱源性肝硬化膚干枯、肝病面容、可有不規(guī)一般平臥抬高下肢，大量腹鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、（6）甲胎球蛋白持續(xù)性進行性升高門脈壓力200mmH2O時出現(xiàn)二、肝硬化的病因及分類門脈壓力200mmH2O時出現(xiàn)消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少4）心理護

12、理5）病情觀察 繼續(xù)或再出血的判斷：反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，便質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進；第40頁/共50頁常見的死亡原因。4）心理護理第40頁/共50頁周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補液輸血中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定有在下降；血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；第41頁/共50頁周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而（3）腹水：最突出的臨床表現(xiàn)男性、女性患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；原因不明：隱源性肝硬化每次40006000ml，同時輸注男性、女性患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；大量腹水持續(xù)

13、在3個月以上；量多餐，逐漸過渡到正常飲食。高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、白在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。門脈壓力200mmH2O時出現(xiàn)兆時限制或禁食蛋白質(zhì)，以下情況可考慮肝癌防創(chuàng)傷：1224小時放松牽引，（1）脾大 脾功能亢進保證維生素的攝取，多食新鮮蔬保證維生素的攝取，多食新鮮蔬安體舒通（醛固酮拮抗劑）（3）提高血漿膠體滲透壓在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。 6）三（四）腔氣囊管的護理 插管深度：65cm； 先胃囊充氣150200ml（囊內(nèi)壓 50mmHg,6.7kPa）；第42頁/共50頁（3）腹水：最突出的臨床表現(xiàn)在補液與尿量足夠的情況下，血尿如未止血向

14、食管囊注氣100ml （囊內(nèi)壓40mmHg,5.3kPa);管外端以繃帶連接沙袋；觀察是否止血；一般34天；防創(chuàng)傷：1224小時放松牽引， 放氣1530分鐘。 防窒息、防誤吸。第43頁/共50頁如未止血向食管囊注氣100ml第43頁/共50頁第44頁/共50頁第44頁/共50頁二、肝硬化的病因及分類（一）病因分類 1.病毒：肝炎后肝硬化，多為大結(jié) 節(jié)性肝硬化。我國最常見。 2.酒精：酒精性肝硬化，主要為小 結(jié)節(jié)性肝硬化，歐美多見。第45頁/共50頁二、肝硬化的病因及分類第45頁/共50頁三、臨床表現(xiàn)（一）代償期 癥狀較輕，缺乏特異性。 乏力、食欲減退 出現(xiàn)較早，較突出； 間歇性出現(xiàn)腹脹不適、惡心、 上腹隱痛、輕微腹瀉等癥狀；第46頁/共50頁三、臨床表現(xiàn)第46頁/共50頁 男性、女性患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀； 蜘蛛痣、肝掌； 尿量減少和浮腫； 色素沉著。第47頁/共50頁 男性、女性患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；第47頁/共50頁 4.免疫功能檢測 5.腹水檢查：漏出液 6.影像學(xué)檢查