核醫(yī)學(xué)課件第十四章呼吸系統(tǒng)顯像

1、第十四章呼吸系統(tǒng)顯像 P183-191 第十四章呼吸系統(tǒng)顯像 P183-191 核醫(yī)學(xué)課件第十四章呼吸系統(tǒng)顯像第一節(jié) 肺灌注顯像Pulmonary Perfusion Imaging 第一節(jié) 肺灌注顯像Pulmonary Perfusion 核醫(yī)學(xué)課件第十四章呼吸系統(tǒng)顯像核醫(yī)學(xué)課件第十四章呼吸系統(tǒng)顯像 靜脈注射顆粒直徑略大于肺毛細血管直徑的99mTc-大分子聚合人血清白蛋白后，顯像劑暫時隨機栓塞在毛細血管床內(nèi)，局部栓塞的顆粒數(shù)與該處的血流灌注量成正比。用SPECT行多體位圖像采集以獲得肺毛細血管床影像，影像的放射性分布反映肺內(nèi)各部位血流灌注情況，故稱肺灌注顯像。 靜脈注射顆粒直徑略大于肺毛細血

2、管直徑的99mTc-大分子99mTc-大分子聚合人血清白蛋白在肺內(nèi)可很快降解成碎片并進入體循環(huán)，被單核巨噬細胞清除，因此肺灌注顯像一般不致引起血液動力學(xué)和肺功能改變，是一種安全的檢查。99mTc-大分子聚合人血清白蛋白在肺內(nèi)可很快降解成碎片并進二、方法 顯像劑：放射性核素標記的大顆粒聚合人血清白蛋白(MAA)或微球(HAM) 99m Tc- MAA 99m Tc- HAM 緩慢注射99mTc-大分子聚合人血清白蛋白 111185 MBq（35 mCi）后行前位（Ant）、后位（Post）、左側(cè)位（LL）、右側(cè)位（RL）、左后斜位（LPO）和右后斜位（RPO），必要時加行左前斜位（LAO）和右前

3、斜位（RAO）顯像。二、方法肺灌注顯像肺灌注顯像 三、適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證1、肺栓塞2、肺葉切除術(shù)適應(yīng)證的選擇和術(shù)后肺功能預(yù)測3、COPD患者肺減容手術(shù)適應(yīng)證的選擇、手術(shù)部位和范圍的確定4、判斷ARDS和COPD患者肺血管受損程度、療效評價 三、適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證1、肺栓塞5、肺動脈高壓及先天性肺血管病變患者評價6、觀察各種肺部疾病對肺血流影響的程度與范圍，為選擇治療方案、療效評價提供參考7、疑有全身性疾?。z原病、大動脈炎）累及肺血管者。5、肺動脈高壓及先天性肺血管病變患者評價（二）禁忌證1、右向左心內(nèi)分流患者慎用2、嚴重肺動脈高壓及肺血管床嚴重受損者慎用或禁用3、嚴重蛋白過敏

4、者慎用4、孕婦及哺乳婦女禁用（二）禁忌證1、右向左心內(nèi)分流患者慎用 正常人各體位的雙肺影像清晰，形態(tài)與解剖同線胸片。放射性分布基本均勻，肺尖部受重力影響血流量較低，故放射性也較少。 四、正常所見 正常人各體位的雙肺影像清晰，形態(tài)與解剖同線胸片。 正常肺灌注影像 正常肺灌注影像 正常肺灌注影像 正常肺灌注影像肺段圖解上葉: 1.尖段；2.后段；3.前段左肺中葉（舌葉）: 4.上段；5.下段右肺中葉: 6.外側(cè)段；7.內(nèi)側(cè)段下葉: 8. 背段；9.內(nèi)基底段；10.前基底段；11.外基底段；12.后基底段肺段圖解(1)任何減少局部肺血流的因素，均引起肺灌注顯像出現(xiàn)相應(yīng)局部放射性分布減低或缺損。(2)

5、 原因分類： 肺栓塞；肺血管受壓（肺癌、肺腫大淋巴結(jié)、結(jié)核、縱隔纖維化、鄰近血管結(jié)構(gòu)的壓迫）；其它肺血管腔內(nèi)梗阻（先天性發(fā)育不良、轉(zhuǎn)移性/原發(fā)性腫瘤、動脈炎）；慢性阻塞性肺部疾病 COPD。(3) 需加以鑒別的假象： 肺門血管 、肩胛骨 、起搏器、乳房假體 五異常影像(1)任何減少局部肺血流的因素，均引起肺灌注顯像出現(xiàn)相應(yīng)局肺灌注顯像異常放射性分布類型1. 局限性放射性減低或缺損： 一側(cè)肺不顯影; 肺葉性異常: 主要見于肺葉動脈栓塞; 肺段性異常: 多發(fā)性肺段性放射性減低和缺損是肺 段動脈栓塞的主要表現(xiàn) 。2. 彌漫性異常： 兩肺放射性分布不均勻，有多發(fā)散在的放射性減 低或缺損區(qū)，常是慢性阻塞

6、性肺疾病所致廣泛肺血流灌注受損的表現(xiàn)肺灌注顯像異常放射性分布類型1. 局限性放射性減低或缺損：核醫(yī)學(xué)課件第十四章呼吸系統(tǒng)顯像核醫(yī)學(xué)課件第十四章呼吸系統(tǒng)顯像第二節(jié) 肺通氣顯像 pulmonary ventilation imaging 第二節(jié) 肺通氣顯像 pulmonary ventilat一、原理 吸入放射性氣體或 10 m的放射性微粒，放射性微粒沉積并附著于氣管、支氣管、細支氣管和肺泡壁上。在體外用核醫(yī)學(xué)顯像儀器進行顯像，從顯像劑在肺內(nèi)的分布判斷肺的局部通氣情況。 有效半衰期為18 h一、原理 吸入放射性氣體或 10 m的放射性微粒 原理示意圖 原理示意圖二、方法 1、顯像劑 放射性氣溶膠

7、99m Tc- DTPA 99m Tc- HAS 锝氣體（Technegas） 2、 氣體吸入3、 圖像采集4、 圖像處理二、方法 核醫(yī)學(xué)課件第十四章呼吸系統(tǒng)顯像三、適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證1、與肺灌注顯像結(jié)合鑒別診斷肺栓塞或COPD2、肺實質(zhì)疾病的診斷、治療效果的觀察及預(yù)后評估3、通過測定V/Q比值判斷肺功能4、阻塞性肺疾病的診斷及病變部位的確定三、適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證1、與肺灌注顯像結(jié)合鑒別診斷（二）、禁忌證無明確禁忌證（二）、禁忌證無明確禁忌證三、正常所見 正常肺通氣顯像與肺灌注顯像基本一致，雙肺放射性分布大致均勻，部分人可見大氣道顯影。三、正常所見正常肺通氣影像，體位選擇和灌注

8、顯像相同正常肺通氣影像，體位選擇和灌注顯像相同核醫(yī)學(xué)課件第十四章呼吸系統(tǒng)顯像四異常影像異常圖像及原因：由于氣道狹窄或阻塞，或肺泡內(nèi)存有滲出物或萎陷，造成局部肺通氣量或空間減少，即出現(xiàn)放射性減低或缺損區(qū)。 四異常影像異常圖像及原因：核醫(yī)學(xué)課件第十四章呼吸系統(tǒng)顯像 第三節(jié) 下肢深靜脈顯像 Lower Extremity Vein Scan 第三節(jié) 下肢深靜脈顯像一、原理和方法 于雙踝關(guān)節(jié)上方緊扎止血帶以阻斷淺靜脈的回流，雙足背靜脈同時等速注入顯像劑，同時啟動相機進行顯像，可以顯示顯像劑流經(jīng)下肢深靜脈的全過程影像。采集結(jié)束后松開止血帶，活動下肢后重復(fù)顯像，觀察顯像劑的清除情況。顯像劑：99mTc-M

9、AA或99mTc-RBC 111185MBq（35 mCi）。當疑有肺栓塞時則采用99Tcm-MAA，它可使靜脈內(nèi)新鮮血栓顯影，亦可同時進行肺灌注顯像。 核醫(yī)學(xué)課件第十四章呼吸系統(tǒng)顯像下肢深靜脈和肺灌注顯像下肢深靜脈和肺灌注顯像二、正常所見 示蹤劑注入后，隨著探頭視野向上移動，脛后靜脈脛前靜脈腓靜脈腘靜脈股靜脈髂靜脈下腔靜脈依次顯影。靜脈形態(tài)連貫、單一，無放射性充盈缺損和側(cè)支循環(huán)；延遲顯像，遠端靜脈內(nèi)無放射性滯留。二、正常所見 示蹤劑注入后，隨著探頭視野向上移動，正常雙下肢深靜脈影像正常雙下肢深靜脈影像三、下肢深靜脈狹窄或閉塞的診斷 當有下肢深靜脈血栓形成時，可見相應(yīng)靜脈出現(xiàn)放射性充盈缺損或側(cè)

10、支循環(huán)，遠端影像正常或粗濃。應(yīng)用99mTc-MAA為顯像劑時，延遲顯像見遠端靜脈內(nèi)有放射性滯留。多提示新鮮血栓形成。 三、下肢深靜脈狹窄或閉塞的診斷-JGX 060112右髂靜脈血栓左股靜脈血栓左側(cè)支循環(huán)形成核醫(yī)學(xué)課件第十四章呼吸系統(tǒng)顯像 JHJ肺灌注正常，左髂靜脈血栓，核醫(yī)學(xué)課件第十四章呼吸系統(tǒng)顯像續(xù)前，JHJ， 下腔靜脈血栓左髂靜脈血栓腘靜脈血栓續(xù)前， 第四節(jié) 臨床應(yīng)用 第四節(jié) 臨床應(yīng)用 一、肺栓塞的診斷和療效觀察 肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。 PE

11、是肺動脈或其分支被栓子堵塞而引起的病理過程，是許多疾病的嚴重并發(fā)癥。臨床資料表明，凡能及時做出診斷及治療的肺栓塞患者，死亡率低于5%8%，而未被及時診斷和治療者死亡率達30%。因此，早期診斷肺栓塞是臨床極為關(guān)注的問題。一、肺栓塞的診斷和療效觀察常見/少見肺血栓栓子來源 肺栓塞的發(fā)生原因分類：肺栓塞的99%的栓子是血栓，血栓多來自下腔深靜脈。 常見/少見 肺栓塞的發(fā)生原因分類：肺栓塞的99%的栓子是血99mTc-MAA雙側(cè)下肢深靜脈、肺灌注掃描：左側(cè)髂靜脈栓塞、左下肢靜脈血液主要通過盆腔側(cè)支循環(huán)至右髂靜脈回流，并右上肺梗塞。99mTc-MAA雙側(cè)下肢深靜脈、肺灌注掃描：左側(cè)髂靜脈栓塞 核素肺顯像

12、診斷肺栓塞的標準如下：（一）肺栓塞高度可能性（80%） 肺灌注顯像出現(xiàn)2個肺段放射性缺損區(qū)，肺通氣顯像或X-ray胸片的相應(yīng)部位正常或病變范圍小于灌注影像缺損區(qū)，即肺灌注顯像與通氣顯像不匹配。 核素肺顯像診斷肺栓塞的標準如下： 不匹配的原因是由于肺組織的血液供應(yīng)由兩部分組成：肺動靜脈系統(tǒng)及支氣管動靜脈系統(tǒng)。如果患者肺動脈分支栓塞后，由于支氣管動脈供血于該區(qū)肺組織，因此這部分肺組織很少發(fā)生壞死，肺組織通氣功能正常，故肺通氣顯像與X-ray胸片多表現(xiàn)為陰性，而肺灌注顯像在肺栓塞形成后即呈陽性表現(xiàn)，因此肺灌注顯像與肺通氣顯像聯(lián)合應(yīng)用，在早期診斷肺栓塞具有獨特優(yōu)勢。 不匹配的原因是由于肺組織的血液供應(yīng)

13、由兩部分組成：肺動靜肺灌注顯像，可見呈肺葉或肺段分布的多發(fā)放射性減低或缺損，肺通氣顯像正常（肺灌注顯像與通氣顯像不匹配） 肺灌注顯像，可見呈肺葉或肺段分布的多發(fā)放射性減低或缺損，肺通肺灌注顯像，可見呈肺葉或肺段分布的多發(fā)放射性減低或缺損 肺通氣顯像病變范圍小于灌注影像缺損區(qū)（與肺灌注顯像不匹配） 肺灌注顯像，可見呈肺葉或肺段分布的多發(fā)放射性減低或缺損 肺通（二）肺栓塞中度可能性（20%80%） 肺灌注顯像只有單個亞肺段放射性缺損區(qū)，肺通氣顯像或X-ray胸片與之不匹配，或肺通氣顯像彌漫性異常，難以判斷與肺灌注顯像是否匹配。單純根據(jù)放射性核素顯像不能確診，必須結(jié)合臨床或行肺動脈造影檢查。（二）肺

14、栓塞中度可能性（20%80%） 核醫(yī)學(xué)課件第十四章呼吸系統(tǒng)顯像（三）肺栓塞低度可能性（10% 20%） 肺灌注顯像出現(xiàn)單個小放射性缺損區(qū)，肺通氣顯像或X-ray胸片與之不匹配；或各種顯像均有非節(jié)段性異常，且基本匹配；或X-ray胸片異常的范圍大于肺灌注顯像上的缺損區(qū)。（三）肺栓塞低度可能性（10% 20%） 核醫(yī)學(xué)課件第十四章呼吸系統(tǒng)顯像（四）極低可能性（10%) 3個以下面積較小的肺血流灌注稀疏、缺損區(qū)，同一部位通氣顯像正常或異常，X射線胸片正常。（四）極低可能性（10%) （五）肺栓塞可以排除 肺灌注顯像正常（五）肺栓塞可以排除 肺灌注顯像也可應(yīng)用于肺栓塞溶栓治療后的療效評價： 治療后原放

15、射性缺損區(qū)減小或消失，說明治療有效； 無變化、甚至病變范圍擴大或又出現(xiàn)其他新部位的放射性缺損區(qū)，說明療效不佳或又有新的栓塞形成。 肺灌注顯像也可應(yīng)用于肺栓塞溶栓治療后的療效評價：女，29歲，過期妊娠，剖腹產(chǎn)術(shù)后兩天，改變體位后活動時突然出現(xiàn)胸悶，胸痛，憋氣，呼吸急促，口唇發(fā)紺，四肢發(fā)涼，全身大汗，頭暈，咳嗽，小量咳血等癥狀。多發(fā)肺栓塞 治療前女，29歲，過期妊娠，剖腹產(chǎn)術(shù)后兩天，改變體位后活動時突然出 多發(fā)肺栓塞 治療后 多發(fā)肺栓塞 治療后二、肺部手術(shù)決策中的應(yīng)用 1、肺灌注影像對判斷肺癌能否手術(shù)切除和切除范圍有指導(dǎo)意義。 由于肺癌病灶直接壓迫或浸潤?quán)徑軐?dǎo)致局部血流灌注減少，利用ROI技術(shù)

16、計算患側(cè)肺殘余血流灌注量占健側(cè)肺血流灌注量的百分數(shù)（Q%），Q%值越小說明腫塊浸潤范圍和肺血管受累程度越大。若Q%值40%，可望通過肺葉切除而將腫瘤切除；如為Q%值30%40%，則需行患側(cè)全肺切除；如Q%值30%，則手術(shù)切除的成功率很小。二、肺部手術(shù)決策中的應(yīng)用2、肺癌、肺氣腫等病人能否接受手術(shù)治療，還應(yīng)考慮病人術(shù)后殘留肺功能能否維持足夠的氣體交換需要。 肺灌注顯像提供了一個較簡便而準確的預(yù)測術(shù)后殘留肺功能的方法，即用肺灌注顯像計算出擬保留肺組織的放射性計數(shù)占全肺總計數(shù)的百分數(shù)，再乘以FEV1.0（第1秒末用力呼氣量），即為術(shù)后殘留肺功能（PFEV1）。PFEV10.8 L者可耐受切除術(shù)。2、

17、肺癌、肺氣腫等病人能否接受手術(shù)治療，還應(yīng)考慮病人術(shù)后殘留三、評價肺動脈壓力 肺動脈高壓是心肺疾病的重要并發(fā)癥之一，系列監(jiān)測和判斷肺動脈壓力的變化對治療方案的選擇和療效觀察均具有重要意義。 有創(chuàng)性右心導(dǎo)管檢查雖然能準確測量肺動脈壓力，但患者不能接受多次重復(fù)檢查，無創(chuàng)性的肺灌注顯像是一種簡便、安全、可多次重復(fù)的檢查方法。三、評價肺動脈壓力正常人直立位時受重力影響，肺底血流量較肺尖大倍，故肺灌注影像的肺底放射性也較肺尖高倍。當肺血管內(nèi)壓力增高，這種血流分布的梯度就會逐漸消失，甚至逆轉(zhuǎn)。即肺尖放射性與肺底相同，或反較肺底增高，雙肺呈“八”字形影像，稱為放射性分布逆轉(zhuǎn)，多見于慢性阻塞性肺部疾病晚期，二尖

18、瓣狹窄和某些先天性心臟病致肺動脈高壓的表現(xiàn). 正常人直立位時受重力影響，肺底血流量較肺尖大倍，故肺核醫(yī)學(xué)課件第十四章呼吸系統(tǒng)顯像四、慢性阻塞性肺部疾病病情嚴重程度的判斷及療效觀察 COPD是一種慢性肺部常見病。X-ray胸片雖能顯示肺部解剖結(jié)構(gòu)的變化，但無法反映肺通氣與肺血流狀態(tài)，而肺灌注/通氣顯像可以清楚地顯示肺血流/通氣的變化，結(jié)合X-ray胸片，可為COPD診斷提供更多的信息，用于觀察COPD病情的嚴重程度，亦可用于療效評價。四、慢性阻塞性肺部疾病病情嚴重程度的判斷及療效觀察 COPD的肺灌注顯像表現(xiàn)為散在的放射性減低區(qū)，且與肺通氣顯像的平衡影像大致匹配，但肺通氣顯像的放射性減低區(qū)常常比肺灌注顯像更