精神分裂癥依從課件

1、藥物依從性的干預(yù)與健康宣教111藥物依從性的干預(yù)與健康宣教11概要一、藥物依從性二、依從性的干預(yù)策略三、精神分裂癥診斷治療 健康宣教內(nèi)容2概要一、藥物依從性2什么是精神分裂癥精神分裂癥是一組病因未明的精神疾病，具有感知、思維、情感、意志和行為等多方面的障礙，以基本個性改變、思維、情感行為的分裂，精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為主要特征。是一類最常見的精神病。什么是精神分裂癥精神分裂癥是一組病因未明的精神疾病，具有感知發(fā)病年齡一般在1545歲女性患病率明顯多于男性患病率高達6.55占精神殘疾人數(shù)的70%患病人數(shù)約1000萬病程多遷延并呈進行性發(fā)展有發(fā)展為衰退的可能反復(fù)發(fā)作多見于青壯年我國患病率逐年升高反

2、復(fù)發(fā)作的慢性病什么是精神分裂癥發(fā)病年齡一般在1545歲患病率高達6.55病程多遷延并呈遺傳因素社會心理因素素質(zhì)因素環(huán)境因素目前，導(dǎo)致精神分裂癥的確切病因仍不清楚。許多學(xué)者從不同角度進行了多方面的探索。與遺傳有關(guān)，血緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高生理原因病前性格與社會階層、經(jīng)濟狀況、生活壓力有關(guān)多表現(xiàn)為內(nèi)向、孤僻、敏感體內(nèi)代謝異常、自身的免疫力變化生命早期發(fā)生的一些環(huán)境因素似乎增加了患病的危險病因及發(fā)病機制遺傳因素社會心素質(zhì)因素環(huán)境因素目前，導(dǎo)致精神分裂癥的確切病因Neurodevelopmental hypothesisIntroduced by Weinberger, Feinberg and Mu

3、rray 20 years agoGaining ground with recent advances with imaging work in schizophreniaInsel. Nature 2010;486:1871931008060402005101520FertilizationAge (years)Percentage of maximumProliferationMigrationPrefrontal excitatory synapsesPrefrontal inhibitory synapsesArborizationMyelination5 years20 years

4、Grey-matter volume changes during normal development0252015105020406080100Percentage of maximumAge (years)Stage II: prodome1218 yearsStage III: psychosis1824 yearsReducedinterneuron activityExcessiveexcitatory pruningStage I: risk24 yearsStage IV: 25Neurodevelopmental hypothesisISignificant gray mat

5、ter loss in schizophrenia versus normal adolescentThompson et al. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:1165011655Significant progressive gray matter loss in schizophreniaNormalSchizophrenicDifference0.000020.00010.00050.0010.0050.010.05p valueSignificant gray matter loss i8888病程變化9102030405060良好社會心理功能差時間（

6、年）發(fā)病前期前驅(qū)期進展期穩(wěn)定期/復(fù)發(fā)期精神分裂癥的病程變化：9病程變化9102030405060良好社會心理功能差時間（年歷史沿革（一）101896年Kraepelin早發(fā)性癡呆(dementia praecox)1911年Bleuler精神分裂癥(schizophrenia)基本癥狀：聯(lián)想障礙，情感淡漠，矛盾意向，內(nèi)向性。附加癥狀：幻覺、妄想、行為障礙10歷史沿革（一）101896年Kraepelin早發(fā)性癡呆(d歷史沿革（二）111937Langfeldt真性精神分裂癥指預(yù)后不良者精神分裂樣反應(yīng)指預(yù)后良好者1959Schneider“一級癥狀”，思維化聲，爭論性幻聽，評論性幻聽，軀體影響妄

7、想，思維被奪，思維被插入，思想擴散或被廣播，被強加的感情，被強加的意志、沖動、妄想知覺。11歷史沿革（二）111937Langfeldt真性精神分裂癥指歷史沿革（三）121980Crow 陽性癥狀、陰性癥狀按臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)歸、智力缺損、病理改變1990Kay 精神分裂癥存在獨立的認(rèn)知癥狀群1998Lancon 證實上述結(jié)論陽性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知障礙、情感障礙12歷史沿革（三）121980Crow 陽性癥狀、陰性癥狀1913131313陽性癥狀 幻覺、妄想、思維形式障礙、怪異行為或紊亂行為病前功能好對典型藥物治療反應(yīng)好預(yù)后良好腦結(jié)構(gòu)正常14陽性癥狀 幻覺、妄想、思維形式障礙、怪異行為或

8、紊亂行為14陰性癥狀思維貧乏、感情淡薄、愉快感缺乏/社會退縮、意志缺乏、注意障礙病前社會功能較差對典型藥物治療效果較差遷延病程，預(yù)后較差認(rèn)知功能有缺陷可見腦結(jié)構(gòu)異常，如腦畏縮、腦室擴大影響生活質(zhì)量15陰性癥狀思維貧乏、感情淡薄、愉快感缺乏/社會退縮、意志缺乏、情感癥狀抑郁癥狀早期：表現(xiàn)有良好的預(yù)后慢性期：與自殺、社會功能不良、容易復(fù)發(fā)有關(guān)抑郁癥狀隨精神癥狀的好轉(zhuǎn)而改善抑郁癥狀是精神分裂癥的一個獨立的癥狀群16情感癥狀抑郁癥狀16認(rèn)知功能障礙注意障礙：注意分散與監(jiān)控性注意障礙注意專注與轉(zhuǎn)移困難選擇性注意障礙覺醒度降低記憶障礙：記憶系統(tǒng)各部分損害：瞬時記憶短時記憶長時記憶抽象思維障礙：概念分類和概

9、括障礙聯(lián)想、判斷、推理障礙解決問題的決策能力障礙 趙靖平 楊德森.中華精神科雜志,1998,31:58-6017認(rèn)知功能障礙注意障礙：趙靖平 楊德森.中華精神科雜志認(rèn)知功能障礙信息整合障礙：不能利用已有的信息去縮短加工整合信息：執(zhí)行功能困難：運動協(xié)調(diào)性障礙社會認(rèn)知障礙： 對別人的目的、意圖和行為的感知、理解、衡量社會處境以及表現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng) 趙靖平 楊德森.中華精神科雜志,1998,31:58-6018認(rèn)知功能障礙信息整合障礙：不能利用已有的信息去縮短加工整合信評定工具19 BPRSBrief Psychiatric Rating Scale SAPSScale for the Assessme

10、nt of Positive Symptoms SANSScale for the Assessment of Negative Symptoms PANSSthe Positive and Negative Syndrome Scale CGIClinical Global Impression GAFGlobal Assessment Function19評定工具19 BPRSBrief Psychiatric R診斷工具20 CCMD-3(Chinese Classification and Diagnostic criteria of Mental Disorders ) ICD-10

11、(International Classification of Diseases, Classification of mental and behavioral disorder, 10) DSM-(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, )20診斷工具20 CCMD-3(Chinese C診斷標(biāo)準(zhǔn)（一） 【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】至少有下列2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定； (1)反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽； (2)明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏； (3)思想被插入、被

12、撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維； (4)被動、被控制，或被洞悉體驗； (5)原發(fā)性妄想(包括妄想知覺，妄想心境)或其他荒謬的妄想；2121診斷標(biāo)準(zhǔn)（一） 【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】至少有下列2項，并非診斷標(biāo)準(zhǔn)（二） (6)思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作； (7)情感倒錯，或明顯的情感淡漠； (8)緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為； (9)明顯的意志減退或缺乏。 【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】自知力障礙，并有社會功能嚴(yán)重受損或無法進行有效交談。2222診斷標(biāo)準(zhǔn)（二） (6)思維邏輯倒錯、病理性象征診斷標(biāo)準(zhǔn)（三） 【病程標(biāo)準(zhǔn)】 (1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。 (2)若同時符合分裂

13、癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為分裂癥。 【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。2323診斷標(biāo)準(zhǔn)（三） 【病程標(biāo)準(zhǔn)】2323緩解和康復(fù)緩解(remission)精神癥狀的急性改善, 又稱臨床痊愈核心癥狀評分輕度或更低, 并且持續(xù)至少6個月康復(fù)(recovery) 多方面結(jié)局（如職業(yè)/受教育功能、人際關(guān)系、獨立生活能力）的持續(xù)性改善 Andreasen NC, et al. Am J Psychi

14、atry. 2005;162(3):441-9Kane JM, et al. J Clin Psychiatry 2003; 64(suppl 12):1-100緩解和康復(fù)緩解(remission)Andreasen NC8個癥狀項目P1 妄想P2 概念紊亂P3 幻覺行為G9 不尋常思維內(nèi)容G5 裝相和作態(tài)N1 情感遲鈍 N4 社交退縮N6 交談缺乏自發(fā)性和流暢性 完全緩解標(biāo)準(zhǔn)無很輕輕度中度偏重重度 極重度1234567PANSS 評分標(biāo)準(zhǔn) 中的 輕度或更輕 時間標(biāo)準(zhǔn)： 至少6個月8個癥狀項目完全緩解標(biāo)準(zhǔn)無很輕輕度中度偏重重度 極重度12精神分裂癥的轉(zhuǎn)歸4個1/4之說M.Bleuler (19

15、41 )對500例15年隨訪的結(jié)局1/4病人痊愈，社會功能良好1/4病人少數(shù)癥狀殘留，社會功能較好1/4病人多數(shù)癥狀殘留，社會功能損害1/4病人惡化、衰退26精神分裂癥的轉(zhuǎn)歸4個1/4之說M.Bleuler (194精神分裂癥的轉(zhuǎn)歸Hegarty等(1994)對1895-1992年的320篇有關(guān)精神分裂癥結(jié)局文獻的薈萃分析顯示，在5.18萬例患者中，只有40.2%結(jié)局較好。結(jié)局較好的年代分布1895-1925：27.6%1926-1958：34.9%1958-1985：48.5%Hegarty et al(1994):Am J Psychiaty 151:140927精神分裂癥的轉(zhuǎn)歸Hegar

16、ty等(1994)對1895-19 精神分裂癥患者應(yīng)接受包括抗精神病藥物在內(nèi)的綜合性、全程、甚至終生治療。 精神分裂癥治療28 精神分裂癥患者應(yīng)接受包括抗精神病藥物在內(nèi)的綜合性藥物治療原則早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、降低未治率足量足程，提高治療依從性盡量單一用藥，提高用藥安全性以促進患者回歸社會為治療最終目標(biāo)29藥物治療原則早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、降低未治率29第一代 (傳統(tǒng))抗精神病藥低效價/高劑量: 氯丙嗪高效價/低劑量: 氟哌啶醇第二代 (非傳統(tǒng))抗精神病藥5-羥色胺-多巴胺拮抗藥 (SDAs): 利培酮, 齊哌西酮多受體作用藥（MARTAs): 氯氮平, 奧氮平, 奎硫平, 佐替平選擇性

17、D2/D3 受體拮抗藥: 氨磺必利 (amisulpiride)多巴胺受體部分激動劑: 阿立哌唑 (aripiprazole) 抗精神病藥分類第一代 (傳統(tǒng))抗精神病藥抗精神病藥分類患者的治療依從性口服維持治療患者高達70%依從性差長效注射治療患者仍有10-15%依從性差不遵醫(yī)囑的有關(guān)因素生活境況和社會支持癥狀及藥物副反應(yīng)治療方法及醫(yī)患關(guān)系患者的治療依從性口服維持治療患者高達70%依從性差醫(yī)生在治療中存在的問題追求療效、忽視不良反應(yīng)追求療效、忽視耐受性頻繁換藥或重疊給藥醫(yī)生在治療中存在的問題追求療效、忽視不良反應(yīng)治療的失敗診斷是否正確癥狀是否是藥物的不良反應(yīng)治療劑量和時間是否充分合用藥物的藥代

18、和藥效相互作用是否遵從醫(yī)囑治療的失敗診斷是否正確第一和第二代抗精神病藥的副作用第一代抗精神病藥物運動障礙（EPS/TD）快感缺乏鎮(zhèn)靜體溫調(diào)節(jié)障礙高催乳素血癥體位性低血壓曬斑QT間期延長，致命性心律失常風(fēng)險（硫利達嗪）第二代抗精神病藥物體重增加（奧氮平、氯氮平）高膽固醇血癥鎮(zhèn)靜運動障礙（EPS/TD）低血壓高催乳素血癥（利醅酮）癲癇發(fā)作（氯氮平）夜間流涎（氯氮平）粒細(xì)胞缺乏（氯氮平）心肌炎（氯氮平）晶體混濁（氯氮平）Freedman R. N Eng J Med,2003,349(18):1738-4934第一和第二代抗精神病藥的副作用第一代抗精神病藥物第二代抗精神抗精神病藥關(guān)注的安全性運動障礙

19、（EPS/TD）和催乳素水平升高QT/QTc間期延長體重增加和糖尿病（代謝綜合征）抗精神病藥關(guān)注的安全性運動障礙（EPS/TD）和催乳素水平升首發(fā)分裂癥治療期出現(xiàn)EPS的時間40200020406080100120140治療時間（天）累計發(fā)生率 (%)DystoniaParkinsonismAkathisiaJ. A. Lieberman.首發(fā)分裂癥治療期出現(xiàn)EPS的時間40200020406080成人患者TD發(fā)生率 傳統(tǒng)藥物每年5.3%10年后60%新型藥物每年0.5%10年后5%成人患者TD發(fā)生率 傳統(tǒng)藥物新型藥物抗精神病藥與QT/QTc 間期延長QT/QTc間期延長是可能危及生命的副作用

20、異常標(biāo)準(zhǔn)為QT/QTc間期延長達到男430毫秒、女450毫秒QT/QTc間期延長在原基礎(chǔ)上增加60毫秒是否嚴(yán)重QT/QTc間期延長是新藥準(zhǔn)入的關(guān)卡精神科醫(yī)生需養(yǎng)成關(guān)注QT/QTc間期的臨床習(xí)慣抗精神病藥與QT/QTc 間期延長QT/QTc間期延長是可能基線校正. Data on file, Pfizer Inc.第二代抗精神病藥平均 QTc 間期變化 403020100-10 氟哌啶醇 齊拉西酮 奎硫平 利培酮 奧氮平 硫利達嗪 15 mg/d 160 mg/d 750 mg/d 6-8 mg/d 20 mg/d 300 mg/d (n = 27) (n = 31) (n = 27) (n =

21、 25) (n = 24) (n = 30)(95% CI)平均QTc間期的變化 (ms)平均變化 95% CI在沒有代謝抑制劑并且達穩(wěn)態(tài)的Cmax時基線校正. Data on file, Pfizer I76543210-1-2-3安慰劑嗎林酮齊拉西酮氟奮乃靜氟哌啶醇利培酮氯丙嗪硫利達嗪/甲砜達嗪奧氮平氯氮平體重變化的95%可信區(qū)間 抗精神病藥引起體重增加的薈萃分析Allison et al. Am J Psychiatry 1999;156:1686-1696奎硫平體重 (kg)151050-5體重 (Ib)7安慰劑嗎林酮齊拉西酮氟奮乃靜氟哌啶醇利培酮氯丙嗪硫利達嗪/第二代抗精神病藥與糖尿

22、病FDA (2004)新近通知在6種非典型抗精神藥的瓶簽上加以警告：引起高血糖和糖尿病六種藥為奧氮平、氯氮平、利培酮、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑在使用中應(yīng)監(jiān)測血糖第二代抗精神病藥與糖尿病FDA (2004)新近通知在6種非抗精神病藥的療程急性期：急性治療，2周內(nèi)達有效劑量, 直到癥狀 控制, 一般至少 6-8周恢復(fù)期：鞏固治療，仍繼續(xù)應(yīng)用有效劑量3-6月穩(wěn)定期：維持治療，維持劑量通常比有效劑量低停 藥：少數(shù)患者，緩慢逐漸減量，直至停用抗精神病藥的療程急性期：急性治療，2周內(nèi)達有效劑量, 直到癥抗精神病藥物療程示意圖434-6周4-6月 第二代抗精神病藥（奎硫平，氯氮平 除外）傳統(tǒng)抗精神病藥藥量

23、 急性期 恢復(fù)期 穩(wěn)定期43抗精神病藥物療程示意圖434-6周4-6月 第二代抗精神急性期治療控制癥狀一般至少需要 6-8周急性期最大劑量不一定是最佳有效劑量在足量情況下，最短的治療觀察需4-6周如果療效不佳，換用不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物初次使用出現(xiàn)的不良反應(yīng)與將來療效差及依從性差有關(guān)不良體驗包括：快感缺失、過度鎮(zhèn)靜、急性肌張力障礙早期出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時，不足4周可換藥急性期治療控制癥狀一般至少需要 6-8周鞏固期治療鞏固治療(繼續(xù)治療)用于急性癥狀控制后的恢復(fù)期采用原有效劑量繼續(xù)治療復(fù)發(fā)多在急性期治療后的6個月左右, 鞏固治療時間應(yīng)盡量跨過這一階段以往資料多提出6-8周或1-2月APA (1997

24、) 至少6個月建議至少4-6個月4545鞏固期治療鞏固治療(繼續(xù)治療)用于急性癥狀控制后的恢復(fù)期45精神分裂癥的復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)需要住院治療醫(yī)生評定病人需要增加護理，而且PANSS量表分比基線值增加25%, 基線值40時, 增加10分 故意自我傷害臨床上出現(xiàn)明顯的自殺或殺人的想法導(dǎo)致嚴(yán)重傷人或毀物后果的暴力行為CGI-C分?jǐn)?shù)為6，提示明顯的臨床惡化 46精神分裂癥的復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)46中國復(fù)發(fā)流行病學(xué)復(fù)發(fā)率高達40.8% 抗精神病藥物依從性及精神分裂癥復(fù)發(fā)情況調(diào)查研究報告北京大學(xué)第六醫(yī)院115例, 回龍觀醫(yī)院81例, 河北省第六人民醫(yī)院137例, 錦州市康寧醫(yī)院 150例出院一年的復(fù)發(fā)率達40.8%，遠(yuǎn)高于國

25、外水平！平均復(fù)發(fā)時間為6.02m，而出院后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者高達近1/3復(fù)發(fā)距出院時間（月）數(shù)據(jù)MS6406個月(%)36.6%712月(%)35.5%ICD-10確診精神分裂癥的住院患者，男女不限，65歲以下按出院當(dāng)月后推1年（1個月）進行電話隨訪完成問卷出院一年中復(fù)發(fā)情況頻數(shù)比例（%）復(fù)發(fā)18340.8無變化25557.6缺失51.1中國復(fù)發(fā)流行病學(xué)復(fù)發(fā)率高達40.8% 抗精神病藥物依從性復(fù)發(fā)高峰有關(guān)6個月隨訪的匯萃分析表明藥物維持治療者20%復(fù)發(fā)安慰劑維持治療者50% 4-6月內(nèi)復(fù)發(fā)藥物維持6個月可以減少復(fù)發(fā)2.5-5倍Davis JM. J Clin Psychiatry 1985;

26、11:18復(fù)發(fā)高峰有關(guān)6個月隨訪的匯萃分析表明Davis JM. J 首發(fā)精神分裂癥的復(fù)發(fā)風(fēng)險 D. Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999; 56 : 241-247 首發(fā)精神分裂癥(104例)的5年累積復(fù)發(fā)率為81.9%，2次為78.0% 中斷抗精神病藥物治療使復(fù)發(fā)風(fēng)險增加近5倍(風(fēng)險比為4.89)累積復(fù)發(fā)率( )16.253.763.174.781.90204060801001年2年3年4年5年治療的選擇給患者中斷%首發(fā)精神分裂癥的復(fù)發(fā)風(fēng)險 D. Robinson et alDerived from Lieberman J, et al. J C

27、lin Psychiatry. 1996;57(Suppl. 9):68-71復(fù)發(fā)后疾病治療難度加大多次復(fù)發(fā)對急性期癥狀控制的影響連續(xù)復(fù)發(fā)期間達到痊愈所需的天數(shù)（n=10)達到緩解的天數(shù)（d）復(fù)發(fā)次數(shù)越多，再次發(fā)作更頻繁Derived from Lieberman J, et a反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致患者大腦灰質(zhì)進行性減少認(rèn)知功能損害反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致患者大腦灰質(zhì)進行性減少認(rèn)知功能損害復(fù)發(fā)給患者造成不可逆的腦損傷復(fù)發(fā)使患者認(rèn)知功能進一步受損復(fù)發(fā)使患者工作、交際和生活能力 進一步喪失復(fù)發(fā)使患者生活質(zhì)量下降患者功能將不 能再達到先前的水平Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry

28、1996;57(suppl 9) 5-9. Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150. 52復(fù)發(fā)給患者造成不可逆的腦損傷復(fù)發(fā)使患者認(rèn)知功能進一步受損患者復(fù)發(fā)危害加速精分惡化復(fù)發(fā)后大腦損傷大進行性灰質(zhì)、白質(zhì)丟失、大腦萎縮復(fù)發(fā)后治療難度加大藥物起效變慢、療效變差住院治療更頻繁藥物抵抗的可能性越來越大復(fù)發(fā)后患者預(yù)后更差自我傷害和無家可歸的危險性加大回到原來的功能水平的越來越難患者自我尊重的程度越來越低，影響社會、工作生活占用公共衛(wèi)生資源加大加重家庭和照料者的負(fù)擔(dān)盡最大能力，能否阻斷疾病復(fù)發(fā)？53復(fù)發(fā)危害加速精分惡化復(fù)發(fā)后大腦損傷大盡最大能力，能否阻斷疾如何降低患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險？APA精神分裂癥的治療指南：抗精