紫癜性腎炎的診斷和治療課件

1、紫癜性腎炎的診斷及治療南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)研究所黃 松 明紫癜性腎炎的診斷及治療南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)研2過敏性紫癜一組以小血管炎為主要病變的臨床綜合征臀部、四肢為主的出血性皮疹胃腸道癥狀關(guān)節(jié)炎腎損害2過敏性紫癜一組以小血管炎為主要病變的臨床綜合征臀部、四肢為3過敏性紫癜的發(fā)病情況國外報道年發(fā)病率為20.4/10萬,46歲間的發(fā)病率為70.3/10萬 Lancet, 2002;360:1197-1202 臺灣地區(qū)年發(fā)病率為12.9/10萬,發(fā)病高峰在56歲 Rheumatology (Oxford). 2005;44(5):618-622. 內(nèi)地尚無大規(guī)模的發(fā)病率

2、調(diào)查資料，兒童過敏性紫癜的文獻(xiàn)報道并不少見 3過敏性紫癜的發(fā)病情況國外報道年發(fā)病率為20.4/10萬,44病因目前病因尚未明確30%50%的病人有前驅(qū)上呼吸道感染史Am J kidney Dis, 2003,41:366-37025%有過敏史，但缺乏確切證據(jù)魚、蝦、蟹、蛋、雞和牛奶等富含動物蛋白的食品花粉吸入、塵螨、昆蟲叮咬、預(yù)防接種細(xì)菌和病毒感染是引起本病最常見原因4病因目前病因尚未明確30%50%的病人有前驅(qū)上呼吸道5病因感染EBV 感染 Pediatr Nephrol,2004,19(2):247248HP感染 患者急性期抗HP-IgG、IgA明顯升高Orv Hetil，2003,144

3、(6):263267乙肝疫苗接種Dematolog Treat,2003,14(3):1791815病因感染EBV 感染HP感染 患者急性期抗HP-IgG6病因感染鏈球菌 感染者發(fā)生過敏性紫癜的風(fēng)險增加10倍，且腎受累比例顯著增加Ana Trop Paediatr,1999,10(3):253255流感嗜血桿菌 紫癜性腎炎的腎小球系膜區(qū)該菌抗原呈彌漫性分布（34% vs 4%）Am J Kidney Dis,2000,36(1):47526病因感染鏈球菌 感染者發(fā)生過敏性紫癜的風(fēng)險增加10倍7病因感染微小病毒B19與成人的發(fā)病相關(guān) J Cutan Pathol. 2002 ;29(10):60

4、2-607. 但在兒童并不支持這一結(jié)論Pediatr Infect Dis J. 2002 ;21(1):31-34 7病因感染微小病毒B19與成人的發(fā)病相關(guān)8病因遺傳易感性HLA-I類抗原 DW35 、B27、B18是最早發(fā)現(xiàn)與過敏性紫癜相關(guān)的等位基因Clin Immunol Immunopathol, 1977;7(3):319 中華腎臟病雜志，1995，1（2）：87HLA-II類抗原 HLA-DRB1*01J Rheumatol. 2001 ;28(6):1266-70. HLA-III類抗原 C4基因丟失是易感因素Nephron, 1996,73(3):3903958病因遺傳易感性H

5、LA-I類抗原 DW35 、B279病因遺傳易感性ACE 基因 DD型易發(fā)生中至大量蛋白尿，且有持續(xù)存在蛋白尿的可能Arch Dis Child 1998,79(5):394399IL-1受體基因 紫癜腎炎IL-1RN*2頻率增多，與嚴(yán)重腎損害和腎臟后遺癥相關(guān)J Kidney Int, 1997;51(6):19381942 9病因遺傳易感性ACE 基因 DD型易發(fā)生中至大量蛋10病因其他其他誘發(fā)因素如寒冷刺激、外傷、結(jié)核桿菌試驗以及精神因素等10病因其他其他誘發(fā)因素如寒冷刺激、外傷、結(jié)核桿菌試驗以11C4AQ0與過敏性紫癜的關(guān)系紫癜性腎炎組 6例（6/74，8.11%）單純紫癜組 9例（9/

6、114，7.89%）健康對照組 1例（1/130，0.77%）過敏性紫癜患兒與健康對照組有統(tǒng)計學(xué)差異（P0.05），三組均無C4BQ0和C4AQ0C4BQ011C4AQ0與過敏性紫癜的關(guān)系紫癜性腎炎組 6例（612HSPN患兒臨床表現(xiàn)與C4AQ0無明顯關(guān)聯(lián) 臨床表現(xiàn)例數(shù)C4AQ0無C4AQ0皮膚紫癜74668關(guān)節(jié)痛22220腹痛46343消化道出血17215血管神經(jīng)性水腫22220蛋白尿72666鏡下血尿50644肉眼血尿817高血壓00012HSPN患兒臨床表現(xiàn)與C4AQ0無明顯關(guān)聯(lián) 臨床表現(xiàn)例數(shù)13C4AQ0與 HSPN患兒病理分級無關(guān)項目例數(shù)C4AQ0無C4AQ0臨床分型74668孤立性

7、血尿202孤立性蛋白尿12012血尿和蛋白尿57651腎病綜合征303病理分級74668 22220 46343 615（P0.05）13C4AQ0與 HSPN患兒病理分級無關(guān)項目例數(shù)C4AQ014C4AQ0基因與HSPN患兒臨床療效關(guān)系組別例數(shù)C4AQ0無C4AQ0完全緩解組55451改善組19217惡化組000（P0.05） 14C4AQ0基因與HSPN患兒臨床療效關(guān)系組別例數(shù)C4AQ15C4AQ0與HSPN發(fā)病年齡的關(guān)系 HSPN患兒C4AQ0基因的有無與發(fā)病年齡無明顯差異（10.32.7歲vs 8.82.3歲，P0.05）15C4AQ0與HSPN發(fā)病年齡的關(guān)系 HSPN患兒C4AQ16

8、 C4AQ0與補體C4水平的關(guān)系 HSP患兒C4AQ0組血清補體C4水平（0.210.04g/l）低于無C4AQ0組（0.260.06g/l）HSPN患兒C4AQ0組血清補體C4水平（0.220.03g/l） 低于無C4AQ0組（0.260.05g/l）比較均有顯著性差異（P0.05）16 C4AQ0與補體C4水平的關(guān)系 HSP患兒C4AQ0組17C4等位基因與紫癜的關(guān)系C4AQ0基因與漢族兒童過敏性紫癜易感性有關(guān)C4AQ0基因并不增加過敏性紫癜患兒腎損害的風(fēng)險C4AQ0基因組血清C4水平低于無C4AQ0組，提示C4AQ0基因可能引起補體C4蛋白缺乏、參與了 HSP的發(fā)病17C4等位基因與紫癜

9、的關(guān)系C4AQ0基因與漢族兒童過敏性紫18 HSP70-2 +1267A/G (GG)組別 n基因型頻率(%) 等位基因(%) AA AG GG1 A G2病例組 205 53(25.9%)105(51.2%)47(22.9%)211(51.5%)199(48.5%)對照組 5316(30.2%)32(60.4%)5(9.4%)64(60.4%）42(39.6%)1 2=4.764 P=0.029 (0.05)HSP70-2+1267A/G基因多態(tài)性與兒童HSP相關(guān)，其中GG純合型可能是遺傳易感因素 18 HSP70-2 +1267A/G (GG)組別19HSP70-hom +2437T/C

10、(CC)紫癜組與對照組基因型頻率比較 組別 N 基因型頻率等位基因TT TCCC*TC*紫癜組131 2(1.5%)45(34.4%)84(64.1%)49(18.7%)213(81.3%)對照組6613(19.7%)13(19.7%)40(60.6%)39(29.5%)93(70.5%)*為P0.05HSP70-hom+2437T/C基因多態(tài)性與兒童HSP相關(guān)，其中CC型可能是遺傳易感因素 19HSP70-hom +2437T/C (CC)紫癜組與對20 非腎臟損害組與腎損害組基因型頻率比較 組別 N 基因型頻率 等位基因 TT TCCC*TC*腎損害組 84 2(2.4%)27(32.1%

11、)55(65.5%)31(18.5%)137(81.5%)非腎損組 470(0%)18(38.3%)29(61.7%)18(19.1%)76(80.9%)*為P0.05HSP70-hom +2437T/C (CC)20 非腎臟損害組與腎損害組基因型頻率比較 組別 N 21TNF- -308G/A (AA)組別n基因型頻率(%)等位基因(%)GGGAAA1GA2病例組205 122(59.5%)66(32.2%)17(8.3%)310(75.6%)100(24.4%)對照組5341(77.4%)11(20.8%)1(1.94%)93(87.7%）13(12.3%)1 2=6.447 P=0.04

12、0 (0.05), 2 2=7.241 P=0.007(0.05)不具有統(tǒng)計學(xué)意義 2 2=0.240 P=1.380 (0.05)不具有統(tǒng)計學(xué)意義TNF-(-308G/A) 基因型頻率與HSPN 22組別 n 基因型頻率(%) 等位23發(fā)病機理IgA免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎IgA、C3和纖維蛋白沉積于血管壁和系膜區(qū)IgA克隆的活化， 部分病人血清IgA水平升高沉積的IgA多為IgA1，而少有IgA2前炎癥因子的參與：TNF-(Clin Exp Immunol. 2002 ; 130(2):352-7) 、ILs23發(fā)病機理IgA免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎IgA克隆的活化， 24發(fā)病機理感染后免疫異

13、常盡管感染為常見的誘因，但多數(shù)研究未能證明某種特定感染原是明確的損傷抗原不是感染直接作用的結(jié)果，可能是感染的抗原觸發(fā)的免疫異常所致：超抗原直接活化T、B細(xì)胞因抗原的相似而發(fā)生自身免疫損傷免疫活性細(xì)胞中DNA低甲基化，凋亡減少24發(fā)病機理感染后免疫異常盡管感染為常見的誘因，但多數(shù)研25紫癜性腎炎過敏性紫癜病程中出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿等腎損害的表現(xiàn)全國105所醫(yī)院的調(diào)查：紫癜性腎炎僅次于急性腎炎、原發(fā)性腎病綜合征，居第3位部分紫癜性腎炎患兒病程遷延，嚴(yán)重者可進(jìn)展至終末期腎病 Lancet, 2002;360:660-670 25紫癜性腎炎過敏性紫癜病程中出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿等腎損害26過敏性紫癜

14、的腎損害腎損害的報告率相差也較大，20%100%Medicine (Baltimore), 1999, 78(6):395-409Lippincott Williams and Wikins, 2004:1291-1312Kidney Int, 1998, 53(6):1755-9Brogan PA等,依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷，紫癜性腎炎發(fā)生率為40%50% Curr Rheumatol Rep, 2000, 2(5):411-6建議取消“過敏性”字樣，統(tǒng)一使用紫癜性腎炎作為疾病名稱（Henoch-Schonlen purpura nephritis， HSPN）26過敏性紫癜的腎損害腎損害的報告率相

15、差也較大，20%1027紫癜的腎損害我國不同醫(yī)院和地區(qū)的回顧性研究依據(jù)臨床表現(xiàn)紫癜性腎炎的發(fā)生率為29.156.5%北兒（ 1992年29.1%）、協(xié)和（ 1998年56.5%）南兒（ 2003年 43.8% /39.6%） 湘雅 (2006年55.1%)占兒童腎臟疾病的9.6%19.3%，在兒童繼發(fā)性腎臟疾病中占40%70% 27紫癜的腎損害我國不同醫(yī)院和地區(qū)的回顧性研究28腎損害的危險因素大于4歲的兒童伴有胃腸道出血的病人皮疹持續(xù)時間超過1個月XIII因子活性低于正常的80%，和/或經(jīng)XIII因子治療的病人 Eur J Pediatr 2002,161:196-201年齡的增長，皮疹分布范

16、圍廣泛、腹痛、消化道出血是腎臟受累的危險因素實用兒科臨床雜志，2004, 19（1 ) : 232428腎損害的危險因素大于4歲的兒童年齡的增長，皮疹分布范圍29成人因紫癜性腎炎引起終末期腎病的比例較小，但在兒童終末期腎病中其比例可達(dá)5.1%Eur J Pediatr, 2001, 160(12):689-95我國91所醫(yī)院慢性腎功能衰竭住院患兒的回顧性資料也顯示，慢性腎功能衰竭患兒中由紫癜性腎炎引起的占2.21%中華兒科雜志2004,42(10):724730紫癜性腎炎的合理診治應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視紫癜性腎炎預(yù)后29成人因紫癜性腎炎引起終末期腎病的比例較小，但在兒童終末期30規(guī)范診治2000

17、年11月中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組在珠海制定了紫癜性腎炎的診斷和治療方案(草案)2008年兒科腎臟病學(xué)組在原有診療常規(guī)的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制定兒童紫癜性腎炎的診斷和治療指南(討論稿)30規(guī)范診治2000年11月中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組在31主要來自英文和中文文獻(xiàn)Pubmed (19632008.06)EMBASE（19822008.06）中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（19942008.06）中國期刊網(wǎng)（19782008.06）文獻(xiàn)來源31主要來自英文和中文文獻(xiàn)文獻(xiàn)來源32文獻(xiàn)檢索至2008年6月，檢索到國內(nèi)外已發(fā)表的有關(guān)兒童HSPN診斷、治療、預(yù)防的文獻(xiàn)，計2387篇通過文獻(xiàn)評閱，按

18、證據(jù)分級原則對文獻(xiàn)進(jìn)行分級，確定最終入選文獻(xiàn)125篇其中：系統(tǒng)綜述2篇，Meta分析4篇，RCT 17篇 32文獻(xiàn)檢索至2008年6月，檢索到國內(nèi)外已發(fā)表的有關(guān)兒童H33證據(jù)分級證據(jù)級別 證據(jù)類別 推薦意見I a 多個RCT的系統(tǒng)評價AI b 至少個RCTAII a 至少個設(shè)計很好的非隨機對照試驗BII b 至少個設(shè)計很好的無對照試驗BIII 至少個設(shè)計很好的描述性研究BIV 專家或權(quán)威的經(jīng)驗和意見C33證據(jù)分級證據(jù)級別 證據(jù)類別 推薦意見34腎損害發(fā)生時間Arch Dis Child, 2005;90(9):916-2034腎損害發(fā)生時間Arch Dis Child, 2005;35腎損害發(fā)

19、生時間35腎損害發(fā)生時間36紫癜性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn):在過敏性紫癜病程6個月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿亦有過敏性紫癜發(fā)病后一年或更長時間發(fā)生腎臟損傷的相關(guān)報道J Med Assoc Thai, 2002, 85 Suppl 4:S1213-8在臨床上對雖有過敏性紫癜史、但腎臟損害發(fā)生時間相對較久的患兒仍應(yīng)慎重診斷，以免造成對其他腎臟疾病的誤診、漏診36紫癜性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn):在過敏性紫癜病程6個月內(nèi)，出37尿微量蛋白的診斷價值過敏性紫癜早期腎損害指標(biāo)尿微量白蛋白（IIa，B）中國實驗診斷學(xué), 2005;9(6): 995-996.實用兒科雜志, 2001;16(4): 207-208.

20、1-MG、2-MG、RBP、NAG中國當(dāng)代兒科雜志, 2000;2(4): 250-252. Pediatr Nephrol, 2000;15(1-2):85-9. 37尿微量蛋白的診斷價值過敏性紫癜早期腎損害指標(biāo)38臨床病理聯(lián)系中國實用兒科雜志，2009，24(2)：11812038臨床病理聯(lián)系中國實用兒科雜志，2009，24(2)：1139臨床病理聯(lián)系中國實用兒科雜志，2009，24(2)：11812039臨床病理聯(lián)系中國實用兒科雜志，2009，24(2)：1140不同程度蛋白尿的40例患兒腎活檢示68%病理III級；13例病初表現(xiàn)為輕至中度蛋白尿的患兒，腎活檢示9例嚴(yán)重病理損傷 Pedi

21、atr Nephrol, 2005;20(1):46-51. 臨床病理聯(lián)系40不同程度蛋白尿的40例患兒腎活檢示68%病理III級；41腎活檢指征即使輕中度蛋白尿，仍可能存有嚴(yán)重病理損害損傷，故蛋白尿患兒需早期行腎活檢（IIa，B）無禁忌證的患兒，尤其是以蛋白尿為首發(fā)或主要表現(xiàn)的患兒，應(yīng)盡可能早期行腎活檢，根據(jù)病理分級選擇治療方案41腎活檢指征即使輕中度蛋白尿，仍可能存有嚴(yán)重病理損害損傷42腎小管間質(zhì)的評估近年來對紫癜性腎炎的臨床及病理研究發(fā)現(xiàn)，腎小管間質(zhì)損傷與紫癜性腎炎的療效及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)（IIb，B）Mod Pathol, 2001;14(7):635-40Clin Nephrol, 20

22、03;60(3):153-60在現(xiàn)有的病理分級基礎(chǔ)上，增加腎小管間質(zhì)損傷病理分級，以更好地指導(dǎo)治療及評估預(yù)后 42腎小管間質(zhì)的評估近年來對紫癜性腎炎的臨床及病理研究發(fā)現(xiàn)43IgAN腎活檢報告必須包括光鏡、免疫病理和電鏡需列出四項病理指標(biāo)的積分：系膜增殖，節(jié)段硬化，毛細(xì)血管內(nèi)增殖、小管萎縮間質(zhì)纖維化對以下指標(biāo)還需進(jìn)行半定量積分：腎小球炎癥和瘢痕，腎小球總數(shù)，伴毛細(xì)血管內(nèi)增殖，袢壞死，細(xì)胞纖維細(xì)胞性新月體，球性硬化和節(jié)段硬化的腎小球數(shù)IgN 2009年牛津標(biāo)準(zhǔn)Kidney Int,2009,76:53455643IgAN腎活檢報告必須包括光鏡、免疫病理和電鏡IgN 444445病理I級，臨床輕微尿

23、檢異常 可不予特殊治療，但應(yīng)密切監(jiān)測患兒病情變化（IV，C）腎臟病與透析腎移植雜志, 2004;13(2): 147-149 45病理I級，臨床輕微尿檢異常46病理II a級或孤立性血尿雷公藤多甙 11.5mg/kg/d ，每日三次，最大劑量每日不超3045 mg，療程36個月，同時聯(lián)合抗凝治療（IV，C）中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2004;5(3): 185-18646病理II a級或孤立性血尿47114例紫癜腎患兒分兩組（Ib，A） 治療組76例, 1.5倍劑量雷公藤多甙聯(lián)合肝素鈉治療對照組38例予肝素鈉、雙嘧達(dá)莫及對癥治療結(jié)果：總有效率98.7%，臨床控制率77.6%,尤其對單純性血尿型

24、療效較好中醫(yī)研究, 2008;21(5): 24-25病理II b、III a級 或非腎病水平蛋白尿47114例紫癜腎患兒分兩組（Ib，A） 中醫(yī)研究, 2004850例紫癜腎患兒分為兩組（Ib，A） 治療組30例:血尿停顆粒劑加雷公藤多甙對照組予單純口服雷公藤多甙片總有效率:治療組100%,對照組80%（P0.05）蛋白尿控制均為100%；尿紅細(xì)胞控制分別為100%、79%（P0.05）雷公藤單用或聯(lián)合用藥均可減少蛋白尿、減輕血尿上海中醫(yī)藥雜志, 2004;38(8): 37-38病理II b、III a級 或非腎病水平蛋白尿4850例紫癜腎患兒分為兩組（Ib，A） 上海中醫(yī)藥雜志, 49病

25、理II b、III a級 或非腎病水平蛋白尿國內(nèi)現(xiàn)有研究多集中于采用雷公藤治療且多依據(jù)臨床表現(xiàn)治療，缺乏病理證據(jù)參照2000年珠海會議紫癜性腎炎診治指南及現(xiàn)有文獻(xiàn), 仍建議：雷公藤多甙 （1mg/kg/d，分3次口服，最大劑量每日不超60 mg，療程36個月） 49病理II b、III a級 或非腎病水平蛋白尿50病理II b、III a級 或非腎病水平蛋白尿1項無對照臨床研究:糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺沖擊治療對4例病理為IIb級的有效率達(dá)100%臨床藥學(xué), 2005;14(5): 64-653項關(guān)于激素聯(lián)合環(huán)孢素A的無對照臨床研究:12例病理分級為II級（5例）或IIIa級（7例）的患兒予聯(lián)合治

26、療后臨床好轉(zhuǎn)Pediatr Nephrol, 2003;18(4):347-50. 2003;18(11):1138-42Scand J Rheumatol, 2005;34(5):392-5對蛋白尿顯著的患兒可采用激素和/或免疫抑制劑（IIb，B）50病理II b、III a級 或非腎病水平蛋白尿151病理III b、IV級或急性腎炎型、腎病綜合征、腎病水平蛋白尿糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療（Ia，A）該療效最為肯定，Meta分析顯示，6篇證據(jù)級別分別為Ib（1）、IIa（2）和IIb（3）的研究報道均顯示，此療法有效激素聯(lián)合CTX治療紫癜性腎炎的有效率、治愈率均比單用激素高 中國循證兒科

27、雜志, 2007;2(2): 88-101 51病理III b、IV級或急性腎炎型、腎病綜合征、腎病水平52病理III b、IV級或急性腎炎型、腎病綜合征、腎病水平蛋白尿糖皮質(zhì)激素+硫唑嘌呤（IIa，B） 4項研究共納入患兒72例,60例接受聯(lián)合治療，10例單用硫唑嘌呤治療，2例單用激素治療聯(lián)合治療組治愈率60%，有效率100%；單用藥物組治愈率40%，有效率60%聯(lián)合治療對于改善臨床癥狀及病理損傷均有明顯療效，且療效優(yōu)于單用激素或硫唑嘌呤治療Pediatr Nephrol, 2005;20(8):1087-92 Rheumatol Int, 2002;22(4):133-7 Pediatr,

28、 2000;136(3):370-5 Clin Nephrol, 1998;49(1):9-14 52病理III b、IV級或急性腎炎型、腎病綜合征、腎病水平53病理III b、IV級或急性腎炎型、腎病綜合征、腎病水平蛋白尿糖皮質(zhì)激素+環(huán)孢素A （IIb，B）3項非對照臨床研究 ，共納入患兒21例16例均為首次接受治療，隨訪19年示患兒尿蛋白顯著降低另5例患兒因予強的松、甲強龍和/或環(huán)磷酰胺治療無明顯療效，改用環(huán)孢素聯(lián)合激素治療12例重復(fù)腎活檢示病理損傷好轉(zhuǎn)平均用藥1.4月后，病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，4例持續(xù)緩解，3例環(huán)孢素依賴Pediatr Nephrol, 2003;18(4):347-50Scan

29、d J Rheumatol, 2005;34(5):392-5Pediatr Nephrol, 2003;18(11):1138-42 53病理III b、IV級或急性腎炎型、腎病綜合征、腎病水平54病理III b、IV級或急性腎炎型、腎病綜合征、腎病水平蛋白尿糖皮質(zhì)激素+霉酚酸酯（IIa，B） 3項國內(nèi)研究，共納入患兒56例1項激素聯(lián)合MMF（19例）與聯(lián)合CTX沖擊治療（18例）比較，MMF 對腎病綜合征有相近的臨床緩率, 而在緩解蛋白尿和血尿方面,MMF 較CTX 更為有效臨床兒科雜志, 2007;25(4): 271-274 另2項研究,19例患兒在激素常規(guī)治療無效后加用MMF治療6月

30、，除1例無效外均臨床有效， 8例治愈實用藥物與臨床, 2004;7(4): 87 福建醫(yī)藥雜志, 2004;26(2): 38 54病理III b、IV級或急性腎炎型、腎病綜合征、腎病水平55病理III b、IV級或急性腎炎型、腎病綜合征、腎病水平蛋白尿激素聯(lián)合長春新堿 蘇州大學(xué)學(xué)報, 2004;24(5): 767-768 激素聯(lián)來氟米特治療 中國醫(yī)藥, 2006;1(11): 690-691 聯(lián)合抗凝劑尿激酶（甲強龍30 mg/kg/d 靜脈滴注3d；尿激酶5000 U/kg/d，靜脈滴注7天；沖擊后口服強的松12 mg/kg/d，漸減量，療程不少于6個月）Pediatrics, 2003

31、;111(4 Pt 1):785-9 臨床分型與療效關(guān)系評定欠佳，缺乏病理學(xué)依據(jù)55病理III b、IV級或急性腎炎型、腎病綜合征、腎病水平56病理III b、IV級或急性腎炎型、腎病綜合征、腎病水平蛋白尿首先糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療當(dāng)環(huán)磷酰胺治療效果欠佳、患兒不能耐受CTX時，可更換其他免疫抑制劑但因這些藥物在兒童中應(yīng)用較少，且部分患兒亦可能產(chǎn)生耐藥或依賴，如環(huán)孢素A，因此臨床需慎重選擇 Pediatr Nephrol, 2003;18(11):1138-42 56病理III b、IV級或急性腎炎型、腎病綜合征、腎病水平57病理IV、V級或急進(jìn)性腎炎 37例病理IVb級以上A組20例:

32、甲強龍+尿激酶沖擊治療組B組17人:甲強龍+尿激酶沖擊治療+CTX口服治療6月后，B組尿蛋白明顯少于A組重復(fù)腎活檢:活動性病變均好轉(zhuǎn)，慢性病變 B組較A組好, A組有4人表現(xiàn)為持續(xù)性腎病甲強龍+尿激酶沖擊治療+CTX口服可有效治療重癥紫癜性腎炎 （IIa，B）Nephrol Dial Transplant, 2004;19(4):858-64 57病理IV、V級或急進(jìn)性腎炎 37例病理IVb級以上治療658病理IV、V級或急進(jìn)性腎炎臨床癥狀重、病情進(jìn)展快采用三至四聯(lián)療法甲強龍沖擊12個療程后強的松口服環(huán)磷酰胺（或其他免疫抑制劑）肝素+雙嘧達(dá)莫（IV，C） 中國實用兒科雜志, 2001;16(4

33、): 198-20058病理IV、V級或急進(jìn)性腎炎臨床癥狀重、病情進(jìn)展快59病理IV、V級或急進(jìn)性腎炎除藥物治療外，近年加用血漿置換治療有效去除患者血漿中抗體、補體及免疫反應(yīng)介質(zhì)等，緩解患兒病情進(jìn)展（IIb，B） Pediatr Nephrol, 2004;19(8):920-359病理IV、V級或急進(jìn)性腎炎除藥物治療外，近年加用血漿置換60輔助治療抗凝劑和/或抗血小板聚集藥，多為雙嘧達(dá)莫5mg/kg/d，肝素12 mg/kg/d，以改善患兒高凝狀態(tài)有蛋白尿的患兒，無論是否合并高血壓，建議用ACEI和ARB類藥物。ACEI常用制劑為苯那普利，510mg/d口服；ARB制劑為氯沙坦，2550mg

34、/d 口服（IV，C）臨床兒科雜志, 2006;24(6): 534-537 60輔助治療抗凝劑和/或抗血小板聚集藥，多為雙嘧達(dá)莫5mg/61輔助治療扁桃體切除Clin Nephrol, 2007;67(5):298-305間歇白細(xì)胞去除法實用兒科臨床雜志, 2006;21(5): 295-296因例數(shù)較少, 療效未能肯定，仍有待研究61輔助治療扁桃體切除62激素能否預(yù)防腎損害 激素預(yù)防治療的前瞻性研究顯示，早期激素治療不能預(yù)防腎損害發(fā)生（Ib，A）BMC Med, 2004;2:7甚至回顧性研究發(fā)現(xiàn)接受激素治療的過敏性紫癜患兒更易復(fù)發(fā)（IIb，B）Semin Arthritis Rheum,

35、 2005;35(3):143-53 62激素能否預(yù)防腎損害 激素預(yù)防治療的前瞻性研究顯示，早期激63預(yù)防激素預(yù)防治療的Meta分析結(jié)果卻相反一項Meta分析示過敏性紫癜患兒早期接受激素治療可顯著減少腎損害發(fā)生，且無不良反應(yīng)臨床兒科雜志, 2007;25(2): 147-150另二項Meta分析提示：早期應(yīng)用激素有減少腎損害發(fā)生的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義 Pediatrics, 2007;120(5):1079-87中國循證兒科雜志, 2006;1(4): 258-263 早期小劑量短程使用于腎受損危險因素的患兒（Ia，A）,是否有效仍有待臨床研究63預(yù)防激素預(yù)防治療的Meta分析結(jié)果卻相反6

36、4隨訪 過敏性紫癜患兒，若病初尿檢正常，應(yīng)監(jiān)測6個月，如果未出現(xiàn)異常，可停止隨訪（Ia，A）紫癜性腎炎患兒需長期隨訪，至少35年（ Ia，A） Arch Dis Child, 2005;90(9):916-20女性患兒在妊娠期間應(yīng)密切監(jiān)測尿檢變化（IIb，B） Lancet, 2002;360(9334):666-70 64隨訪 過敏性紫癜患兒，若病初尿檢正常，應(yīng)監(jiān)測6個月，如果65小結(jié)發(fā)病率高,腎損害比例高,預(yù)后不佳治療方案不統(tǒng)一發(fā)表文獻(xiàn)較多,但高質(zhì)量文獻(xiàn)不多迫切需要按循證原則進(jìn)行研究根據(jù)病理分型治療的研究65小結(jié)發(fā)病率高,腎損害比例高,預(yù)后不佳66謝 謝 !66謝 謝 !PPT制作思路及技

37、巧67PPT制作思路及技巧67調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題68調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)69學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式70PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理70PPT的邏PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案71PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報

38、銷售提案71PPT的邏討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。72PPT的邏輯性討論：小要求：72PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？73PPT的邏輯性PPT：73PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考74PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、

39、呈現(xiàn)問題5、初學(xué)者，什么都需要；根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序122375PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況76PPT的邏輯性工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點

40、3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇77PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具78PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三時間工具舉 例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！79PPT的邏輯性時間工具舉 例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)

41、節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！80舉 例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！80舉三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！81舉 例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！81舉PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總82PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總82PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上

42、按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱83PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱8PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版84PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計84PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底85PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底85PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫86PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有

43、設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。87關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；87關(guān)鍵簡單圖文型多圖型設(shè)計設(shè)計感風(fēng)范PNG圖片型123488關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性簡單圖文型123488關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性89關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性89關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息90關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息90

44、關(guān)鍵封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。91關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；91關(guān)鍵頁設(shè)4左右圖文型簡單設(shè)計型win8風(fēng)格型藝術(shù)設(shè)計型12392關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4左右圖文型12392關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄93關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄93關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表

45、型目錄創(chuàng)意型目錄94關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄94關(guān)鍵頁設(shè)計傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。95關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。95關(guān)鍵頁設(shè)計圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。96關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。96關(guān)鍵頁設(shè)計圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。97關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。97關(guān)鍵頁設(shè)計創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。98關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄

46、：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。98關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識放在大色塊中。99關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。100關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。100關(guān)鍵頁設(shè)計方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。101關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。101關(guān)鍵頁設(shè)計PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：

47、將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。102關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼1032章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過渡頁PPT的美觀性1032章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過104一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識和頁碼一般和目錄頁保持完全的

48、統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計過渡頁PPT的美觀性104一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過105123獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計過渡頁PPT的美觀性105123獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計1061一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)題欄PPT的美觀性1061一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4L

49、OGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)107標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標(biāo)題、二級標(biāo)題甚至三級標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當(dāng)前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office 主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計兩級標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)題欄PPT的美觀性107標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1081傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級標(biāo)題獨立背景式設(shè)計的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)題欄PPT的美觀性1081傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁109關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)題欄PPT的美觀性109關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)題欄PPT的美觀性110請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面封底目錄頁過渡頁標(biāo)題欄110請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面封底目錄頁過渡頁111如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性111如何排版幻