經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)培訓(xùn)課件

1、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù) TAVI TAVR經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(Transcatheter Aortic Valve Implantation):是指將組裝好的主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到主動(dòng)脈根部,替代原有主動(dòng)脈瓣,在功能上完成主動(dòng)脈瓣的置換也稱經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(Transcatheter Aortic Valve Replacement)近年來，國際上已趨向于把該技術(shù)稱為TAVR2經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù) TAVI TAVR經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣經(jīng)皮介入治療主動(dòng)脈瓣膜狹窄的發(fā)展1985 年主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張成型術(shù)（Balloon Aortic Valvuloplasty，BAV）3經(jīng)導(dǎo)管主

2、動(dòng)脈瓣置換術(shù)經(jīng)皮介入治療主動(dòng)脈瓣膜狹窄的發(fā)展1985 年主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張4經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)4經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（Transcatheteraortic aortic valve replacement，TAVR）April 16,2002 Cribier 等人在法國里昂進(jìn)行了人類第一例經(jīng)皮帶瓣膜支架主動(dòng)脈瓣植入術(shù)5經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TranscatheteraortiTAVR在全世界開展的總體情況（截止至2014年）國外：500個(gè)中心6萬例的植入；4000例/單中心修改外科換瓣指南國內(nèi)已經(jīng)開展（10家醫(yī)院？） 2010年10月中國第一例TAVR

3、上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 2012年4月華西醫(yī)院成功進(jìn)行西部第一例TAVR國產(chǎn)已經(jīng)上臨床(14個(gè))6經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)TAVR在全世界開展的總體情況（截止至2014年）國外：6TAVR基本知識(shí)7經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)TAVR基本知識(shí)7經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)Edwards Sapien經(jīng)股動(dòng)脈和心尖路徑TransfemoralTransapical8經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)Edwards Sapien經(jīng)股動(dòng)脈和心尖路徑TransfMedtronic CoreValve：股動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈直接主動(dòng)脈路徑9經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)Medtronic CoreValve：股動(dòng)脈9經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈人工瓣膜外形圖片10經(jīng)

4、導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)人工瓣膜外形圖片10經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)指南和共識(shí)（2017）I類推薦： 對(duì)患者考慮經(jīng)導(dǎo)管AVR（TAVR）或外科高危手術(shù)AVR，應(yīng)該有一個(gè)綜合性、多學(xué)科的醫(yī)療專業(yè)人員組成的心臟瓣膜隊(duì)伍，即VHD、心臟影像、介入性臟病學(xué)、心臟麻醉和心外科手術(shù)的專家，密切合作提供患者最佳的治療符合AVR適應(yīng)證的患者，合并一項(xiàng)外科手術(shù)AVR的禁忌風(fēng)險(xiǎn)因素，以及預(yù)測TAVR后壽命12個(gè)月以上，推薦TAVR（B）。符合AVR適應(yīng)證的患者，但AVR手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高危，TAVR為AVR手術(shù)的合理替代選擇（B）（2014年為a 推薦）a類推薦：符合AVR適應(yīng)證的患者，但外科AVR手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中危，TAVR為AVR手

5、術(shù)的合理替代選擇IIb類推薦：有癥狀嚴(yán)重的AS患者，經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張可以考慮為AVR手術(shù)或TAVR的過渡治療（C）。III類推薦：無益： 現(xiàn)有伴發(fā)病排除AS修復(fù)的預(yù)期收益，不推薦TAVR（B）。11經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)指南和共識(shí)（2017）I類推薦： 對(duì)患者考慮經(jīng)導(dǎo)管AVR（T歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）、美國心臟協(xié)會(huì)和美國心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC）、美國美國胸外科協(xié)會(huì)（AATS）、美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）、美國心血管造影和介入?yún)f(xié)會(huì)（SCAI）、美國心血管麻醉師協(xié)會(huì)（SCA）和美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）外科手術(shù)和介入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表低危（必須符合列內(nèi)所有標(biāo)準(zhǔn)）

6、中危（符合列內(nèi)任何一項(xiàng)）高危（符合列內(nèi)任何一項(xiàng)）禁忌風(fēng)險(xiǎn)（符合列內(nèi)任何一項(xiàng)）STS PROM風(fēng)險(xiǎn)模式8%或預(yù)測死亡或手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（全因）術(shù)后一年50%虛弱無 和一項(xiàng)指標(biāo)（輕）或2項(xiàng)指標(biāo)（中-重）或主要器官系統(tǒng)功能障礙術(shù)后不能改善無 和1個(gè)器官系統(tǒng)或2個(gè)器官系統(tǒng)或3個(gè)器官系統(tǒng)或妨礙手術(shù)的特異性疾病無可能妨礙手術(shù)的特異疾病可能妨礙手術(shù)的特異疾病嚴(yán)重妨礙手術(shù)的特異疾病12經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）、美歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)病人相關(guān)因素心臟相關(guān)因素：手術(shù)相關(guān)因素年齡60歲（1分5年）女性（1分）慢性肺疾患（1分）心外動(dòng)脈系統(tǒng)疾?。?分）

7、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（2分）既往心臟手術(shù)史（3分）血肌酐濃度200mmol/l（2分）活動(dòng)性心內(nèi)膜炎（3分）術(shù)前危急狀態(tài)（3分）；需要藥物干預(yù)的不穩(wěn)定心絞痛（3分），左室功能不全LVEF 30-50 1分LVEF30 3分90天內(nèi)的既往心梗史（2分）肺動(dòng)脈收縮壓60mmHg（2分）急診手術(shù)（2分），CABG合并其他心臟手術(shù)（2分）胸主動(dòng)脈手術(shù)（3分），心梗后室間隔穿孔（4分）評(píng)估：低風(fēng)險(xiǎn)0-3分；中風(fēng)險(xiǎn)4-6分；高風(fēng)險(xiǎn)7分；總分40分13經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)歐洲心血管手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)病人相關(guān)因素心臟相關(guān)因素：手術(shù)絕 對(duì) 適 應(yīng) 證1、老年重度主動(dòng)脈瓣鈣化性狹窄: 超聲心動(dòng)圖示： 跨主動(dòng)脈瓣血流

8、速度4.0m/s 跨主動(dòng)脈瓣壓力40mmHg 主動(dòng)脈瓣口面積0.8cm22、患者有癥狀，如心悸、胸痛、暈厥，NYHA心功能分級(jí)級(jí)以上(該癥狀為AS所致) 3、外科手術(shù)高?；蚪?、解剖上適合TAVR5、三葉式主動(dòng)脈瓣6、糾正AS后的預(yù)期壽命超過1年 同時(shí)符合以上所有條件者為TAVR的絕對(duì)適應(yīng)證外科術(shù)后人工生物瓣退化也作為TAVR的絕對(duì)適應(yīng)證14經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)絕 對(duì) 適 應(yīng) 證1、老年重度主動(dòng)脈瓣鈣化性狹窄: 超聲心動(dòng)絕對(duì)適應(yīng)證(外科手術(shù)高?；蚪?由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師評(píng)估認(rèn)定STS評(píng)分8分作為參考Mean Society of Thoracic Surgeons Predicte

9、d Risk of Mortality 美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分15經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證(外科手術(shù)高?；蚪?由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師相 對(duì) 適 應(yīng) 證二葉式主動(dòng)脈瓣伴重度鈣化性狹窄外科手術(shù)禁忌、存在AS相關(guān)性癥狀、預(yù)期術(shù)后壽命超過1年、解剖上適合TAVR 可在有經(jīng)驗(yàn)的中心嘗試TAVR16經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)相 對(duì) 適 應(yīng) 證二葉式主動(dòng)脈瓣伴重度鈣化性狹窄16經(jīng)導(dǎo)管主禁 忌 證左心室內(nèi)血栓左心室流出道梗阻30天內(nèi)心肌梗死左心室射血分?jǐn)?shù)20%嚴(yán)重右心室功能不全主動(dòng)脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR17經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)禁 忌 證左心室內(nèi)血栓17經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)術(shù)前篩選（臨床

10、評(píng)估）是否需要瓣膜置換術(shù)是否為外科手術(shù)禁忌或高危（中危 2017）有無TAVR手術(shù)禁忌證18經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)術(shù)前篩選（臨床評(píng)估）是否需要瓣膜置換術(shù)18經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)前篩選（影像學(xué)評(píng)估 重點(diǎn)）經(jīng)胸(超聲TTE)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE) 多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層顯像(MSCT)動(dòng)脈造影19經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)術(shù)前篩選（影像學(xué)評(píng)估 重點(diǎn)）19經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)影像學(xué)評(píng)價(jià)（心臟超聲、CT和CMR）術(shù)前評(píng)估術(shù)后評(píng)估瓣環(huán)尺寸和形狀評(píng)估主動(dòng)脈瓣葉數(shù)量，鈣化程度和瓣口面積瓣環(huán)到冠脈口的距離為使置入瓣膜與主動(dòng)脈瓣及根部中心線精確同軸定位作準(zhǔn)備主動(dòng)脈測量和動(dòng)脈硬化評(píng)價(jià)髂股動(dòng)脈血管尺寸和硬化評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣反

11、流程度評(píng)價(jià)腦血管栓塞評(píng)價(jià)20經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)影像學(xué)評(píng)價(jià)（心臟超聲、CT和CMR）術(shù)前評(píng)估術(shù)后評(píng)估瓣環(huán)尺寸MSCT已經(jīng)作為實(shí)施TAVR患者常規(guī)的評(píng)價(jià)方法主動(dòng)脈根部評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷評(píng)價(jià)胸腹主動(dòng)脈全程及髂股動(dòng)脈分支評(píng)價(jià)21經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)MSCT已經(jīng)作為實(shí)施TAVR患者常規(guī)的評(píng)價(jià)方法主動(dòng)脈根部評(píng)價(jià)主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣相關(guān)數(shù)據(jù)22經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣相關(guān)數(shù)據(jù)22經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)瓣環(huán)尺寸測量瓣環(huán)的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于置入瓣膜的選擇至關(guān)重要，過大或過小均會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥23經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)瓣環(huán)尺寸測量瓣環(huán)的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于置入瓣膜的選擇至關(guān)重要，過大或其他與TAVI相關(guān)的參數(shù)冠狀竇最

12、大內(nèi)徑及其與瓣環(huán)的距離與瓣膜尺寸選擇關(guān)系密切冠脈口到瓣環(huán)的距離和瓣葉長度預(yù)防冠脈口堵塞收縮期和舒張期冠脈口到瓣尖的距離預(yù)防冠脈口堵塞24經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)其他與TAVI相關(guān)的參數(shù)冠狀竇最大內(nèi)徑及其與瓣環(huán)的距離冠脈口解剖適應(yīng)癥內(nèi)徑（mm）CoreValve（自膨脹式）Edwards-SAPIEN（雙層管狀）CRS-26mmCRS-29mmES-23mmES-26mm升主動(dòng)脈4045NANA瓦氏竇寬度2731NANA瓦氏竇高度121210-1210-12瓣環(huán)內(nèi)徑20-2324-2718-2122-25血管入口6925經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)解剖適應(yīng)癥內(nèi)徑（mm）CoreValve（自膨脹式）Edwa

13、自膨脹式主動(dòng)脈瓣膜（國內(nèi)多用）一般解剖要求為: 1、入路血管最窄內(nèi)徑6mm、無嚴(yán)重扭曲，輸送鞘管能通過2、主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇寬及竇高、升主動(dòng)脈內(nèi)徑符合瓣膜要求3、瓣環(huán)平面與軀體橫斷面的角度(即瓣環(huán)夾角，目前尚未統(tǒng)一，主要根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇) 合適 4、冠狀動(dòng)脈開口高度10mm；主動(dòng)脈瓣鈣化程度適中;5、無嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄 主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑為選擇置入瓣膜型號(hào)的最主要依據(jù)26經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)自膨脹式主動(dòng)脈瓣膜（國內(nèi)多用）一般解剖要求為: 26經(jīng)導(dǎo)管主硬件設(shè)施、人員及資質(zhì)要求硬件設(shè)施：建議TAVR在改裝的心導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室進(jìn)行。改裝后的心導(dǎo)管室大小應(yīng)該滿足擺放麻醉、超聲心動(dòng)圖、體外循環(huán)

14、等機(jī)器設(shè)備的要求，符合外科無菌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。人員配備:建議建立多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)，由心內(nèi)科、心外科、超聲心動(dòng)圖、放射、麻醉師、護(hù)士及相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成。 (1) 心臟外科: 開展TAVR之前的1年內(nèi)，100例以上SAVR術(shù) (2) 心臟內(nèi)科: 主刀醫(yī)師年介入手術(shù)量200例 前20例應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師的協(xié)助下完成 開展TAVR的中心必須有血管外科?？漆t(yī)師27經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)硬件設(shè)施、人員及資質(zhì)要求硬件設(shè)施：27經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)操作要點(diǎn)（經(jīng)股動(dòng)脈置入CoreValve自膨脹瓣膜為例）血管入路的建立導(dǎo)絲進(jìn)入左心室裝載瓣膜球囊擴(kuò)張釋放瓣膜退出輸送系統(tǒng)及縫合血管28經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)操作要點(diǎn)（經(jīng)

15、股動(dòng)脈置入CoreValve自膨脹瓣膜為例）血血管入路的建立在瓣膜入路血管的對(duì)側(cè)穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘，放置豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，供測壓與造影經(jīng)靜脈途徑放置臨時(shí)起搏器導(dǎo)管于右心室心尖部從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈放置造影導(dǎo)管至入路股動(dòng)脈進(jìn)行血管造影，在DSA引導(dǎo)下穿刺，穿刺針進(jìn)入點(diǎn)應(yīng)在股動(dòng)脈前壁的中間穿刺成功后，可預(yù)先放置動(dòng)脈縫合裝置，隨后置入動(dòng)脈鞘管入路血管需放置18F引導(dǎo)鞘管，在加硬導(dǎo)絲的支撐、引導(dǎo)下，將鞘管推進(jìn)至腹主動(dòng)脈以上29經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)血管入路的建立在瓣膜入路血管的對(duì)側(cè)穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘，放導(dǎo)絲進(jìn)入左心室常用指引導(dǎo)管為6F Amplatz-L左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管，跨瓣的導(dǎo)絲一般選用直頭超滑導(dǎo)絲

16、。直頭超滑導(dǎo)絲及Amplatzer-L導(dǎo)管進(jìn)入左心室后，將Amplatzer-L導(dǎo)管交換為豬尾導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲進(jìn)行左心室內(nèi)壓力測定，再由豬尾導(dǎo)管導(dǎo)入塑形后的超硬導(dǎo)絲至左心室內(nèi)。超硬導(dǎo)絲應(yīng)塑形成圓圈狀，以支撐擴(kuò)張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。30經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)導(dǎo)絲進(jìn)入左心室常用指引導(dǎo)管為6F Amplatz-L左冠狀動(dòng)裝載瓣膜瓣膜裝載前應(yīng)先充分沖洗整個(gè)瓣膜的裝載需要在冰鹽水中，由專門技術(shù)人員裝配31經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)裝載瓣膜瓣膜裝載前應(yīng)先充分沖洗31經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)球囊擴(kuò)張球囊的選擇不宜過大，以擴(kuò)張后輸送系統(tǒng)(CDS)能通過主動(dòng)脈瓣口為宜，一般可選擇直徑1620mm的球囊。球囊擴(kuò)張應(yīng)在右心室快速

17、起搏下進(jìn)行，起搏的頻率應(yīng)以動(dòng)脈收縮壓60mmHg為宜。當(dāng)起搏后血壓達(dá)到目標(biāo)血壓值時(shí)，快速充分地?cái)U(kuò)張球囊，快速抽癟球囊，隨后停止起搏。球囊充盈、排空應(yīng)快速，總起搏時(shí)間應(yīng)小于15s，以免長時(shí)間低灌注造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。32經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)球囊擴(kuò)張球囊的選擇不宜過大，以擴(kuò)張后輸送系統(tǒng)(CDS)能通過釋放瓣膜瓣膜釋放前，將豬尾導(dǎo)管放置在無冠竇的最低點(diǎn)，行主動(dòng)脈根部造影參考術(shù)前MSCT測量的角度，調(diào)整DSA投照角度，使得3個(gè)竇下方在同一平面。整個(gè)瓣膜釋放過程都是在此角度下完成 瓣膜釋放過程中，CDS系統(tǒng)（擴(kuò)張后輸送系統(tǒng)）應(yīng)貼近主動(dòng)脈弓的外壁，以減少CDS彎曲所產(chǎn)生的張力，加強(qiáng)其穩(wěn)固性以豬尾導(dǎo)管最低點(diǎn)作

18、為瓣環(huán)的參考線。釋放前最佳置入深度為46mm，釋放后最佳深度為46mm33經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)釋放瓣膜瓣膜釋放前，將豬尾導(dǎo)管放置在無冠竇的最低點(diǎn)，行主動(dòng)脈釋放瓣膜將輸送系統(tǒng)送至主動(dòng)脈瓣環(huán)水平后，行主動(dòng)脈根部造影，調(diào)整瓣膜至最佳高度后，開始緩慢釋放瓣膜當(dāng)瓣膜打開約一半面積時(shí)，復(fù)查主動(dòng)脈根部造影調(diào)整并確認(rèn)瓣膜處于合適高度后，快速釋放瓣膜在瓣膜完全釋放前，復(fù)查主動(dòng)脈根部造影。調(diào)整瓣膜的位置此后撤回豬尾導(dǎo)管，最終釋放瓣膜瓣膜完全釋放后，復(fù)查主動(dòng)脈根部造影34經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)釋放瓣膜將輸送系統(tǒng)送至主動(dòng)脈瓣環(huán)水平后，行主動(dòng)脈根部造影，調(diào)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)培訓(xùn)課件36經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)36經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)

19、脈瓣置換術(shù)37經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)37經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理傳導(dǎo)阻滯瓣周漏腦卒中局部血管并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈阻塞及心肌梗死38經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理傳導(dǎo)阻滯38經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)傳導(dǎo)阻滯TAVR可引起左、右束支傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯 由于瓣膜支架在擴(kuò)張和置入過程中會(huì)壓迫傳導(dǎo)束區(qū)域心肌，造成局部水腫、缺血乃至壞死90%以上的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在TAVR術(shù)后1周內(nèi)，但有些病例發(fā)生在術(shù)后16個(gè)月29-3029 Erkapic D，De osa S，Kelava A，et al isk for permanent pacemaker after transcatheter a

20、ortic valve implantation: a comprehensive analysis of the literature J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23: 391-39730 Petronio AS，Sinning JM，Van Mieghem N， et al Optimal Implantation Depth and Adherence to Guidelines on Permanent Pacing to Improve the esults of Transcatheter Aortic Valve eplacement Wi

21、th the Medtronic CoreValve System: The CoreValve Prospective，International，Post-Market ADVANCE-II Study JACC Cardiovasc Interv，2015，8: 837-84639經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)傳導(dǎo)阻滯TAVR可引起左、右束支傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯29傳導(dǎo)阻滯 (減少該并發(fā)癥的發(fā)生29-31)避免將瓣膜支架置入太深(6mm) 避免選擇直徑過大的瓣膜對(duì)已存在右束支傳導(dǎo)阻滯的選用Edwards瓣膜選擇適當(dāng)?shù)摹?nèi)徑較小的擴(kuò)張球囊TAVI 術(shù)后臨時(shí)起搏器留置24-48小時(shí)（單中心）29 E

22、rkapic D，De osa S，Kelava A，et al isk for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation: a comprehensive analysis of the literature J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23: 391-39730 Petronio AS，Sinning JM，Van Mieghem N， et al Optimal Implantation Depth and Adherence to Guidelines on

23、Permanent Pacing to Improve the esults of Transcatheter Aortic Valve eplacement With the Medtronic CoreValve System: The CoreValve Prospective，International，Post-Market ADVANCE-II Study JACC Cardiovasc Interv，2015，8: 837-84631 Nuis J，Van Mieghem NM，Schultz CJ，et al Timing and potential mechanisms of

24、 new conduction abnormalities during the implantation of the Medtronic CoreValve System in patients with aortic stenosis Eur Heart J，2011，32: 2067-207440經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)傳導(dǎo)阻滯 (減少該并發(fā)癥的發(fā)生29-31)避免將瓣膜支架瓣周漏大多數(shù)瓣周漏為輕度，且隨著時(shí)間延長可能減輕使用球囊后擴(kuò)張可以減少瓣周漏若此方法無效，嚴(yán)重瓣周漏病例可嘗試再次置入瓣膜支架(瓣中瓣技術(shù)) 避免選擇瓣膜過度鈣化病例、選擇合適型號(hào)的瓣膜、瓣膜深度的準(zhǔn)確定位，可以預(yù)防瓣

25、周漏發(fā)生32Dtaint D，Lepage L， Himbert D， et al Determinants of significant paravalvular regurgitation after transcatheter aortic valve: implantation impact of device and annulus discongruenceJACC Cardiovasc Interv，2009，2: 821-82741經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)瓣周漏大多數(shù)瓣周漏為輕度，且隨著時(shí)間延長可能減輕Dtain主動(dòng)脈瓣周返流Litzler et al.J Thorac Cardi

26、ovasc Surg 200842經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)主動(dòng)脈瓣周返流42經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)腦卒中TAVR術(shù)后30d腦卒中發(fā)生率為3.3%，1年內(nèi)(5.23.4)%TAVR相關(guān)的腦卒中: (1)輸送系統(tǒng)經(jīng)過主動(dòng)脈時(shí)導(dǎo)致粥樣斑塊脫落引起 (2)球囊擴(kuò)張使得主動(dòng)脈瓣上鈣化物質(zhì)脫落造成術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)操作，減少操作次數(shù)高危患者可考慮使用腦保護(hù)裝置。目前相關(guān)的研究正在進(jìn)行中34。為了減少血栓形成、降低腦卒中發(fā)生率，TAVR術(shù)后 3個(gè)月內(nèi)應(yīng)進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療。33、Eggebrecht H，Schmermund A，Voigtlnder T，et alisk ofstroke after transca

27、theter aortic valve implantation ( TAVI) : ameta-analysis of 10，037 published patientsEuroIntervention，2012，8: 129-13834、Samim M，Agostoni P，Hendrikse J，et alEmbrella embolicdeflection device for cerebral protection during transcatheter aorticvalve replacementJ Thorac Cardiovasc Surg2015149: 799-805e1-243經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)腦卒中TAVR術(shù)后30d腦卒中發(fā)生率為3.3%，1年內(nèi)(5.局部血管并發(fā)癥局部血管并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)到10%35避免選擇內(nèi)徑過小、過于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，可減少血管并發(fā)癥的發(fā)生出現(xiàn)血管并發(fā)癥，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要時(shí)進(jìn)行血管外科手術(shù)處理術(shù)后常規(guī)行穿刺動(dòng)脈封堵（單中心數(shù)據(jù)）Van Mieghem NM，Tchetche D，Chieffo A，et al Incidence，predictors，and implications of access site complic