眼底病的激光治療培訓(xùn)課件

1、 神經(jīng)上皮與色素上皮 兩個(gè)屏障 血視網(wǎng)膜屏障 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜屏障 兩個(gè)血管系統(tǒng) 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈 內(nèi)核層以內(nèi) 脈絡(luò)膜毛細(xì)血管 內(nèi)核層以外視網(wǎng)膜解剖特點(diǎn)1眼底病的激光治療10/4/2022 神經(jīng)上皮與色素上皮視網(wǎng)膜解剖特點(diǎn)1眼底病的激光治療10/3 正常眼底 視盤 視網(wǎng)膜血管 視網(wǎng)膜 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜解剖特點(diǎn)2眼底病的激光治療10/4/2022視網(wǎng)膜解剖特點(diǎn)2眼底病的激光治療10/3/2022 視網(wǎng)膜水腫細(xì)胞性 細(xì)胞外 視網(wǎng)膜滲出硬性滲出 軟性滲出 視網(wǎng)膜出血 視網(wǎng)膜內(nèi)淺層深層 視網(wǎng)膜前 視網(wǎng)膜下 其它 新生血管 增殖膜 色素改變視網(wǎng)膜病理特點(diǎn)3眼底病的激光治療10/4/2022視網(wǎng)膜病理特點(diǎn)3眼底病的

2、激光治療10/3/2022 視網(wǎng)膜血管病 黃斑疾病 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 老年黃斑變性 視網(wǎng)膜脫離 視網(wǎng)膜腫瘤 視網(wǎng)膜變性 視網(wǎng)膜色素變性分 類4眼底病的激光治療10/4/2022 分 類4眼底病的激光治療10/3/20225眼底病的激光治療10/4/20225眼底病的激光治療10/3/2022視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞 視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞6眼底病的激光治療10/4/2022視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞6眼底病的激光治 多因素、多伴全身疾病、多有誘因 血管栓子膽固醇栓子 血小板纖維蛋白栓子、鈣化栓子 血管壁的改變和血栓形成動(dòng)脈硬化、 動(dòng)脈炎、血管痙攣 血管受壓病因視網(wǎng)膜中

3、央動(dòng)脈阻塞7眼底病的激光治療10/4/2022病因視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞7眼底病的激光治療10/3/2022 阻塞程度完全性 / 不完全性 癥狀無痛性視力突然喪失 先兆癥狀一過性黑蒙 體征瞳孔傳入受阻 后極部視網(wǎng)膜乳白色混濁 黃斑區(qū)櫻桃紅斑 動(dòng)脈管徑狹窄或粗細(xì)不勻 視盤色淡、邊界模糊、輕度水腫臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞8眼底病的激光治療10/4/2022臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞8眼底病的激光治療10/3/202 眼底熒光造影 動(dòng)脈充盈延遲 靜脈回流時(shí)間延長 動(dòng)脈細(xì)或串珠狀 毛細(xì)血管無充盈臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞9眼底病的激光治療10/4/2022臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞9眼底病的激光治療10

4、/3/202CRAO 動(dòng)脈細(xì)，后極部視網(wǎng)膜乳白色混濁水腫 黃斑區(qū)呈櫻桃紅斑10眼底病的激光治療10/4/2022CRAO 動(dòng)脈細(xì)，后極部視網(wǎng)膜乳白色混濁水腫10眼底病的CRAO 視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)充盈遲緩，黃斑區(qū)血管未見充盈11眼底病的激光治療10/4/2022CRAO 視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)充盈遲緩，黃斑區(qū)血管未見充盈11眼 診斷癥狀、體征、全身病史 預(yù)后一般較差. 與阻塞原因、程度、持續(xù)時(shí)間有關(guān)診斷與預(yù)后視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞12眼底病的激光治療10/4/2022診斷與預(yù)后視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞12眼底病的激光治療10/3/2急 癥 ！ 降低眼壓前房穿刺、壓迫眼球、Diamox 吸氧 血管擴(kuò)張劑球后注射妥拉蘇林、

5、乙酰膽鹼 纖溶制劑 病因治療治 療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞13眼底病的激光治療10/4/2022治 療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞13眼底病的激光治療10/3/20病因同 CRAO ，以血管栓子栓塞及炎癥為多見 臨床表現(xiàn)癥狀自覺阻塞部位視野缺損 體征阻塞支動(dòng)脈狹窄 阻塞區(qū)視網(wǎng)膜乳白色混濁水腫 預(yù)后遺留不同程度的視野缺損 治療同 CRAO視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞14眼底病的激光治療10/4/2022視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞14眼底病的激光治療10/3/2022BRAO 顳下支視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)，其供應(yīng)區(qū) 視網(wǎng)膜乳白色混濁水腫15眼底病的激光治療10/4/2022BRAO 顳下支視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)，其供應(yīng)區(qū)15眼底病的激光治 血液流變性

6、的改變 血小板數(shù)量增高、聚集性增強(qiáng)全血粘度和血漿粘度增高凝血因子和抗凝血因子異常纖溶酶原異常缺乏或功能異常纖溶酶原激活劑：t-PA纖溶酶原抑制劑：PAI病 因視網(wǎng)膜靜脈阻塞16眼底病的激光治療10/4/2022病 因視網(wǎng)膜靜脈阻塞16眼底病的激光治療10/3/2022 血流動(dòng)力學(xué)的改變 視網(wǎng)膜動(dòng)脈灌流不足 視網(wǎng)膜靜脈回流受阻 全身：心臟和大動(dòng)脈功能異常 局部：眼壓和眶壓 其他因素 外傷眼挫傷 偏頭痛青年 口服避孕藥血管壁受損、血粘度增高病 因視網(wǎng)膜靜脈阻塞17眼底病的激光治療10/4/2022病 因視網(wǎng)膜靜脈阻塞17眼底病的激光治療10/3/2022 類 型 程度缺血型、非缺血型（） 部位總干

7、、半側(cè)、分支臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞18眼底病的激光治療10/4/2022臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞18眼底病的激光治療10/3/2022 臨床特征 視網(wǎng)膜靜脈迂曲、擴(kuò)張，動(dòng)脈細(xì)或正常 視網(wǎng)膜火焰狀和斑片狀出血 視網(wǎng)膜水腫、棉絮斑 視乳頭水腫、充血、邊界不清臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞19眼底病的激光治療10/4/2022 臨床特征臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞19眼底病的激光治療10/3CRVO 視網(wǎng)膜內(nèi)火焰狀出血；視盤水腫 視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張20眼底病的激光治療10/4/2022CRVO 視網(wǎng)膜內(nèi)火焰狀出血；視盤水腫20眼底病的激光治CRVO 視網(wǎng)膜內(nèi)大片火焰狀出血；黃斑水腫21眼底病的激光治療10/4/20

8、22CRVO 視網(wǎng)膜內(nèi)大片火焰狀出血；黃斑水腫21眼底病的激BRVO 顳下方后極部視網(wǎng)膜內(nèi)火焰狀出血 顳下支視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，充盈遲緩22眼底病的激光治療10/4/2022BRVO 顳下方后極部視網(wǎng)膜內(nèi)火焰狀出血22眼底病的激光視網(wǎng)膜靜脈阻塞23眼底病的激光治療10/4/2022視網(wǎng)膜靜脈阻塞23眼底病的激光治療10/3/2022并發(fā)癥 黃斑囊樣水腫 新生血管 相關(guān)因素視網(wǎng)膜無灌注區(qū)大小 視網(wǎng)膜受累范圍 有無側(cè)支循環(huán) 病程 新生血管性青光眼最嚴(yán)重臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞24眼底病的激光治療10/4/2022并發(fā)癥臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞24眼底病的激光治療10/3/2 診斷癥狀、體征、FFA 預(yù)

9、后缺血型：預(yù)后差非缺血型：預(yù)后好，但可轉(zhuǎn)為缺血型診斷與預(yù)后視網(wǎng)膜靜脈阻塞25眼底病的激光治療10/4/2022診斷與預(yù)后視網(wǎng)膜靜脈阻塞25眼底病的激光治療10/3/202 縮短病程、挽救部分視力、減少并發(fā)癥活血化於中藥擴(kuò)張血管、降低血管阻力、降 低血管通透性、改善血液流變性血栓通、川芎嗪、丹參纖溶制劑去纖酶、尿激酶治 療視網(wǎng)膜靜脈阻塞26眼底病的激光治療10/4/2022治 療視網(wǎng)膜靜脈阻塞26眼底病的激光治療10/3/2022血液稀釋療法抗血小板聚集劑Aspirin ,Pansantin 激光治療早期治療黃斑水腫晚期預(yù)防和治療新生血管手術(shù)治療玻璃體積血治 療視網(wǎng)膜靜脈阻塞27眼底病的激光治療

10、10/4/2022治 療視網(wǎng)膜靜脈阻塞27眼底病的激光治療10/3/2022 發(fā)病率I型糖尿病 DR患病率達(dá)71%， PDR患病率為23%， 有臨床意義的黃斑水腫者為6%；II型糖尿病DR患病率為3970%，PDR患病率為314%， 有臨床意義的黃斑水腫者為411%糖尿病視網(wǎng)膜病變-糖尿病主要致盲并發(fā)癥28眼底病的激光治療10/4/2022糖尿病視網(wǎng)膜病變-糖尿病主要致盲并發(fā)癥28眼底病的激光治 病 程與DR的發(fā)病率和嚴(yán)重程度直接相關(guān) 血糖控制 血壓收縮壓 基因HLA-DR抗原 妊娠發(fā)病因素糖尿病視網(wǎng)膜病變29眼底病的激光治療10/4/2022發(fā)病因素糖尿病視網(wǎng)膜病變29眼底病的激光治療10/

11、3/202疾病分期糖尿病視網(wǎng)膜病變30眼底病的激光治療10/4/2022疾病分期糖尿病視網(wǎng)膜病變30眼底病的激光治療10/3/202 單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變微動(dòng)脈瘤 最早出現(xiàn) 針尖大的小紅點(diǎn)FFA邊界清楚的高熒光點(diǎn)靜脈異常 擴(kuò)張串珠狀或臘腸狀視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常臨床表現(xiàn)單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變31眼底病的激光治療10/4/2022臨床表現(xiàn)單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變31眼底病的激光治療10/3/出血 原因毛細(xì)血管異?；蛭⒀芰霾课?、形態(tài)淺層火焰狀深層點(diǎn)狀或斑狀水腫 局灶性水腫微血管瘤的滲漏彌漫性水腫后極部毛細(xì)血管擴(kuò)張滲出 硬性滲出邊清，蠟黃色，點(diǎn)片狀 軟性滲出(棉絮樣斑)臨床表現(xiàn)單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變3

12、2眼底病的激光治療10/4/2022臨床表現(xiàn)單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變32眼底病的激光治療10/3/黃斑病變 黃斑水腫黃斑部視網(wǎng)膜血管通透性增強(qiáng) 可發(fā)展為黃斑囊樣變性和黃斑裂孔 黃斑缺血 黃斑區(qū)內(nèi)或周圍有棉絮狀斑 黃斑區(qū)小動(dòng)脈變白變細(xì)FFA： 局部毛細(xì)血管無灌注或無血管區(qū)擴(kuò)大臨床表現(xiàn)單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變33眼底病的激光治療10/4/2022臨床表現(xiàn)單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變33眼底病的激光治療10/3/DR 期 視網(wǎng)膜內(nèi)出血；硬性滲出；棉絮斑34眼底病的激光治療10/4/2022DR 期 視網(wǎng)膜內(nèi)出血；硬性滲出；棉絮斑34眼DR 期 視網(wǎng)膜內(nèi)出血；棉絮斑35眼底病的激光治療10/4/2022DR 期

13、 視網(wǎng)膜內(nèi)出血；棉絮斑35眼底病的激光治療1 增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變新生血管 視盤及450 范圍的視網(wǎng)膜 毛細(xì)血管閉塞 袢狀或網(wǎng)狀玻璃體積血 新生血管的破裂 玻璃體后界膜脫離視網(wǎng)膜脫離 牽引性，形成臨床表現(xiàn)增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變36眼底病的激光治療10/4/2022臨床表現(xiàn)增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變36眼底病的激光治療10/3/DR V 期 視盤新生血管37眼底病的激光治療10/4/2022DR V 期 視盤新生血管37眼底病的激光治療10/3/眼底病的激光治療38眼底病的激光治療10/4/2022眼底病的激光治療38眼底病的激光治療10/3/2022“光”治療的早期嘗試 公元前400年發(fā)現(xiàn)陽光導(dǎo)

14、致眼睛灼傷 眼球的特殊光學(xué)結(jié)構(gòu) 最初的靈感來自陽光 20世紀(jì)40年代利用太陽光 能封閉黃斑裂孔39眼底病的激光治療10/4/2022“光”治療的早期嘗試 公元前400年發(fā)現(xiàn)陽光導(dǎo)致眼睛灼傷39激光在眼科的應(yīng)用1）診斷方面：激光多普勒技術(shù)光學(xué)相干掃描成像（OCT）： 激光眼底鏡（CSLO）： 視盤、神經(jīng)纖維層分析 視網(wǎng)膜測厚成像40眼底病的激光治療10/4/2022激光在眼科的應(yīng)用1）診斷方面：40眼底病的激光治療10/3/ 2）治療方面： 激光種類眼瞼：皮膚整形、去斑 淚道：再通手術(shù) YAG角膜：準(zhǔn)分子屈光手術(shù) ArF 虹膜：青光眼虹膜打孔手術(shù)（閉角型） YAG 虹膜切除手術(shù)房角：青光眼選擇性

15、小梁成型手術(shù)（開角型）532睫狀體：青光眼睫狀體光凝手術(shù)（難治性） 810晶體：白內(nèi)障激光乳化手術(shù) YAG 后囊膜切開眼底激光治療41眼底病的激光治療10/4/2022 2）治療方面： 激光的生物學(xué)效應(yīng) -激光的損傷效應(yīng)熱效應(yīng)-激光靶組織吸收光 組織溫度升高 組織蛋白變性 、凝固、汽化、碳化凝固：治療眼底病主要作用（綠、黃、紅）電離效應(yīng)： 1064 (Qs-Nd:YAG)光化學(xué)效應(yīng)： PRK （紫外光） PDT （與光敏劑匹配）42眼底病的激光治療10/4/2022激光的生物學(xué)效應(yīng) -激光的損傷效應(yīng) 眼底?。?1）視網(wǎng)膜光凝術(shù) - 氪、氬、532、810 封閉裂孔 血管性疾病 腫瘤 RPE病變

16、 CNV 2）經(jīng)瞳孔溫?zé)峒す庵委煟篊NV 腫瘤 810 3）光動(dòng)力治療： CNV 腫瘤 690 4）微脈沖激光治療： 黃斑水腫 RPE病變 810 視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)： 眼內(nèi)光凝： 氪、氬、532、810 經(jīng)鞏膜光凝 81043眼底病的激光治療10/4/2022 眼底?。?3眼底病的激光治療10/3/2022治療的多種選擇- 多波長激光是眼底病治療的發(fā)展方向44眼底病的激光治療10/4/2022治療的多種選擇-44眼底病的激光治療10/3/2022多波長激光是眼底激光發(fā)展的趨勢 綠光血液及RPE的高度吸收葉黃醇有少量吸收易掌握治療終點(diǎn)晚期光斑瘢痕色素紊亂輕黃光血液的高度吸收散射小可有效穿過白內(nèi)障

17、葉黃醇不吸收紅光可穿透血液可達(dá)脈絡(luò)膜深層45眼底病的激光治療10/4/2022多波長激光是眼底激光發(fā)展的趨勢 綠光45眼底病的激光治療10多波長激光治療眼底病的原則同一眼底 不同部位 不同病變性質(zhì) 不同屈光間質(zhì)狀況 選用不同波長激光同一性質(zhì)的對(duì)象目的不同選用不同波長激光46眼底病的激光治療10/4/2022多波長激光治療眼底病的原則同一眼底 不同部位46眼底病激光治療的參數(shù) 光 斑 大 小 時(shí) 間 能 量47眼底病的激光治療10/4/2022激光治療的參數(shù) 光 斑 大 小47眼底病的激光治療10/3激光治療的參數(shù) -光 斑 大 小 光斑大?。?00500m 避免用過小光斑 50m 血管弓外大光

18、斑：500m 破壞缺氧 區(qū)面積大48眼底病的激光治療10/4/2022激光治療的參數(shù) -光激光治療的參數(shù) - 時(shí) 間 作用時(shí)間：0.1 0.3秒 避免用過短時(shí)間， 0.1秒，RPE層微小爆破 屈光間質(zhì)不清時(shí)，時(shí)間加長，比加大能量更 安全49眼底病的激光治療10/4/2022激光治療的參數(shù) - 時(shí) 間 激光治療的參數(shù) - 能 量 大 小 不同激光機(jī)，不同狀態(tài)差異較大 小能量開始，逐漸加大 避 免：小光斑，短時(shí)間，高能量 RPE層爆破50眼底病的激光治療10/4/2022激光治療的參數(shù) - 光斑反應(yīng)分級(jí)I 級(jí)：灰白色；黃斑區(qū)治療；副作用極少II級(jí)：白斑，外圍灰暈；PPDR，RVO的 NP 區(qū)；副作

19、用較少III級(jí)：濃白斑，灰暈12圈；PDR，RVO， 血管炎，Coats病，CNV；副作用視 網(wǎng)膜增殖IV級(jí)：濃白中心繞以白環(huán)；視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜 腫瘤；副作用出血、裂孔、增殖膜51眼底病的激光治療10/4/2022光斑反應(yīng)分級(jí)I 級(jí)：灰白色；黃斑區(qū)治療；副作用極少51眼底病Indirect Convex LensThree Mirror Lens52眼底病的激光治療10/4/2022Indirect Convex LensThree Mirr糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療糖尿病黃斑水腫的治療( Grid & Focal ) CME Cystoid Macular Edema CSME Clinically Significant Macular EdemaPRP ( Panretinal Photocoagulation )53眼底病的激光治療10/4/2022糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療糖尿病黃斑水腫的治療( Grid CSME Clinically Significant Macular Edema距黃斑中心凹500m范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜水腫中心凹500m范圍內(nèi)硬滲，伴相臨視網(wǎng)膜增厚視網(wǎng)膜水腫達(dá)1DD(1500m)或