低鉀血癥護(hù)理查房課件

1、 低鉀血癥護(hù)理查房K急診科 孫國(guó)付 低鉀血癥護(hù)理查房K急診科 孫國(guó)付 查房目的了解 低鉀血癥的概念，病因及治療熟悉 低鉀血癥的臨床表現(xiàn)，分級(jí)掌握 低鉀血癥的觀察和護(hù)理 查房目的了解低鉀血癥（hypokalemia）概述 正常血清鉀濃度為3.55.5mmol/L，小于3.5 mmol/L稱為低鉀血癥。造成低鉀血癥的主要原因可以是機(jī)體總鉀量丟失，稱為鉀缺乏(potassium depletion)；也可以是鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)或體液量過(guò)多而稀釋，而機(jī)體總鉀量不缺乏。重度低鉀血癥可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可能危及生命。低鉀血癥（hypokalemia）概述 正常血清低鉀血癥分級(jí)輕度低鉀 血清鉀濃度3.53.0

2、 mmol/L中度低鉀 血清鉀濃度3.02.5 mmol/L重度低鉀 血清鉀濃度2.5 mmol/L低鉀血癥分級(jí)輕度低鉀 血清鉀濃度3.53.0 mm 基本資料患者，秦晨晨，男，18歲，學(xué)生，因雙下肢乏力，不能正常行走3小時(shí)來(lái)院就診。急血?dú)怆娊赓|(zhì)分析示血清鉀為1.46mmol/L，PH7.5。入院診斷：低鉀血癥（重度）入院日期：2013-08-02入院時(shí)生命體征：T：36.5C P：64次分 R：22次分 BP：136 68mmHg。護(hù)理體檢：入院時(shí)四肢肌力均為級(jí) ，伴有四肢麻痹，腸脹氣，腸鳴音減弱。輔助檢查：心電圖：ST段改變，U波出現(xiàn)，T波低平。主要治療：口服補(bǔ)鉀，靜脈補(bǔ)鉀，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂

3、。出院日期：2013-08-06 基本資料患者，秦晨晨，男，18歲，學(xué)生，因雙下肢乏力，不護(hù)理評(píng)估引起該病人低鉀的原因是什么？攝入減少：厭食，吞咽困難（正常人每日鉀3-4克，攝入不足 23周后可出現(xiàn)低鉀)；排出增加：嘔吐腹瀉，引流；尿鉀排出增加；護(hù)理評(píng)估引起該病人低鉀的原因是什么？攝入減少：厭食，吞咽困護(hù)理評(píng)估引起低鉀的其他原因堿中毒或代謝性堿中毒；鉀在體內(nèi)分布異常： 代謝性堿中毒,鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),尿鉀排泄增多； 激素異常； 周期性低鉀麻痹； 大量細(xì)胞生成,對(duì)鉀的需求量增加； 大量輸注紅細(xì)胞；護(hù)理評(píng)估引起低鉀的其他原因堿中毒或代謝性堿中毒；臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)；消化系統(tǒng)表現(xiàn)；骨胳肌和平滑肌表現(xiàn)；

4、酸堿平衡紊亂表現(xiàn)；泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)；臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心肌病變或心力衰竭加重。易引起洋地黃中毒。引起心律紊亂。心電圖改變。低血壓。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心肌病變或心力衰竭加重。 消化系統(tǒng)表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、便秘、厭食、腸蠕動(dòng)減弱或消失。嚴(yán)重者腸粘膜下組織水腫。 消化系統(tǒng)表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、便秘、厭食、腸蠕動(dòng)減弱或消失 骨骼肌和平滑肌表現(xiàn)肌無(wú)力或肌肉麻痹。肌無(wú)力發(fā)生的程度與缺鉀的程度有關(guān)，血清鉀3mmol/L時(shí)出現(xiàn)肌無(wú)力，血清鉀30ml/h 或700ml/d 。2.補(bǔ)鉀濃度：30ml/h 或700ml/d 。靜脈 5.靜脈補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)選擇深粗大血管，發(fā)現(xiàn)穿刺靜脈疼痛時(shí)，適當(dāng)控

5、制液體滴速在5060滴/min，必要時(shí)2%利多卡因膠漿濕熱敷。 6.缺鉀同時(shí)有低血鈣時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鈣，因?yàn)榈脱}癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性搐搦 7.短期內(nèi)大量補(bǔ)鉀或長(zhǎng)期補(bǔ)鉀時(shí)，需定期觀察，測(cè)定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。 8.停補(bǔ)鉀指征：停止靜脈補(bǔ)鉀24h后，血鉀大致正常，可改用口服補(bǔ)鉀，因血鉀達(dá)3.5mmol/l，仍表示體內(nèi)缺鉀10%左右。 5.靜脈補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)選擇深粗大血管，發(fā)現(xiàn)穿刺靜脈疼痛時(shí)，適 交接班交接內(nèi)容 尿量 當(dāng)班鉀的補(bǔ)充量 最近測(cè)得血鉀值 患者肌力 皮膚情況 交接班交接內(nèi)容 治療過(guò)程8.2：06：00 K + 1.46mmol/L8.2：08：00 K +

6、 1.78mmol/L8.2：10:30 K + 2.75 mmol/L8.2：14:00 K + 3.6mmol/L 8月2日靜脈補(bǔ)鉀總量8g口服6g8.3：07:30 K + 4.49 mmol/L8.3：12:00 K + 5.0 mmol/L8.3：16:30 K + 5.1 mmol/L 8月3日停所有補(bǔ)鉀醫(yī)囑8.4：08:00 K + 4.8 mmol/L 治療過(guò)程8.2：06：00 K + 1.46mmol/L 評(píng)價(jià)8月5日血K + 4.8 mmol/L 。四肢肌力入院第二天級(jí)，第三天級(jí)，第四天恢復(fù)正常。入院第二天胃腸脹氣得到緩解，第三天無(wú)胃腸不適癥狀。患者未發(fā)生墜床事件。醫(yī)囑予

7、8月6日出院。 評(píng)價(jià)8月5日出院指導(dǎo)飲食護(hù)理：適當(dāng)給予患者高熱量、高維生素、富含鉀的肉類、水果及蔬菜等易消化的飲食?？蛇M(jìn)食的患者鼓勵(lì)其多飲水，保持體液平衡。應(yīng)少食多餐，忌高碳水化合物食品，限制鈉鹽。指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀高的食物，如海藻、冬瓜、西瓜、馬鈴薯、香蕉、花生、瘦肉、海帶等，大量出汗后不要馬上飲用過(guò)量白開(kāi)水或糖水，可適量飲用果汁或淡鹽水，防止血鉀過(guò)低。出院指導(dǎo)飲食護(hù)理：適當(dāng)給予患者高熱量、高維生素、富含鉀的肉類富含鉀的食物一、糧食中，以蕎麥、玉米、紅薯、大豆等含鉀元素較高。 二、水果中，以香蕉含鉀元素最豐富，其次是橘子、檸檬、杏、梅、油桃 三、蔬菜中，以菠菜、莧菜、香菜、油菜、芹菜、大蔥、青

8、蒜、萵筍、土豆、山藥、鮮豌豆、毛豆等含鉀元素較高。四、海藻類，含鉀元素相當(dāng)豐富，如紫菜每百克含鉀1640毫克，是含鈉的175倍；海帶含鉀是含鈉的22倍，因此，紫菜湯、紫菜蒸魚、紫菜肉丸、涼拌海帶絲、海帶燉肉等都是夏季補(bǔ)鉀菜肴的上品.富含鉀的食物一、糧食中，以蕎麥、玉米、紅薯、大豆等含鉀元素較 健康指導(dǎo) 健康指導(dǎo) 補(bǔ)鉀的治療進(jìn)展對(duì)嚴(yán)重低鉀血癥病人，可經(jīng)深靜脈置管在心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下微泵靜推氯化鉀。中心靜脈置管最好為股靜脈置管，因?yàn)殡x心臟較遠(yuǎn)，鉀到達(dá)心臟時(shí)已被二次稀釋。10氯化鉀10ml生理鹽水1030ml,氯化鉀濃度達(dá)2.5%-5%，在心電監(jiān)護(hù)下緩慢靜推，時(shí)間不少于15min，必要時(shí)重復(fù)12次。

9、打破常規(guī)，大膽嘗試 補(bǔ)鉀的治療進(jìn)展打破常規(guī)，大膽嘗試1、沙花燕 ，王肅清低鉀血癥病人的診斷、治療及護(hù)理進(jìn)展J護(hù)理研究 ，2004，20（18）：987-988.2、王海燕 .重度低鉀血癥致呼吸機(jī)麻痹和心跳驟停12例救治分析J中國(guó)誤診學(xué)雜志.2010,10（10）：752。3、朱大年生理學(xué)M北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008： 240-54、林潤(rùn)華，薛鴻林心臟術(shù)后靜脈補(bǔ)鉀途徑選擇及觀察要點(diǎn)J.護(hù)士進(jìn)修雜志 2011 10（26）:952-953.5、陳玉梅，武婷，溫冬蘭等減輕靜脈補(bǔ)鉀對(duì)血管內(nèi)膜刺激所致局部疼痛的臨床研究J.山東醫(yī)藥.2010.44（50）：86-87.6、陳玉梅，武婷，溫冬蘭等 2

10、%鹽酸利多卡因膠漿對(duì)靜脈補(bǔ)鉀所致局部疼痛的療效觀察J 中國(guó)老年學(xué)雜志 20117（31）：2553-25547、陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：820-822 參考文獻(xiàn)1、沙花燕 ，王肅清低鉀血癥病人的診斷、治療及護(hù)理進(jìn)展J低鉀血癥護(hù)理查房課件低鉀血癥ECG表現(xiàn)U波U波增高，可高達(dá)0.1mV以上，有時(shí)超過(guò)同一導(dǎo)聯(lián)T波的振幅。 T波T波振幅降低，平坦甚或倒置ST段 ST段下移達(dá)0.05mV以上心律失常 可出現(xiàn)各種心律失常，如竇速、早搏尤其是室 早、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等。低鉀血癥ECG表現(xiàn)U波U波增高，可高達(dá)0.1mV以上，有時(shí)超低鉀血癥護(hù)理查房課件低鉀血癥護(hù)理查房課件 補(bǔ)

11、鉀的途徑口服補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀超聲霧化吸入保留灌腸效果肯定血管刺激大，補(bǔ)鉀速度慢輸液總量大，心臟負(fù)荷重 補(bǔ)鉀的途徑口服補(bǔ)鉀口服補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀超聲霧化吸入保留灌腸方法：生理鹽水20ml+10%氯化鉀20ml霧化吸入。有效提高血鉀濃度，效果確切、給藥方便。避免了靜脈補(bǔ)鉀時(shí)需增加輸液量而加重心臟負(fù)荷。禁忌癥：支氣管哮喘，肺功能不全?？诜a(bǔ)鉀方法：生理鹽水20ml+10%氯化鉀20ml霧化吸入口服補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀超聲霧化吸入保留灌腸方法：10KCL溶液2050ml加37的溫開(kāi)水2030ml稀釋，肛管插入1520cm，用注射器2030ml/min的速度緩慢注入。吸收均勻，調(diào)節(jié)鉀濃度避免高鉀血癥。操作方便，安全可靠，

12、避免了口服或靜脈補(bǔ)鉀導(dǎo)致的不良反應(yīng)。易引起便意禁忌癥：重度腸道梗阻、腸畸形、重度結(jié)腸炎、肛周疾病、大量腹水、局部有損傷或出血口服補(bǔ)鉀方法：10KCL溶液2050ml加37的溫開(kāi)水 肌力分級(jí)0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肢體能在床上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，不能抬起3級(jí)：肢體能抵抗重力，離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力4級(jí)：肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常5級(jí)：正常級(jí)力 肌力分級(jí)0級(jí)：完全癱瘓護(hù)理記錄書寫要求 護(hù)理記錄書寫要求 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同

13、意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的一患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真 實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。 各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。一患者護(hù)理記錄書寫原則護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文

14、譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以后只寫6-20 時(shí)間，時(shí)間具體到分

15、鐘第二行空兩個(gè)格開(kāi)始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記 錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性護(hù)理記錄應(yīng)通過(guò)對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方 法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、

16、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。 2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記 錄入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。根

17、據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過(guò)程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做

18、好記錄。5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄

19、單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。 記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問(wèn)題，需特殊交代的問(wèn)題。（開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）術(shù)后記錄:

20、患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄） 4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前12天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根

21、據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄12次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與

22、疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病

23、情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。 護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過(guò)程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。 四、客觀性、主觀性

24、資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問(wèn)題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān) 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml 患者返回病房患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患

25、者安返病房患者心理狀態(tài)良好 例：護(hù)理問(wèn)題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并 要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開(kāi)包一個(gè)，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說(shuō)話保持聲帶休息狀態(tài) 3定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45） 4按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰 要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫，做過(guò)的事項(xiàng)也條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤

26、，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過(guò)程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題 (現(xiàn)存問(wèn)題、高危問(wèn)題、合作性問(wèn)題） 采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。 五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)

27、題 (現(xiàn)存現(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8，安靜入睡。高危問(wèn)題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問(wèn)題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.2019-2-13 10Am 患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來(lái)我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM 由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī) 療保險(xiǎn)，暫時(shí)無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-15 11AM 患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.