機(jī)化性肺炎課件

1、隱原性機(jī)化性肺炎的診斷與治療機(jī)化性肺炎隱原性機(jī)化性肺炎的診斷與治療機(jī)化性肺炎機(jī)化性肺炎機(jī)化性肺炎機(jī)化性肺炎的概念機(jī)化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽組織栓的一組疾病,由成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞、疏松結(jié)締基質(zhì)、膠原組成，肉芽組織栓可以延伸到細(xì)支氣管1835年Reynaud就對此病的組織學(xué)改變進(jìn)行了描述1901年Lange再次對此病的臨床病理學(xué)本質(zhì)進(jìn)行了描述1983年Davison等引入了“隱源性機(jī)化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia,1985年Epler將其命名為“閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)2002年美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸病學(xué)會建議將特發(fā)性的機(jī)

2、化性肺炎命名為COP，與其它疾病相關(guān)的機(jī)化性肺炎則稱為繼發(fā)性機(jī)化性肺炎機(jī)化性肺炎機(jī)化性肺炎的概念機(jī)化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽組織栓的OP的病理學(xué)Semin Respir Crit Care Med 2012;33:462475.機(jī)化性肺炎OP的病理學(xué)Semin Respir Crit Care MOP流行病學(xué)COP 發(fā)病率：1.10/10萬SOP 發(fā)病率：0.86/10萬,OP總發(fā)病率：1.96/10萬5060歲多見Thorax 2006; 61:805808機(jī)化性肺炎OP流行病學(xué)COP 發(fā)病率：1.10/10萬Thorax 2機(jī)化性肺炎的形成肺泡上皮損傷引起血漿蛋白包括凝血因子及炎癥

3、細(xì)胞滲出至肺泡腔 (滲出期)活化凝血過程，纖維蛋白沉積 (凝血期)機(jī)化為肺泡內(nèi)纖維-炎癥肉芽（機(jī)化期）炎癥消退，多數(shù)基質(zhì)吸收 (吸收期)機(jī)化性肺炎機(jī)化性肺炎的形成肺泡上皮損傷引起血漿蛋白包括凝血因子及炎癥機(jī)化性肺炎的種類COP繼發(fā)性O(shè)P與其它疾病并存的病理機(jī)化性肺炎機(jī)化性肺炎的種類COP機(jī)化性肺炎繼發(fā)性O(shè)P感染藥物毒性膠原病吸入致病原 (可卡因) 吸入有害氣體胃食道返流器官移植放療射頻 機(jī)化性肺炎繼發(fā)性O(shè)P感染機(jī)化性肺炎與免疫相關(guān)的疾病繼發(fā)于結(jié)締組織病多肌炎-皮肌炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎干燥綜合征 SLE Polymyalgia rheumatica 系統(tǒng)性硬化癥 白塞氏病繼發(fā)于結(jié)締組織病 強(qiáng)直性脊柱

4、炎 混合型CTD繼發(fā)于免疫異常疾病 各種常見免疫缺陷綜合征 原發(fā)性混合丙種球蛋白血癥機(jī)化性肺炎與免疫相關(guān)的疾病繼發(fā)于結(jié)締組織病繼發(fā)于結(jié)締組織病機(jī)化性肺炎與感染相關(guān)疾病細(xì)菌 肺炎鏈球菌 軍團(tuán)菌 肺炎支原體 Coxiella burnetti Nocardia asteroides 肺炎衣原體 金黃色葡萄球菌寄生蟲 Plasmodium vivax病毒 腺病毒 巨細(xì)胞病毒 流感與副流感病毒 HIV 皰疹病毒真菌 新型隱球菌 PCPPneumocystis jiroveci機(jī)化性肺炎與感染相關(guān)疾病細(xì)菌病毒機(jī)化性肺炎其它疾病吸入性肺炎乳腺癌放療器官移植 骨髓移植 肺移植 腎臟移植 肝移植藥物相關(guān)性其它

5、 炎性腸病 原發(fā)性膽汁肝硬化 多發(fā)性結(jié)節(jié)動脈炎 慢性甲狀腺炎 血液惡性疾?。∕DS）T-細(xì)胞白血病, 淋巴瘤 冠狀動脈搭橋手術(shù) 環(huán)境暴露（紡織印染染色、家用火、可卡因） Sweets 綜合征機(jī)化性肺炎其它疾病吸入性肺炎其它機(jī)化性肺炎藥物引起OP最常見：胺碘酮，博來霉素，卡馬西平，干擾素，金制劑相對少見:醋丁洛爾，阿霉素，5-氨基水楊酸，柳氮磺胺嘧啶，呋喃妥因，西羅莫司罕見Rare:二性霉素B，布西拉明，白消安，瘤可寧, 頭孢拉定, 厄洛替尼, 氟伐他丁, L-色氨酸, 米諾環(huán)素, 尼魯米特, 苯妥英鈉, 利塞膦酸鈉, 利妥昔單抗, 他克莫司, 替莫唑胺, 沙利度胺, 噻氯匹啶, 曲妥珠單抗,

6、硫戊巴比妥機(jī)化性肺炎藥物引起OP最常見：機(jī)化性肺炎OP實(shí)際上是機(jī)體對外來刺激的一種反應(yīng)形式找不出原因的-COP有原因的-SOP藥物反應(yīng)結(jié)蹄組織疾病相關(guān)惡性腫瘤免疫缺陷綜合征臟器移植肺臟放療后等等。機(jī)化性肺炎OP實(shí)際上是機(jī)體對外來刺激的一種反應(yīng)形式找不出原因的-CO起病方式：多為亞急性起病，病情較輕；偶有急性起病者臨床表現(xiàn)同ARDS呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：包括咳嗽、氣促、咯血、胸痛、肺部細(xì)濕羅音等，無哮鳴音；全身癥狀和體征：包括低熱、盜汗、乏力等，不出現(xiàn)杵狀指。 臨床表現(xiàn)缺乏特征性干咳(70%), 輕度呼吸困難(65%),體重下降(60%)機(jī)化性肺炎起病方式： 臨床表現(xiàn)缺乏特征性干咳(70%),OP

7、的影像典型影像斑片狀肺泡浸潤影（典型COP）不常見影像孤立性陰影（局灶性COP）浸潤性陰影（浸潤性COP）少見影像反暈輪征進(jìn)行性肺纖維化并網(wǎng)格及實(shí)變多發(fā)性結(jié)節(jié)支氣管中央型實(shí)變不規(guī)則線或帶小葉周圍型陰影Semin Respir Crit Care Med 2012;33:462475.機(jī)化性肺炎OP的影像典型影像斑片狀肺泡浸潤影（典型COP）不常見影像孤多灶性實(shí)變影機(jī)化性肺炎多灶性實(shí)變影機(jī)化性肺炎孤立性病灶機(jī)化性肺炎孤立性病灶機(jī)化性肺炎支氣管中央型機(jī)化性肺炎支氣管中央型機(jī)化性肺炎結(jié)節(jié)型Eur Radiol (2002) 12:14861496機(jī)化性肺炎結(jié)節(jié)型Eur Radiol (2002) 1

8、2:14861帶樣改變機(jī)化性肺炎帶樣改變機(jī)化性肺炎纖維化型機(jī)化性肺炎纖維化型機(jī)化性肺炎反暈輪征reverse halo機(jī)化性肺炎反暈輪征reverse halo機(jī)化性肺炎多態(tài)性 多發(fā)性 多變性多復(fù)發(fā)性 少蜂窩肺影像學(xué)特點(diǎn)機(jī)化性肺炎多態(tài)性 多發(fā)性 OP影像學(xué)的鑒別診斷多發(fā)型片狀肺泡影嗜酸性粒細(xì)胞肺炎（慢性）肺泡細(xì)泡癌-肺炎型原發(fā)性肺淋巴瘤吸入性肺炎其它：感染性肺炎、結(jié)核或非結(jié)核性分支桿菌感染、肉芽腫并血管炎（韋格氏肉芽腫）、彌漫性肺泡出血、多發(fā)性肺梗塞孤立性灶性結(jié)節(jié)或腫塊肺癌圓形肺炎炎性假瘤其它：所有原因的結(jié)節(jié)或腫塊疾病米滿星浸潤影（進(jìn)行性/致纖維化型COP）IIP，特別NSIP和AE-IPFO

9、P與間質(zhì)性肺炎并存其它：所有其它原因浸潤影，特別是感染與腫瘤性病變Semin Respir Crit Care Med 2012;33:462475.機(jī)化性肺炎OP影像學(xué)的鑒別診斷多發(fā)型片狀肺泡影嗜酸性粒細(xì)胞肺炎（慢性） C臨床 RP影像學(xué) 病理 COP診斷機(jī)化性肺炎 C臨床 RP影像學(xué) 病理 CTD-OP與COP的比較Rheumatology 2011;50:932938機(jī)化性肺炎CTD-OP與COP的比較Rheumatology 2011COP與繼發(fā)性O(shè)P比較-一般資料CHEST 2011; 139(4):893900機(jī)化性肺炎COP與繼發(fā)性O(shè)P比較-一般資料CHEST 2011; 13C

10、OP與繼發(fā)性O(shè)P比較-影像學(xué)CHEST 2011; 139(4):893900機(jī)化性肺炎COP與繼發(fā)性O(shè)P比較-影像學(xué)CHEST 2011; 139COP與繼發(fā)性O(shè)P比較-實(shí)驗(yàn)室檢查CHEST 2011; 139(4):893900機(jī)化性肺炎COP與繼發(fā)性O(shè)P比較-實(shí)驗(yàn)室檢查CHEST 2011; 1例數(shù)（ COP/繼發(fā)OP)OP + SDCOP + SDSecondary OP + SDP ValueMacrophages (27/5)43.94 + 14.2844.30 + 14.2842.00 + 15.81NSLymphocytes (27/5)18.84 + 12.1916.07 +

11、 9.02533.80 + 17.06.002Neutrophils (27/5)26.09 + 16.6327.52 + 16.3618.40 + 17.78NSEosinophils (27/5)10.19 + 9.5011.22 + 9.794.60 + 5.50NSMast cells (27/5)2.28 + 2.592.52 + 2.681.00 + 1.73NSLymphocytes . 20%14 (43.8)10 (37)4 (80)NSCOP與繼發(fā)性O(shè)P比較-BALF機(jī)化性肺炎例數(shù)（ COP/繼發(fā)OP)OP + SDCOP + SDSeCOP與繼發(fā)性O(shè)P的PFT比較CHES

12、T 2011; 139(4):893900機(jī)化性肺炎COP與繼發(fā)性O(shè)P的PFT比較CHEST 2011; 139放射性肺炎與OPOie et al. Radiation Oncology 2013, 8:56機(jī)化性肺炎放射性肺炎與OPOie et al. Radiation ORPOPRT期間或RT結(jié)束后不久RD結(jié)束可達(dá)1年后Alveolar opacity/RD照射區(qū)肺浸潤/放射區(qū)外，呈游走性，可在對側(cè)肺出現(xiàn)發(fā)生率較高發(fā)生率低常有肺纖維化，無復(fù)發(fā)激素治療后吸收，無肺纖維化，停激素后復(fù)發(fā)放射性肺炎與OP的區(qū)別Oie et al. Radiation Oncology 2013, 8:56機(jī)化性

13、肺炎RPOPRT期間或RT結(jié)束后不久RD結(jié)束可達(dá)1年后AlveoOP復(fù)發(fā)初次復(fù)發(fā)者，68%仍然在服用初始治療的激素32%停用激素2月初次復(fù)發(fā)者，強(qiáng)的松劑量 20 mg/dAm J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 571577, 2000機(jī)化性肺炎OP復(fù)發(fā)初次復(fù)發(fā)者，68%仍然在服用初始治療的激素Am J OP復(fù)發(fā)與非復(fù)發(fā)者比較-BAL與肺功能機(jī)化性肺炎OP復(fù)發(fā)與非復(fù)發(fā)者比較-BAL與肺功能機(jī)化性肺炎復(fù)發(fā)COP特點(diǎn)Human Pathology (2014) 45, 342351機(jī)化性肺炎復(fù)發(fā)COP特點(diǎn)Human Pathology (2014) COP病情演變

14、機(jī)化性肺炎COP病情演變機(jī)化性肺炎纖維蛋白與OP復(fù)發(fā)Human Pathology (2014) 45, 342351機(jī)化性肺炎纖維蛋白與OP復(fù)發(fā)Human Pathology (2014累及肺葉數(shù)目與復(fù)發(fā)Human Pathology (2014) 45, 342351機(jī)化性肺炎累及肺葉數(shù)目與復(fù)發(fā)Human Pathology (2014累及肺葉數(shù)+纖維素與復(fù)發(fā)Human Pathology (2014) 45, 342351機(jī)化性肺炎累及肺葉數(shù)+纖維素與復(fù)發(fā)Human Pathology (2OP的治療激素療法強(qiáng)的松0.75 - 1.5 mg/kg/d x 4 - 6 周，或0.50 -

15、0.75 mg/kg/d每3-4周漸減量至10mg/d維持6-12月增高劑量不降低復(fù)發(fā)或提高療效，增加副作用重癥患者可用激素沖擊療法加強(qiáng)龍0.5-1g/d x3-5dAm J Med Sci 2008;335(1):3439.機(jī)化性肺炎OP的治療激素療法Am J Med Sci 2008;335OP復(fù)發(fā)的治療激素停藥后復(fù)發(fā)，其中約近患者有多次復(fù)發(fā)強(qiáng)的松返回20 mg/d,持續(xù)12 weeks, 后逐漸減量如OP復(fù)發(fā)單純基于影像學(xué)，無癥狀與炎癥指標(biāo)反復(fù)，密切觀察，不建議增加激素劑量如復(fù)發(fā)時激素劑量15-30mg強(qiáng)的松，復(fù)診病理Cordier JF. Clin Chest Med 2004;25:

16、727738Rev Port Pneumol.2011,17(4):186-9Am J Respir Crit Care Med 2000;162(2 Pt 1):571577Chest 2005;128(5):36113617機(jī)化性肺炎OP復(fù)發(fā)的治療激素停藥后復(fù)發(fā)，其中約近患者COP的激素治療方案Semin Respir Crit Care Med 2012;33:462475.機(jī)化性肺炎COP的激素治療方案Semin Respir Crit Ca其它療法免疫抑制劑CTX、硫唑嘌呤：持續(xù)、CT網(wǎng)格陰影為主、致纖維化型大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素，輔助治療復(fù)發(fā)、激素不耐受、激素減量Respi

17、r Med 1997;91(3):175177Pathology International 2012; 62: 144148Ann Am Thorac Soc. 2014 Jan;11(1):87-91Chest. 2005;128(5):3611-3617Ann Am Thorac Soc Vol 11, No 1, pp 8791, Jan 2014機(jī)化性肺炎其它療法免疫抑制劑Respir Med 1997;91(3)阿奇霉素治療OP阿奇霉素250mgbid x 2m, 250mg qd 1mChest. 2005;128(5):3611-3617機(jī)化性肺炎阿奇霉素治療OPChest.

18、2005;128(5):361COP vs CTD-OP治療反應(yīng)Rheumatology 2011;50:932-938機(jī)化性肺炎COP vs CTD-OP治療反應(yīng)Rheumatology 有一定的自然緩解率； 1358%的復(fù)發(fā)率，但復(fù)發(fā)并不增加死亡率；58%的患者復(fù)發(fā)大于1次（平均2.42.2）；68%在減量期間復(fù)發(fā)； 強(qiáng)的松劑量在127mg/d的范圍內(nèi)易于復(fù)發(fā)；1年內(nèi)的復(fù)發(fā)占82%；原發(fā)與繼發(fā)COP復(fù)發(fā)率無差別；無較好的關(guān)于復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)； 關(guān)于預(yù)后Alasaly K, Muler N, Ostrow D, Champion P, FitzGerald JM. Cryptrogenic Organizing Pneumonia: A report of 25 cases and a review of liter