急性缺血性腦卒中早期血管重建策略課件

1、醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 急診科副主任醫(yī)師急性缺血性腦卒中早期血管重建策略急性缺血性腦卒中早期血管重建策略急性腦梗死研究的歷史演變1933年，Tillett和Garner從C族-溶血性鏈球菌中制取鏈激酶1946年，Mcfarlane和Pilling從人尿中提取尿激酶1958年，溶栓治療應(yīng)用于腦梗死治療1982年，Korninger報(bào)告了組織纖溶酶元激活劑(t-PA)的犬實(shí)驗(yàn)結(jié)果1985年， t-PA用于治療人體急性心肌梗死1991年，血液稀釋療法證實(shí)無(wú)效1995年，NINDS研究證實(shí)rtPA有效1996年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床1999年， PROACT研究 證實(shí)動(dòng)脈溶栓對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞有效2004

2、年，MERCI取栓裝置問(wèn)世2008年，ECASS延長(zhǎng)時(shí)間窗、Penumbra等多種機(jī)械再通手段應(yīng)用急性腦梗死研究的歷史演變1933年，Tillett和GarnZhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008Liu M, Lancet Neurol, 2007,6:456-64Yi Long Wang, International Journal of

3、 Stroke, 2007,2:211-213. Top 5 of mortality from 2004 to 2005 in China (1/100,000)Stroke中國(guó)每年新發(fā)卒中 200萬(wàn)缺血性卒中 65%我國(guó)腦血管病特征3Zhu Chen, The Third National SKim A S , Johnston S C Circulation 2011;124:314-323在中國(guó),中風(fēng)更容易導(dǎo)致死亡率增加我國(guó)腦血管病特征4Kim A S , Johnston S C CirculaDramatic Recovery in Acute Ischemic Stroke Is

4、 AssociatedWith Arterial Recanalization Grade and SpeedStroke. 2012;43:2998-3002前瞻性研究 255例病例 IV和/或IA血管重建是關(guān)鍵再通程度及時(shí)間是影響預(yù)后的關(guān)鍵Dramatic Recovery in Acute Isc急性缺血性卒中：與時(shí)間賽跑血管重建的時(shí)間窗與方法0-4.5 小時(shí) IV-tPA0-6 小時(shí) IA-tPA0-8 小時(shí) 機(jī)械碎栓取栓超過(guò)8小時(shí)急性缺血性卒中：與時(shí)間賽跑血管重建的時(shí)間窗與方法IV t-PA（0-3小時(shí)）: 證實(shí)有效關(guān)鍵證據(jù) ：NINDS 試驗(yàn)(0-3 hours)90天恢復(fù)良好率增

5、加30%癥狀性顱內(nèi)出血率增加 0.6-6.4%, 其中半數(shù)后果嚴(yán)重或致死死亡率無(wú)變化THE EARLIER THE BETTER!IV t-PA（0-3小時(shí)）: 證實(shí)有效關(guān)鍵證據(jù) ：NINDStroke. 2010; 41: 2381-2390.靜脈溶栓獲益Stroke. 2010; 41: 2381-2390.靜脈IV t-PA 3-4.5 小時(shí):歐洲經(jīng)驗(yàn)ECASS III trial IV rt-PA vs placebo at 3-4.5hrs post-strokePrimary outcome = mRS 0-1 at 90 daysAlteplase = 52.4% (2.4% s

6、ICH)Placebo = 45.2% (0.2% sICH)Additional exclusion criteriaAge 80yrsUse of warfarin (regardless of INR)Combination of prior stroke + diabetesNIHSS score 25Hacke W et al: N Engl J Med 359:1317, 2008IV t-PA 3-4.5 小時(shí):歐洲經(jīng)驗(yàn)ECASS III靜脈溶栓治療最佳治療快捷、適合任何級(jí)別卒中中心發(fā)病3-4.5h內(nèi)適用嚴(yán)重的中風(fēng)療效差基線(xiàn)NIHSS 10或者出現(xiàn)MCA高密度征預(yù)后不佳大血管病變

7、血管再通率低梗死面積大的患者更容易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化血管再通率低 M1段再通率13% Alexandrov CLOTBUST, NEJM 2004; 351: 2170-810靜脈溶栓治療最佳治療Alexandrov CLOTBUST靜脈溶栓治療治療率低美國(guó)靜脈溶栓比例4-6.4%22% 發(fā)病3h內(nèi)就診3.4%發(fā)病3-4.5h內(nèi)就診我國(guó)靜脈溶栓率1.6%21.5%發(fā)病3h以?xún)?nèi)就診其中12.6%符合溶栓條件不能溶栓的原因病情原因既往藥物或手術(shù)原因血檢驗(yàn)結(jié)果靜脈溶栓禁忌CT發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)、明顯占位效應(yīng)伴中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位（大面積梗塞）、急性低密度病灶或腦溝消失大于MCA供血范圍的1/3，昏迷卒中癥狀在

8、治療開(kāi)始前迅速好轉(zhuǎn)的NIHSS大于25分6周內(nèi)有卒中史癲癇起病既往有腦出血、腫瘤、SAH、AVM或動(dòng)脈瘤病史者估計(jì)為膿毒栓子栓塞的近期急性心梗相關(guān)的心包炎近期（30天內(nèi)）手術(shù)、實(shí)質(zhì)臟器穿刺活檢史近期（30天內(nèi)）顱外傷、內(nèi)臟損傷或潰瘍史肯定的活動(dòng)性潰瘍、感染性腸炎或潰瘍性結(jié)腸炎及腸憩室任何近期（30天內(nèi)）活動(dòng)性出血史遺傳性或獲得性出血素質(zhì)者，血小板小于100000/mm3，血球壓積小于25%，口服抗凝者INR大于1.7妊娠期、哺乳期和前30天分娩者其他嚴(yán)重疾患或估計(jì)生命不足1年者其他肯定的溶栓風(fēng)險(xiǎn)大者，如淀粉樣腦血管病不能控制的高血壓需要排除血糖異常引起Kleindorfer et al, St

9、roke 2004; 35: e27-e29Stroke. 2012 Jun;43(6):1591-5. Epub 2012 Mar 22.Stroke. 2011,165811靜脈溶栓治療治療率低靜脈溶栓禁忌Kleindorfer et血管內(nèi)治療的優(yōu)勢(shì)不適宜靜脈溶栓治療或無(wú)效者依然適用時(shí)間窗延長(zhǎng)至8小時(shí),后循環(huán)更久神經(jīng)功能殘障明顯者適用(NIHSS16)提示著頸部或顱內(nèi)大血管閉塞12血管內(nèi)治療的優(yōu)勢(shì)不適宜靜脈溶栓治療或無(wú)效者依然適用12血管內(nèi)途徑目前比較公認(rèn)對(duì)以下情況有效：大血管閉塞導(dǎo)致的腦卒中IV t-PA后癥狀無(wú)改善大的血栓栓塞事件預(yù)計(jì)殘余神經(jīng)功能缺損較嚴(yán)重主要的方法溶栓機(jī)械取栓支架成形

10、術(shù)血管內(nèi)途徑目前比較公認(rèn)對(duì)以下情況有效：動(dòng)脈溶栓發(fā)病6h以?xún)?nèi)靜/動(dòng)脈聯(lián)合溶栓動(dòng)脈溶栓發(fā)病6h以?xún)?nèi)IA溶栓：PROACT II研究證實(shí)了動(dòng)脈溶栓對(duì)于發(fā)病6個(gè)小時(shí)以?xún)?nèi)由于大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的急性缺血性腦梗死的安全性和有效性Stroke 2002; 33:1557-1567Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II Study: A randomized controlled trial. JAMA. 1999;282:20

11、03-2011.mRS8分初級(jí)終點(diǎn)81.6% 血管再通率3.2% 產(chǎn)品相關(guān)嚴(yán)重不良事件次級(jí)終點(diǎn)癥狀性顱內(nèi)出血: 11.2%臨床癥狀改善25% 達(dá)到mRS=258%出院NIHSS減少4分以上beforeafterPENUMBRA卒中研究125名患者、前瞻性研究beforerecanalizationmRS 0-2ICH69.5%36%9.8%72.4%37.9%7%81.6%25%11.2%5%45% (mRS 0-1)100%90.9%50%9%Nov 2010機(jī)械血管重建的方法recanalizationmRS 0-2ICH69.5%3N Engl J Med 2013.DOI: 10.10

12、56/NEJMoa1214300陰性結(jié)果NIHSS20分大動(dòng)脈閉塞適合病例23N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056適合病例陰性結(jié)果NIHSS20分大動(dòng)脈閉塞N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1214300適合病例陰性結(jié)果N Engl J Med 2013.DOI:總體策略栓塞機(jī)械取栓為主微導(dǎo)絲、支架、取栓裝置狹窄繼發(fā)血栓溶栓取栓血管成形術(shù)總體策略栓塞溶栓比例低的原因院內(nèi)診斷延誤(診療流程)就診不及時(shí)(科普宣教)醫(yī)生教育方法選擇延誤時(shí)間長(zhǎng)Onset-to-needle 180 minDoor-to-Needle 116 minIma

13、ging-to-needle 90 minAnalysis of results From the Chinese National Stroke Registry. Stroke. 2011,1658目前我國(guó)卒中診療現(xiàn)狀盡量減少院內(nèi)延誤時(shí)間至關(guān)重要26溶栓比例低的原因Analysis of results Fr多模式MR成像組織成像形態(tài)學(xué)變化灌注成像血流儲(chǔ)備變化血管成像閉塞或狹窄DWIPWIMRA27多模式MR成像組織成像灌注成像血管成像DWIPWIMRA27多模式CT影像組織掃描形態(tài)學(xué)變化灌注掃描血流儲(chǔ)備變化血管掃描閉塞或狹窄CTPCTCTA多模式CT影像組織掃描灌注掃描血管掃描CTPCT

14、CTA一站式DSA影像組織成像形態(tài)學(xué)變化灌注成像血流儲(chǔ)備變化血管成像閉塞或狹窄DynaCTCBVDSATime is Brain一站式DSA影像組織成像灌注成像血管成像DynaCTCBVD治療方式選擇流程患者就診，由急診分診懷疑急性腦卒中，應(yīng)立即通知急診卒中小組（神經(jīng)科醫(yī)生和神經(jīng)介入醫(yī)生）卒中小組快速評(píng)價(jià),行 CT/MR卒中小組討論決定治療方案梗死 4.5 hrs4.5hrs梗死 8hrs手術(shù)/藥物治療方式:IV tPA#治療方式:IA 介入治療:機(jī)械或動(dòng)脈溶栓P/D Mismatch: 機(jī)械取栓大血管閉塞,有溶栓禁忌后循環(huán)*24 hrs 昏迷#沒(méi)有改善，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為動(dòng)脈機(jī)械取栓等治療*如果證實(shí)

15、為基底動(dòng)脈閉塞，建議急診血管成形術(shù)或支架成形術(shù)懷疑為后循環(huán)腦梗死，治療時(shí)間窗可以延長(zhǎng)至24小時(shí)病變血管殘余狹窄超過(guò)70%,且影響遠(yuǎn)端灌注時(shí),行血管成形術(shù)出血無(wú)效治療方式選擇流程患者就診，由急診分診卒中小組快速評(píng)價(jià),行 C理想的模式出現(xiàn)癥狀長(zhǎng)海醫(yī)院腦血管中心120急救社區(qū)醫(yī)院血管評(píng)估溶栓治療影像排查血管內(nèi)干預(yù)病房治療未好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)理想的模式出現(xiàn)癥狀長(zhǎng)海醫(yī)院腦血管中心120急救社區(qū)醫(yī)院血管評(píng)卒中分級(jí)救治網(wǎng)絡(luò)高級(jí)卒中中心初級(jí)卒中中心初級(jí)卒中中心初級(jí)卒中中心社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院32卒中分級(jí)救治網(wǎng)絡(luò)高級(jí)卒中中心初級(jí)卒中中心初級(jí)卒中中心初級(jí)卒中CorePenumbr

16、a卒中診療團(tuán)隊(duì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和神經(jīng)外科外科有做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生放射科醫(yī)生具有血管內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生經(jīng)過(guò)卒中治療培訓(xùn)的護(hù)理隊(duì)伍具有神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)、超聲心動(dòng)、頸動(dòng)脈超聲和TCD方面的專(zhuān)門(mén)人才經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練和理療師和治療師病歷管理者和社會(huì)工作者Stroke;2005, 36:1597-1618CorePenumbra卒中診療團(tuán)隊(duì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和神經(jīng)外科外腦卒中知識(shí)的推廣和宣教公眾的宣教提高公眾的健康意識(shí)培訓(xùn)大眾對(duì)腦卒中急救的常識(shí)醫(yī)護(hù)的培訓(xùn)120急救醫(yī)生的培訓(xùn)急診小組的建立及培訓(xùn)血管內(nèi)治療技術(shù)的培訓(xùn)社區(qū)及下級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)培訓(xùn)腦卒中知識(shí)的推廣和宣教公眾的宣教THANKS謝 謝THANKS謝 謝PPT的使

17、用技巧大全 PPT的使用技巧大全保護(hù)你的PowerPoint演示文稿 重復(fù)上一動(dòng)作（F4鍵）更改Undo的次數(shù)幻燈片自動(dòng)更新日期與時(shí)間讓文字閃爍不停 計(jì)算字?jǐn)?shù)、段落放映時(shí)指定跳到某張幻燈片放映時(shí)進(jìn)到下一張幻燈片放映時(shí)退到上一張幻燈片終止幻燈片放映 放映時(shí)鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)保護(hù)你的PowerPoint演示文稿 在播放的PPT中使用畫(huà)筆標(biāo)記控制放映時(shí)白屏或黑屏窗口播放模式在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式人工設(shè)置幻燈片放映時(shí)間間距幻燈片上做標(biāo)記利用PowerPoint上網(wǎng)播放多種音視頻文件插入Flash影片將Word文件快速轉(zhuǎn)換為Powerpoint文稿讓PowerPoint文檔中的數(shù)據(jù)圖表動(dòng)起

18、來(lái)在播放的PPT中使用畫(huà)筆標(biāo)記1.保護(hù)你的PowerPoint演示文稿 在“工具”菜單上，單擊“選項(xiàng)”，再單擊“安全性”選項(xiàng)卡，根據(jù)你保護(hù)文檔不被查看或是不被更改的要求，把密碼鍵入“打開(kāi)權(quán)限密碼”或“修改權(quán)限密碼框中，單擊確定。 1.保護(hù)你的PowerPoint演示文稿 在“工具”急性缺血性腦卒中早期血管重建策略課件 例如，將一些文字設(shè)置為粗體，然后再選擇另外一些文字，按一下F4鍵，這些字也變成了粗體。2.重復(fù)上一動(dòng)作（F4鍵） 例如，將一些文字設(shè)置為粗體，然后再選擇3.更改Undo的次數(shù) 一般PowerPoint可以撤消的操作數(shù)的默認(rèn)值是20次。 點(diǎn)擊菜單 “工具”/“選項(xiàng)”/“編輯”/“最

19、多可取消操作數(shù)”，即可更改。 注：最高限制次數(shù)為150次。此數(shù)值越大占用系統(tǒng)資源越多,這是很簡(jiǎn)單的道理。 3.更改Undo的次數(shù) 一般PowerP急性缺血性腦卒中早期血管重建策略課件4.幻燈片自動(dòng)更新日期與時(shí)間 如果想實(shí)現(xiàn)自動(dòng)更新日期與時(shí)間，可以進(jìn)行下述操作:單擊“視圖頁(yè)眉與頁(yè)腳”命令，在打開(kāi)的對(duì)話(huà)框中選擇幻燈片，選中日期與時(shí)間，選擇“自動(dòng)更新“，則每次打開(kāi)文件，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)更新日期與時(shí)間。 4.幻燈片自動(dòng)更新日期與時(shí)間 如果想實(shí)現(xiàn)自動(dòng)更急性缺血性腦卒中早期血管重建策略課件 假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時(shí)間，可按下列步驟進(jìn)行： 在幻燈片上，定位占位符或文本框內(nèi)的插入點(diǎn)。點(diǎn)擊“插入日期和時(shí)

20、間”，系統(tǒng)彈出“日期和時(shí)間”對(duì)話(huà)框，用戶(hù)可以選擇自己喜歡的時(shí)間格式。選完以后單擊“確定”就可以了。 假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時(shí)間，可5.讓文字閃爍不停 在PowerPoint中可以利用“自定義動(dòng)畫(huà)”來(lái)制作閃爍文字，但無(wú)論選擇“慢速”、“中速”還是“快速”，文字都是一閃而過(guò)，無(wú)法讓文字連續(xù)閃爍。5.讓文字閃爍不停 在PowerPoint中可 其實(shí)在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)閃爍: 選中要閃爍的文字，單擊鼠標(biāo)右鍵選擇“自定義動(dòng)畫(huà)（M）”命令，在出現(xiàn)的“自定義動(dòng)畫(huà)”中單擊“添加效果”命令，如下圖所示： 其實(shí)在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就依次單擊“強(qiáng)調(diào)

21、”“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項(xiàng)中單擊屬性下拉式菜單（即在“開(kāi)始”、“屬性”、“速度”下方），選擇“計(jì)時(shí)（T）”命令,如下圖所示：依次單擊“強(qiáng)調(diào)”“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項(xiàng)中單擊系統(tǒng)自動(dòng)彈出“閃爍”對(duì)話(huà)框，單擊“計(jì)時(shí)”命令，在“重復(fù)（R）”的下拉式菜單中單擊要重復(fù)的次數(shù)或控制要求（比如選中“2、5、10、直到下次單擊”等），然后單擊“確定”，文字即可按設(shè)定的次數(shù)或控制要求進(jìn)行連續(xù)閃爍。系統(tǒng)自動(dòng)彈出“閃爍”對(duì)話(huà)框，單擊“計(jì)時(shí)”命令，在“重復(fù)（R）Powerpoint課件制作Powerpoint課件制作6.計(jì)算字?jǐn)?shù)、段落 Powerpoint能否像Word那樣計(jì)算字?jǐn)?shù)呢?可以，不過(guò)形式

22、略有不同。執(zhí)行“文件”/“屬性”/“統(tǒng)計(jì)信息”，即會(huì)列出所有文件的字?jǐn)?shù)、段落等信息。在“摘要信息”標(biāo)簽下還有標(biāo)題、主題等信息。6.計(jì)算字?jǐn)?shù)、段落 Powerpoint能否急性缺血性腦卒中早期血管重建策略課件7.放映時(shí)指定跳到某張幻燈片 如果在放映過(guò)程中需要臨時(shí)跳到某一張，如果你記得那是第幾張，例如是第6張，那么很簡(jiǎn)單，鍵入“6”然后回車(chē)，就會(huì)跳到第 6 張幻燈片?；蛘甙词髽?biāo)右鍵，選擇“定位”。 7.放映時(shí)指定跳到某張幻燈片急性缺血性腦卒中早期血管重建策略課件8.放映時(shí)進(jìn)到下一張幻燈片 進(jìn)到下一張幻燈片: N、Enter、PageDown、 右箭頭、下箭頭、空格鍵（或單擊鼠標(biāo)） 8.放映時(shí)進(jìn)到下

23、一張幻燈片9.放映時(shí)退到上一張幻燈片 退到上一張幻燈片: P、PageUp、左箭頭、上 箭頭9.放映時(shí)退到上一張幻燈片10.終止幻燈片放映： Esc或“-”鍵10.終止幻燈片放映： Esc或“-”鍵11.放映時(shí)鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標(biāo)指針：Ctrl+H顯示鼠標(biāo)指針：Ctrl+A11.放映時(shí)鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標(biāo)指針：Ctrl+H12.在播放的PPT中使用畫(huà)筆標(biāo)記：CTRL+P；擦除所畫(huà)的內(nèi)容：E鍵12.在播放的PPT中使用畫(huà)筆標(biāo)記：CTRL+P；擦除所畫(huà)13.控制放映時(shí)白屏或黑屏 上課時(shí)，如果想讓學(xué)生的注意力集中到講課上而屏蔽掉幻燈片畫(huà)面對(duì)講課的干擾，可設(shè)置為白屏或黑屏。 按一下“B

24、”鍵會(huì)顯示黑屏，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。 按一下“W”鍵會(huì)顯示一張空白畫(huà)面，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。13.控制放映時(shí)白屏或黑屏 上課時(shí)，如果想讓學(xué)生的注意14.窗口播放模式 在實(shí)際使用PowerPoint的演示文稿過(guò)程中，往往需要與其它程序窗口的數(shù)據(jù)配合使用以增強(qiáng)演示的效果，可是用鼠標(biāo)點(diǎn)擊PowerPoint幻燈片放映菜單中的“觀看幻燈片”選項(xiàng)，將啟動(dòng)默認(rèn)的全屏放映模式，而在這種模式下則必須使用“AltTab”或“AltEsc” 組合鍵與其它窗口切換。14.窗口播放模式 播放幻燈片時(shí)，先按住Alt鍵不放，再依次按下 D、V鍵激活幻燈片播放，這時(shí)我們所啟動(dòng)的幻燈片放映模式

25、就是一個(gè)帶標(biāo)題欄和菜單欄的形式了。這樣一來(lái)，就可以在幻燈片播放時(shí)也能對(duì)播放窗口進(jìn)行操作了，如最小化和自定義大小等。 播放幻燈片時(shí)，先按住Alt鍵不放，再依次按急性缺血性腦卒中早期血管重建策略課件15.在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式1.切換到“幻燈片瀏覽”視圖，幻燈片左下方會(huì)出現(xiàn)一個(gè)查看切換方式的小圖標(biāo)。2.單擊想查看的幻燈片下方的圖標(biāo)，PPT就會(huì)對(duì)該張幻燈片演示一遍切換效果。幻燈片瀏覽視圖15.在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式1.切換到“幻燈片16.人工設(shè)置幻燈片放映時(shí)間間距1、選擇要設(shè)置時(shí)間的幻燈片。2、選擇“幻燈片放映/幻燈片切換”命令，打開(kāi)對(duì)話(huà)框。3、選擇“換頁(yè)方式” 欄下的“每隔

26、”選項(xiàng)，在下方框中輸入希望幻燈片在屏幕上出現(xiàn)的秒數(shù)。16.人工設(shè)置幻燈片放映時(shí)間間距1、選擇要設(shè)置時(shí)間的幻燈片。4、如果要將此時(shí)間應(yīng)用到當(dāng)前幻燈片上，則點(diǎn)“應(yīng)用”按鈕，如果應(yīng)用到所有幻燈片上，就單擊“全部應(yīng)用”按鈕。5、對(duì)要設(shè)置時(shí)間的每張幻燈片重復(fù)上述步驟。說(shuō)明：如果希望在單擊鼠標(biāo)和經(jīng)過(guò)預(yù)定時(shí)間后都能換頁(yè)，請(qǐng)同時(shí)選中“單擊鼠標(biāo)換頁(yè)”和“每隔”復(fù)選框。至于哪個(gè)起作用，則以較早發(fā)生者為準(zhǔn)。4、如果要將此時(shí)間應(yīng)用到當(dāng)前幻燈片上，則點(diǎn)“應(yīng)用”按17.幻燈片上做標(biāo)記1、在放映時(shí)，單擊鼠標(biāo)右鍵，在打開(kāi)的快捷菜單中選擇“指針選項(xiàng)”命令，在打開(kāi)的子菜單“圓珠筆”/“氈尖筆” /“熒光筆”。2、如果你對(duì)繪圖筆顏

27、色不滿(mǎn)意，還可在右擊幻燈片時(shí)彈出的快捷菜單中選擇“指針選項(xiàng)”命令，再選擇“墨跡顏色”，你就可以挑一種喜歡的顏色啦。17.幻燈片上做標(biāo)記1、在放映時(shí)，單擊鼠標(biāo)右鍵，在打開(kāi)的快捷3、做這些標(biāo)記不會(huì)修改幻燈片本身的內(nèi)容，在右鍵彈出的菜單中選擇“指針選項(xiàng)”中的“擦除幻燈片上的所有墨跡”命令，幻燈片就復(fù)原了。4、如果不需要進(jìn)行繪圖筆操作時(shí)，可以再次在屏幕上單擊鼠標(biāo)右鍵，在“指針選項(xiàng)”中選取“自動(dòng)”，就把鼠標(biāo)指針恢復(fù)為箭頭狀了。3、做這些標(biāo)記不會(huì)修改幻燈片本身的內(nèi)容，在右鍵彈出的18.利用PowerPoint上網(wǎng) 運(yùn)行PowerPoint時(shí)也可輕松上網(wǎng)，而不用打開(kāi)IE瀏覽器。方法是:在幻燈片視圖下，單擊視

28、圖工具欄Web可發(fā)現(xiàn)在工具欄上有地址欄，在此地址欄中輸入地址即可上網(wǎng)，另外，它還將IE中瀏覽過(guò)的地址也記錄于其下，做到了完全與IE的兼容。 18.利用PowerPoint上網(wǎng) 運(yùn)行Pow急性缺血性腦卒中早期血管重建策略課件19.播放多種音視頻文件 在PowerPoint中往往通過(guò)“插入影片和聲音文件中的影片（或文件中的聲音）”來(lái)播放音頻視頻文件，這種方法不方便對(duì)音視頻進(jìn)行控制。19.播放多種音視頻文件 現(xiàn)在介紹一種利用Media Player控件控制音視頻播放的方法。步驟如下:1. 在PowerPoint中插入Media Player控件， 具體方法： 打開(kāi)視圖工具欄控件工具箱 現(xiàn)在介紹一種利用Media Playe 選擇控件“Windows Media Player” 選擇控件“Windows Media Player” 然后用“+”字形在PowerPoint頁(yè)面上畫(huà)出一個(gè)矩形，即嵌入一個(gè)Media Player播放器。 雙擊該播放器，或在拖畫(huà)的區(qū)域內(nèi)按鼠標(biāo)右鍵在彈出的快捷菜單中選“屬性”，出現(xiàn)控件屬性窗口。 然后用“+”字形在PowerPoint頁(yè)面上畫(huà)出一個(gè)矩形2