消化性潰瘍西醫(yī)內(nèi)科課件

1、消化性潰瘍（pepticulcer)2022/10/41消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍（pepticulcer)2022/10/31消化消化性潰瘍的定義1.定義：主要是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（gastric ulcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU）。因潰瘍的形成與胃酸胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層。 2022/10/42消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的定義1.定義：主要是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰消化性潰瘍的流行病學(xué)1.常見病，世界分布。2.GU發(fā)病減少，DU上升，以男性增多為主。3.我國南方高于北方，城市高于農(nóng)村

2、。4.DU：GU=3：15.DU輕壯年好發(fā)，GU較之晚十年。2022/10/43消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的流行病學(xué)1.常見病，世界分布。2022/10/3消化性潰瘍的病因1.Hp感染2.胃酸胃蛋白酶3.NSAID4.遺傳因素5.胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常6.應(yīng)激和心理因素 7.其他危險(xiǎn)因素：（1）吸煙（2）飲食（3）病毒感染2022/10/44消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的病因1.Hp感染2022/10/34消化系疾病-消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃和十二指腸黏膜的防御和修復(fù)機(jī)制：1.黏液/碳酸氫鹽屏障2.黏膜屏障3.黏膜血流量4.細(xì)胞更新5.前列腺素和表皮生長因子胃和十二指腸黏膜的侵襲因素 GU

3、是防御和修復(fù)機(jī)制減弱DU是侵襲因素增強(qiáng)2022/10/45消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃和十二指腸黏膜的防御和修復(fù)機(jī)制：胃和十消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制Hp感染Hp感染是消化性潰瘍的主要病因1.潰瘍病患者Hp感染率高：DU：90-100% GU：80-90% Hp感染者發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)性加大，約15-20%的人可發(fā)生。2022/10/46消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制Hp感染Hp感染是消化性潰瘍的主消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制Hp感染2.根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率 1）根除Hp而無抑酸分泌的治療可有效愈合潰瘍2）抑酸藥治療療效不理想的難治性潰瘍，在根除Hp后得到痊愈3

4、）高效抗Hp治療1周，不再抗?jié)冎委煟?周后復(fù)查。潰瘍愈合率高于或等于常規(guī)抑制胃酸藥治療4-6周的愈合率。4）潰瘍復(fù)發(fā)曾是潰瘍病的主要特點(diǎn)之一。根除Hp復(fù)發(fā)率下降。常規(guī)抑制胃酸藥治療潰瘍愈合后年復(fù)發(fā)率：50-70%根除Hp后潰瘍的年復(fù)發(fā)率：5%2022/10/47消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制Hp感染2.根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制Hp感染3.Hp感染改變了黏膜侵襲因素與防御因素的平衡1）Hp憑借其毒力因子的作用，在胃型黏膜定植，誘發(fā)炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，損害黏膜的防御/修復(fù)機(jī)制。2）Hp感染增加促胃泌素和胃酸分泌，增加侵襲因素。2022/10/48消化系疾病-消化性潰

5、瘍消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制Hp感染3.Hp感染改變了黏膜侵襲消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制Hp感染導(dǎo)致黏膜損害Hp鞭毛游動(dòng)穿過黏液層胃黏膜胃竇黏膜小凹及臨近上皮黏附素繁衍尿素酶分解尿素NH3保持中性環(huán)境空泡毒素VagA細(xì)胞毒相關(guān)基因蛋白CagA炎癥反應(yīng)菌體胞壁免疫反應(yīng)上皮受損2022/10/49消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制Hp感染導(dǎo)致黏膜損害Hp鞭毛游動(dòng)穿消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制Hp感染導(dǎo)致高促胃泌素血癥Hp感染引起的炎癥和組織損傷使胃黏膜中D細(xì)胞數(shù)量減少，影響生長抑素產(chǎn)生，使后者對G細(xì)胞釋放促胃泌素的抑制作用減弱。Hp尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨使局部黏膜pH升高，破壞了胃酸對G細(xì)胞釋放促胃泌素的反饋抑

6、制。高胃泌素血癥導(dǎo)致高胃酸分泌。2022/10/410消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制Hp感染導(dǎo)致高促胃泌素血癥Hp感染消化性潰瘍的形成最終是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化作用所致。無酸無潰瘍。DU患者的基礎(chǔ)酸排量（BAO）或五肽胃泌素刺激后最大酸排量（MAO）均大于常人。GU多正?；虻陀谡?。消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃酸和胃蛋白酶胃主細(xì)胞胃壁細(xì)胞胃蛋白酶原胃酸胃蛋白酶 pH42022/10/411消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃酸和胃蛋白酶胃主細(xì)胞胃壁細(xì)胞胃蛋消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃酸和胃蛋白酶DU患者胃酸分泌增多相關(guān)因素：1.壁細(xì)胞總數(shù)增多受遺傳影響或/和高胃泌素血癥影響2.壁

7、細(xì)胞對刺激物敏感性增強(qiáng)胃泌素受體親和力增加或生長抑素減少所致3.胃酸分泌的正常反饋機(jī)制發(fā)生缺陷遺傳、Hp感染4.迷走神經(jīng)張力增高2022/10/412消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃酸和胃蛋白酶DU患者胃酸分泌增多消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制NSAIDNSAID損傷胃十二指腸黏膜的機(jī)制：1.直接作用:2.抑制前列腺素合成:前列腺素在維持黏膜防御和修復(fù)功能中起重要作用在美國約5%的DU和25%的GU與長期服用NSAID有關(guān)。潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性與服藥的種類、劑量、療程長短有關(guān)，還與患者的年齡、Hp感染、吸煙、服用激素有關(guān)。2022/10/413消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制NSAID

8、NSAID損傷胃十二指腸消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制遺傳因素1.Hp遺傳易感性家庭聚集2.O型血易感性O(shè)型血患者細(xì)胞表面表達(dá)更多黏附受體，Hp易感2022/10/414消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制遺傳因素1.Hp遺傳易感性2022消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃十二運(yùn)動(dòng)異常1.部分DU患者胃排空加快，酸負(fù)荷加重，黏膜易損2.部分GU患者 胃排空延遲，十二指腸反流，胃黏膜損傷 本身不致病，但可加重病情2022/10/415消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制胃十二運(yùn)動(dòng)異常1.部分DU患者胃排消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制應(yīng)激和心理心理因素對消化性潰瘍特別是DU的發(fā)生有明顯影響。可能通過迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃

9、和十二指腸分泌、運(yùn)動(dòng)和黏膜血流的調(diào)控2022/10/416消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制應(yīng)激和心理心理因素對消化性潰瘍特別消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制其他危險(xiǎn)因素1.吸煙吸煙者潰瘍的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、 并發(fā)癥較不吸煙者高，愈合率低，機(jī)制不明2.飲食關(guān)系不明確3.病毒感染 2022/10/417消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制其他危險(xiǎn)因素1.吸煙2022/10消化性潰瘍的病理1.DU好發(fā)球部，前壁常見，大于2cm為巨大潰瘍。2.GU好發(fā)于幽門腺區(qū)與泌酸腺區(qū)交界處的幽門腺區(qū)一側(cè)，可隨年齡增大上移，大于3cm為巨大潰瘍。 2022/10/418消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的病理1.D

10、U好發(fā)球部，前壁常見，大于2cm為巨大消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)不一，可無癥狀特點(diǎn)：1.慢性病程，反復(fù)發(fā)作2.周期性疼痛3.節(jié)律性疼痛2022/10/419消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)不一，可無癥狀2022/10/319消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)癥狀1.上腹痛DU患者為饑餓痛，夜間痛，進(jìn)食或服用制酸劑可緩解GU患者為餐后1/2-1小時(shí)痛，下次進(jìn)餐前緩解，少有夜間痛2.其他可有脹滿、厭食、噯氣、反酸2022/10/420消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)癥狀1.上腹痛2022/10/32消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)體征一般無體征，部分可有劍突下壓痛2022/10/421消化系疾病-消化

11、性潰瘍消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)體征一般無體征，部分可有劍突下壓痛消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)特殊類型潰瘍1.無癥狀性潰瘍15-35%潰瘍病患者無癥狀，可為出血、穿孔就診，檢查發(fā)現(xiàn)2.老年性潰瘍癥狀不典型，高位及巨大潰瘍較多見3.復(fù)合性潰瘍約占5%，少惡變4.幽門管潰瘍與DU相似，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔出血較多5.球后潰瘍夜間痛、背心痛明顯，藥物反應(yīng)差，易出血2022/10/422消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)特殊類型潰瘍1.無癥狀性潰瘍202消化性潰瘍的檢查1.胃鏡及胃黏膜活檢1）活動(dòng)期（A）2）愈合期（H）3）瘢痕期（S）2. Hp檢查3.血清促胃泌素測定4.胃液分析5.X線鋇餐檢查20

12、22/10/423消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的檢查1.胃鏡及胃黏膜活檢2022/10/323消良性潰瘍：圓形、橢圓形或線形，淺表或凹陷，底有苔（白、黃、黑），周邊整齊、腫脹。分期有：活動(dòng)期（A），愈合期（H），疤痕期（S）。潰 瘍2022/10/424消化系疾病-消化性潰瘍良性潰瘍：潰 瘍2022/10/324消化系疾病-消化消化性潰瘍的檢查胃鏡胃多發(fā)潰瘍2022/10/425消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的檢查胃鏡胃多發(fā)潰瘍2022/10/325消消化性潰瘍的檢查胃鏡胃角潰瘍2022/10/426消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的檢查胃鏡胃角潰瘍2022/10/326消化消化性潰瘍的

13、檢查胃鏡胃體下部潰瘍2022/10/427消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的檢查胃鏡胃體下部潰瘍2022/10/327消化性潰瘍的檢查胃鏡胃體潰瘍2022/10/428消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的檢查胃鏡胃體潰瘍2022/10/328消化消化性潰瘍的檢查胃鏡幽門管潰瘍2022/10/429消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的檢查胃鏡幽門管潰瘍2022/10/329消消化性潰瘍的檢查胃鏡球部潰瘍A期2022/10/430消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的檢查胃鏡球部潰瘍A期2022/10/330消化性潰瘍的檢查胃鏡球部潰瘍H期2022/10/431消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的檢查胃鏡球

14、部潰瘍H期2022/10/331消化性潰瘍的檢查胃鏡球部潰瘍S期2022/10/432消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的檢查胃鏡球部潰瘍S期2022/10/332消化性潰瘍的檢查胃鏡 球部霜斑樣潰瘍2022/10/433消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的檢查胃鏡 球部2022/10/3消化性潰瘍的檢查胃鏡球部潰瘍出血經(jīng)胃鏡直視下注射硬化劑止血2022/10/434消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的檢查胃鏡球部潰瘍出血經(jīng)胃鏡直視下注射硬化劑消化性潰瘍的檢查X線鋇餐1.直接征象：龕影，可確診2.間接征象：局部壓痛、胃大彎痙攣切跡、球部激惹、球部畸形，僅提示潰瘍，不能確診2022/10/435消化系

15、疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的檢查X線鋇餐1.直接征象：龕影，可確診20消化性潰瘍的診斷1.病史2.檢查胃鏡X線鋇餐2022/10/436消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的診斷1.病史2022/10/336消化系疾病-消消化性潰瘍的鑒別診斷1.功能性消化不良胃鏡可排除2.膽囊炎和膽石癥B超或ERCP可鑒別3.胃癌胃鏡及病理可鑒別。注意：1）懷疑胃癌，病理陰性，必須短期復(fù)查并活檢 2）胃癌可有假性愈合，GU應(yīng)加強(qiáng)隨訪4. 胃泌素瘤多發(fā)潰瘍，球后、空腸潰瘍，高胃酸及高促胃泌素血癥2022/10/437消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的鑒別診斷1.功能性消化不良2022/10/337消化性潰瘍的并發(fā)癥

16、1.出血（15-20%）是上消化道出血最常見病因，約占50%。DUGU，15-20%為首發(fā)表現(xiàn)。50ml:黑便，短期內(nèi)大量出血可引起休克。2.穿孔（1-5%）前壁入腹腔，后壁入實(shí)質(zhì)臟器或小網(wǎng)膜囊，少見穿入空腔形成瘺。3.幽門梗阻（2-4%）水腫、痙攣引起暫時(shí)性梗阻，疤痕引起持久性梗阻。4.癌變（GU1%）DU不癌變。2022/10/438消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的并發(fā)癥1.出血（15-20%）2022/10/3消化性潰瘍的治療目的：1.消除潰瘍，解除癥狀，愈合潰瘍2.防止復(fù)發(fā)，避免并發(fā)癥2022/10/439消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的治療目的：2022/10/339消化系疾病-

17、消化消化性潰瘍的治療一般治療生活規(guī)律，避免勞累緊張，規(guī)律進(jìn)餐，戒除不良生活習(xí)慣。2022/10/440消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的治療一般治療生活規(guī)律，避免勞累緊張，規(guī)律進(jìn)消化性潰瘍的治療藥物治療（根除Hp）方案2022/10/441消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的治療藥物治療（根除Hp）方案2022/10消化性潰瘍的治療藥物治療（抑制胃酸）目前臨床常用的有H2RA和PPI堿性藥物少用2022/10/442消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的治療藥物治療（抑制胃酸）目前臨床常用的有H消化性潰瘍的治療藥物治療（保護(hù)胃黏膜）硫糖鋁鉍劑前列腺素類藥物2022/10/443消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的治療藥物治療（保護(hù)胃黏膜）硫糖鋁2022/消化性潰瘍的治療NSAID潰瘍的預(yù)防和治療1.停用或減量使用NSAID2.檢測Hp并清除3.PPI可治療相關(guān)潰瘍，不受或少受影響4.PPI或前列腺素類藥物可起預(yù)防作用2022/10/444消化系疾病-消化性潰瘍消化性潰瘍的治療NSAI