休克診治路徑膠州課件

1、休克診治路徑ICU 休克診治路徑膠州課件休克診治路徑休克診治路徑膠州課件休克是危重患者的重要原因約占ICU收治患者的34%膿毒癥休克的死亡率是50-60%心源性休克的死亡率是60-80%休克診治路徑膠州課件休克是危重患者的重要原因休克診治路徑膠州課件休克 SHOCK有效循環(huán)血量銳減 ?微循環(huán)灌注不足 ?細(xì)胞缺氧?代謝紊亂 ?病理基礎(chǔ) 結(jié)局：MODS休克：是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲，以有效循環(huán)血量銳減為共同特征，并導(dǎo)致微循環(huán)灌注不足、細(xì)胞急性缺氧，代謝紊亂，各重要臟器功能障礙的全身性病理過程。 外科學(xué)第七版 休克診治路徑膠州課件休克 SHOCK有效循環(huán)血量銳減 ?病理基礎(chǔ) 結(jié)局：內(nèi)容 一 休克的

2、認(rèn)識(shí)過程二 休克病因及特點(diǎn)三 休克發(fā)病機(jī)制與監(jiān)測四 休克診斷與復(fù)蘇休克診治路徑膠州課件內(nèi)容 一 休克的認(rèn)識(shí)過程二 休克病因及特點(diǎn)三 休克發(fā)病2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段（二戰(zhàn)后）3.微循環(huán)學(xué)說階段（20世紀(jì)60年代）4.細(xì)胞與分子水平階段（21世紀(jì)） 一 休克的認(rèn)識(shí)過程1.癥狀描述階段（19世紀(jì)）休克診治路徑膠州課件2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段（二戰(zhàn)后）3.微循環(huán)學(xué)說階段（20 1. 描述臨床表現(xiàn) 1895年，Warren經(jīng)典描述 5P 面色蒼白 (Pallor) 四肢濕冷(Perepiration) 脈搏細(xì)速(Pulselessness) 虛脫(Prostration) 呼吸困難( pulmon

3、ary dificiency) Crile 補(bǔ)充 ：低血壓 休克診治路徑膠州課件 1. 描述臨床表現(xiàn) 1895年，Warre2. 急性循環(huán)衰竭認(rèn)識(shí)階段 Keith、Robertx 休克 源于循環(huán)血容量不足 Beecher 休克原因血管舒張麻痹血/ 液血壓治療策略：升壓藥負(fù)效果：尿少、休克腎總液體丟失比例心排血量 血壓血管收縮藥劑量增加休克診治路徑膠州課件2. 急性循環(huán)衰竭認(rèn)識(shí)階段 Keith、Robertx血3.創(chuàng)立微循環(huán)學(xué)說 Lillehei 休克-微循環(huán)障礙 治療策略：擴(kuò)容解痙 負(fù)效果： 休克肺(肺水腫)休克診治路徑膠州課件3.創(chuàng)立微循環(huán)學(xué)說 Lillehei 休克-微循（一） 經(jīng)典 膿毒

4、癥休克 發(fā)病過程感染炎癥介質(zhì)低血容量血管擴(kuò)張心肌抑制細(xì)胞性缺氧、微循環(huán)受損休克全身性組織缺氧高風(fēng)險(xiǎn)病人征兆器官功能障礙凝血系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌SIRSTNF, IL-1, IL-6, IL-12, IFN, IL-3IL-10, IL-4, IL-1ra, Monocyte HLA-DR suppressionCARSdaysInsult(trauma, sepsis)Inflammatory balanceANTIPROTissue inflammation, Early organ failureweeksImmunosuppressionDelayed MOF休克診治路徑膠州課件（一） 經(jīng)典

5、膿毒癥休克 發(fā)病過程感染炎癥介質(zhì)低血容量血管擴(kuò)低血容量性休克：出血、創(chuàng)傷、脫水心源性休克：心肌梗塞心肌病、血管性疾病、嚴(yán)重心律失常阻塞性休克：肺栓塞、心包填塞、主動(dòng)脈夾層剝離分布性休克：炎癥反應(yīng)、感染 二 休克病因及特點(diǎn)休克可以有各種原因引起，并造成幾乎相同的病理生理改變早期治療從病因開始。發(fā)展一定程度以循環(huán)支持為主后。出現(xiàn)以四種類型的休克為基礎(chǔ)的治療策略休克診治路徑膠州課件低血容量性休克：出血、創(chuàng)傷、脫水心源性休克：心肌梗塞心肌病、1 低血容量與休克 血容量不足CO BPFlow心肌灌注心肌功能組織灌注代謝性酸中毒內(nèi)皮細(xì)胞損害 毛細(xì)血管通透性 血管內(nèi)容量NO 血管反應(yīng)性 休克診治路徑膠州課件

6、1 低血容量與休克 血容量CO BPFlow心肌心肌功1 低血容量 性休克低血容量MAP SvO2 乳酸休克診治路徑膠州課件1 低血容量 性休克低血容量MAP SvO2 乳酸休克2 心源性 休克Brian M. Stegman,MD, et al 心肌梗塞心功能障礙收縮期舒張期CO SV全身灌注 低血壓冠脈灌注壓LVEDP肺水腫低氧血癥缺血 代償性血管收縮，液體蓄留SIRSNO合成血管擴(kuò)張惡化死亡 休克診治路徑膠州課件2 心源性 休克Brian M. Stegman,MD, 2 心源性休克低血容量MAP SvO2 乳酸休克診治路徑膠州課件2 心源性休克低血容量MAP SvO2 乳酸休克診治路3

7、 分布性休克（SShock）低血容量分布性NO兒茶酚胺休克診治路徑膠州課件3 分布性休克（SShock）低血容量分布性休克診治路徑膠州4 阻塞性休克阻塞性NO兒茶酚胺休克診治路徑膠州課件4 阻塞性休克阻塞性休克診治路徑膠州課件三 休克發(fā)病機(jī)制 與監(jiān)測WhyHowWhat休克診治路徑膠州課件三 休克發(fā)病機(jī)制 與監(jiān)測Why休克診治路徑膠州課件（多） 器官衰竭O2 供 與O2 耗的不均衡導(dǎo)致細(xì)胞破壞O2供給不足O2債1 心肺功能與組織灌注輸送氧消耗氧器官 組織微循環(huán)功能障礙 休克：循環(huán)不能滿足組織對氧的需求 大循環(huán)抑制 MAP DO2 微循環(huán)障礙 乳酸 ScVO2 細(xì)胞病 乳酸 ScVO2 休克診治

8、路徑膠州課件（多） 器官衰竭O2O21 心肺功能與組織灌注輸消器官 組織K Na90mv酸中毒 Na K ATP酶ATPADP pNaK =60mvNa Ca Ca細(xì)胞壞死補(bǔ)體系統(tǒng)巨噬細(xì)胞活化缺血/再灌注損傷ATPAMP次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶0202-尿酸鹽黃嘌呤氧化酶 + NOiNOS CK TNF-aIL-6內(nèi)皮細(xì)胞ONOO-脂質(zhì)過氧化細(xì)胞凋亡過氧亞硝酸陰離子導(dǎo)致血管舒縮功能異常2 休克的病理生理缺血缺氧與再灌注損傷休克診治路徑膠州課件K Na90mv酸中毒 ATPADP pNaK =60mv定植組織損傷炎癥反應(yīng)臟器損害致病菌侵入組織造成損傷和肺功能障礙毒素和炎癥因子引起全身炎癥反應(yīng)綜合癥2

9、 呼吸道感染模擬圖休克診治路徑膠州課件定植組織損傷炎癥反應(yīng)臟器損害致病菌侵入組織造成損傷和肺功能障3 膿毒癥炎癥反應(yīng)過程休克診治路徑膠州課件3 膿毒癥炎癥反應(yīng)過程休克診治路徑膠州課件4 膿毒癥病理生理與臨床CCM journal Critical Care Medicine 致病因素血管調(diào)節(jié)功能障礙炎癥 凝血串聯(lián)毛細(xì)血管滲漏血小板 紅細(xì)胞凝集 DIC 微循環(huán)關(guān)閉多器官功能障礙 膿毒癥 重度膿毒癥 膿毒癥休克 MODS T. R. HR 血糖水腫 WBC PCT CRPAPTT MAP PLT肝腎肺門診 住院 ICU休克診治路徑膠州課件4 膿毒癥病理生理與臨床CCM journal Criti(

10、二) 休克監(jiān)測病人 男 68歲，7天前因發(fā)熱咳嗽、以上感給予莫西沙星治療、4天前出現(xiàn)高燒 40度、伴憋喘、低血壓80/55, 以感染性休克積極治療、但病情持續(xù)加重轉(zhuǎn)入ICU。神志恍惚、T39度、P 130次、R35次、血壓88/60mmHg， 鼻導(dǎo)管吸氧2L/分SpO290% 。雙肺底滿布水泡音、頭頸心腹部查體無異常發(fā)現(xiàn)?；?yàn) WBC 2.4萬，HB 9克，HcT 23%, 血小板 8萬血糖12mmol, 乳酸 3.5mmol.，PaO2 56mmHg24小時(shí)總?cè)肓?200ml, 尿量1200ml，出入量正2500ml休克診治路徑膠州課件(二) 休克監(jiān)測病人 男 68歲，7天前因發(fā)熱咳嗽、以上

11、感病人低血壓：所以給予多巴胺病人尿少：所以給予補(bǔ)液病人低氧：所以給予吸氧病人低鈉血癥：給予補(bǔ)充生理鹽水為什么出現(xiàn)低血壓為什么尿少為什么缺氧為什么出現(xiàn)低鈉血癥病人到那科得那科病、碰那個(gè)醫(yī)生吃那個(gè)醫(yī)生的藥 我們經(jīng)常遇到的情況 休克診治路徑膠州課件病人低血壓：所以給予多巴胺為什么出現(xiàn)低血壓為什么尿少為什么缺1 常規(guī)監(jiān)測神志變化皮膚色澤血壓、脈搏、呼吸體溫尿量及尿比重中心靜脈壓心電監(jiān)測 與血壓血?dú)夥治黾把Ｒ?guī)、生化測定休克診治路徑膠州課件1 常規(guī)監(jiān)測神志變化休克診治路徑膠州課件2 休克動(dòng)態(tài)監(jiān)測指標(biāo)生命體征炎癥指標(biāo)代謝指標(biāo)臟器指標(biāo)膿毒癥 重度膿毒癥 休克 MODS血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測氧代謝監(jiān)測大循環(huán)抑制 MA

12、P DO2 微循環(huán) 乳酸 ScVO2 細(xì)胞代謝 乳酸 ScVO2 休克診治路徑膠州課件2 休克動(dòng)態(tài)監(jiān)測指標(biāo)生命體征炎癥指標(biāo)代謝指標(biāo)臟器指標(biāo)膿毒癥 (1) 休克與MAP血壓 MAP =血流量 CO血管阻力 SVR 氧輸送量DO2 血氧量CaO2心臟指數(shù)CI血氧量CaO2=1.36Hb 動(dòng)脈血氧飽和度SaO2MAP 是組織灌注的條件（65mmHg）DO2 與 心功能、血色素、肺功能有關(guān)休克診治路徑膠州課件(1) 休克與MAP血壓 MAP =血流量 CO血管阻力 SvO270%-75%氧輸送血氧分壓會(huì)血紅蛋白心排血量耗氧量應(yīng)激狀態(tài)疼痛高熱震顫呼吸功增加耗氧量體溫低麻醉呼吸功降低降低增加提高血氧濃度恢

13、復(fù)血紅蛋白改善心臟功能(2) 休克與靜脈血氧飽和度休克診治路徑膠州課件SvO270%-75%氧輸送耗氧量耗氧量降低增加提高血乏氧糖代謝葡萄糖2 ATPH+丙酮酸丙氨酸乙酰輔酶A檸檬酸草酰乙酸三羧酸循環(huán)電子傳遞鏈6 O236 ATP6 H+6HCO-線粒體功能障礙丙酮酸脫氫酶乳酸乳酸C02 3 休克與乳酸休克診治路徑膠州課件乏氧糖代謝葡萄糖2 ATPH+丙酮酸丙氨酸乙酰輔酶A檸檬酸四 休克診斷休克診治路徑膠州課件四 休克診斷休克診治路徑膠州課件MAP，乳酸，中心靜脈氧是容量性休克 ？心臟??？是心源性休克不低血壓是失血性休克Hb不低血容量休克不急性呼吸衰竭？是低氧血癥不分布性休克中靜氧 攝取動(dòng)靜脈

14、氧差是微循環(huán)障礙不細(xì)胞毒性缺氧(一) 休克分析路徑休克診治路徑膠州課件MAP，乳酸，中心靜脈氧是容量性休克 ？心臟病？是心源（二）休克復(fù)蘇流程及目標(biāo)第一期Slavage治療原發(fā)病基本監(jiān)測維持循環(huán) MAP CO第二期Optimization治療原發(fā)病恰當(dāng)液體復(fù)蘇監(jiān)測 乳酸ScVO2增加細(xì)胞氧供第三期Stabilization器官功能支持防治MODS第四期Deescalation撤離血管活性要減輕容量負(fù)荷休克診治路徑膠州課件（二）休克復(fù)蘇流程及目標(biāo)第一期第二期第三期第四期休克診治路徑1第一階段 MAP與容量管理膿毒癥早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療 EGDTMAP 65mmHg 1 CVP 8-12mmHg 晶

15、體液 30ml/kg 天然膠體，白蛋白 2 MAP 65mmHg 去甲腎上腺素休克診治路徑膠州課件1第一階段 MAP與容量管理膿毒癥早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療2 SSC 3 小時(shí)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)3小時(shí)內(nèi)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)測量血乳酸濃度使用抗生素前留取血細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)使用廣譜抗生素（強(qiáng)廣早靜脈）如果低血壓或乳酸4 補(bǔ)充晶體液30ml/kg休克診治路徑膠州課件2 SSC 3 小時(shí)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)3小時(shí)內(nèi)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)休克診治路徑3 SSC 6 小時(shí)實(shí)現(xiàn)目標(biāo) 5. 低血壓經(jīng)液體復(fù)蘇無效、使用縮血管藥物 維持平均動(dòng)脈壓65mmHg （首選去甲腎上腺素）膿毒癥休克 且乳酸4mm0l/L 測量中心靜脈壓（CVP 8cmH20） 測量中心靜脈氧飽和度

16、（Scvo2）如果乳酸升高重復(fù)測量目標(biāo)： CVP 8cmH20、 Scvo2 70%、乳酸正常EGDT6小時(shí)達(dá)標(biāo)；死亡率 23%6小時(shí)未達(dá)標(biāo) 死亡率 49%BUNDLE24小時(shí)達(dá)標(biāo) 死亡率 29%24小時(shí)未達(dá)標(biāo) 死亡率 50%休克診治路徑膠州課件3 SSC 6 小時(shí)實(shí)現(xiàn)目標(biāo) 5. 低血壓經(jīng)液體復(fù)蘇無效、學(xué)問之美在于一頭霧水謝謝休克診治路徑膠州課件學(xué)問之美在于一頭霧水謝謝休克診治路徑膠州課件（一） 感染的相關(guān)概念 體溫高呼吸快心跳快血象高 創(chuàng)傷手術(shù)中毒胰腺炎燒傷體溫高呼吸快心跳快血象高細(xì)菌真菌病毒寄生蟲其他膿毒癥休克診治路徑膠州課件（一） 感染的相關(guān)概念 創(chuàng)傷手術(shù)中毒胰腺炎燒傷體溫高（二） 膿毒

17、癥定義膿毒癥（Sepsis） 感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 嚴(yán)重膿毒癥（Severe Sepsis） 膿毒癥 + 急性器官功能不全 膿毒性休克（Septic shock） 膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓 多器官功能障礙綜合征（MODS） 感染是指病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)休克診治路徑膠州課件（二） 膿毒癥定義膿毒癥（Sepsis）感染是指病原體侵入人發(fā)熱（38.3）或低體溫（90次/分）呼吸增快（30次/分）意識(shí)改變水腫或液體正平衡20 ml/kg，持續(xù)時(shí)間24h高血糖癥（7.7mmol/L）而無糖尿病史1 一般指標(biāo)休克診治路徑膠州課件發(fā)熱（38.3）或低

18、體溫（12000/l)白細(xì)胞減少癥 (白細(xì)胞計(jì)數(shù)10%血漿C反應(yīng)蛋白 (CRP) 正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素 (PCT) 正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差2 炎癥指標(biāo) 休克診治路徑膠州課件白細(xì)胞增多癥 (白細(xì)胞計(jì)數(shù)12000/l)2 炎癥指標(biāo) 3 血液動(dòng)力學(xué) 1低血壓(收縮壓90mmHgMBP 40mmHg.或按年齡下降2 SD)2混合靜脈SaO270%3心排指數(shù)3.5L/min/m高乳酸血癥 (3 mmol/L)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或皮膚出現(xiàn)花斑休克診治路徑膠州課件3 血液動(dòng)力學(xué) 1低血壓2混合靜脈SaO270%3心排指數(shù)低氧血癥 (PaO2/FiO2 300)急性少尿 (尿量1.5或APTT60秒)血小板

19、減少癥 (血小板計(jì)數(shù)4 mg/L，或70 mmol/L)4 器官功能障礙 休克診治路徑膠州課件低氧血癥 (PaO2/FiO2 300)4 器官功能障礙 抗細(xì)菌感染臨床策略青島大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 孫運(yùn)波 休克診治路徑膠州課件抗細(xì)菌感染臨床策略青島大學(xué)附屬醫(yī)院休克診治路徑膠州課件National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001. AIDS*ColonCH

20、FSevere SepsisCases/100,000 膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的死亡情況AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer1838732203002210002190004120013426Breast Cancer膿毒癥流行病學(xué)休克診治路徑膠州課件National Center for Health St一 細(xì)菌很多很強(qiáng)大、更頑強(qiáng)正常菌群條件致病菌致病菌休克診治路徑膠州課件一 細(xì)菌很多很強(qiáng)大、更頑強(qiáng)正常菌群休克診治路徑膠州課件1 細(xì)菌多： 無處不在 無所不能最古老的生物 （37億歲）單細(xì)胞生物 （無孔不入）自然界分布最廣 （無處不在）數(shù)量最多的有機(jī)體（體細(xì)胞10

21、00倍）大自然物質(zhì)循環(huán)的主要參與者 （大道至簡）人類：既有益又有害（生死相依）休克診治路徑膠州課件1 細(xì)菌多： 無處不在 無所不能最古老的生物 （37億2 細(xì)菌- 人的眾生 伴侶皮膚：葡萄球菌、銅綠假單胞菌、G+厭氧菌口腔：表葡、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、 奈瑟球菌、 大腸埃希菌、嗜血桿菌、厭氧球/桿菌、白色念珠菌腸道：大腸埃希菌、產(chǎn)氣場桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌 雙歧桿菌、厭氧菌、白念鼻咽部：基本同口腔尿道：表葡、棒狀桿菌、腸球菌休克診治路徑膠州課件2 細(xì)菌- 人的眾生 伴侶皮膚：葡萄球菌、銅綠假單胞菌、3 很頑強(qiáng)-真正的超級細(xì)菌 10萬年至800萬年的冰樣本發(fā)現(xiàn)仍具有活性細(xì)菌 北極 火山

22、口450，成群海蝦已細(xì)菌微生物為食 休克診治路徑膠州課件3 很頑強(qiáng)-真正的超級細(xì)菌 10萬年至800萬4 細(xì)菌對人的致病條件？機(jī)體因素：免疫功能正常： 1 特異性免疫：建制完整、裝備齊全 2 非特異性免疫：行動(dòng)迅速、戰(zhàn)斗力強(qiáng) 細(xì)菌因素：毒力和數(shù)量 抗感染綜合防控手段 病人 細(xì)菌 藥物休克診治路徑膠州課件4 細(xì)菌對人的致病條件？機(jī)體因素：免疫功能正常： 病人 細(xì)菌毛主席語錄 分清敵友是首要問題 如果分不清敵友，你就有可能把敵人當(dāng)作朋友，那么你就死得成、你死得快 你也可能把朋友當(dāng)作敵人，那么、你的朋友就會(huì)越來越少，敵人就會(huì)越來越多，最終你還會(huì)完蛋孫子曰 ；細(xì)菌也是這樣休克診治路徑膠州課件毛主席語錄

23、 分清敵友是首要問題 你也可能把朋1. 革蘭氏陰性菌分離率及構(gòu)成CHINET 2007-2012細(xì)菌耐藥監(jiān)測干預(yù)措施(衛(wèi)生部48號(hào)令)1 對細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)2 對細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。3 對細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，參照藥敏用藥。4 對細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，暫停臨床應(yīng)用休克診治路徑膠州課件1. 革蘭氏陰性菌分離率及構(gòu)成CHINET 2007-202 CHINET2012革蘭陰性菌分布CHINET 2012ESBL檢出率休克診治路徑膠州課件2 CHINET2012革蘭陰性菌分布CHINET 20123 腸桿菌科細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀2012 CHINET休克診治路徑膠州課件3 腸桿菌科細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀2012 CHINET休克診治路徑膠4 非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀2012 CHINET休克診治路徑膠州課件4 非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀2012 CHINET休克診治路徑膠州課5 2013年 青大附院臨床分離細(xì)菌微生物總數(shù)肺炎克雷伯菌1608大腸埃希菌1539銅綠假單胞菌1239鮑氏不動(dòng)桿菌670陰溝腸桿菌436金黃色葡萄球菌283嗜麥芽窄食單胞菌244屎腸球菌201糞腸球菌129合計(jì)6349休克診治路徑膠