急性胰腺炎中西醫(yī)診治及常見不典型表現(xiàn)與誤診分析課件

1、急性胰腺炎中西醫(yī)診治及常見不典型表現(xiàn)與誤診分析急性胰腺炎中西醫(yī)診治及常見不典型表現(xiàn)與誤診分析急性胰腺炎中西醫(yī)診治及常見不典型表現(xiàn)與誤診分析急性胰腺炎中西醫(yī)診治及常見不典型表現(xiàn)與誤診分析急性胰腺炎中西中國急性胰腺炎診治指南（2013） 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組急診急性胰腺炎臨床實踐指南（2013） 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見（2013） 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會美國胃腸病學(xué)會急性胰腺炎臨床處理指南（2013） 美國胃腸病學(xué)會急性胰腺炎診治指南（2014） 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2014） 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會普通外科

2、專業(yè)委員會胰腺炎營養(yǎng)治療國際共識指南（2012） 美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會參考指南2中國急性胰腺炎診治指南（2013）參考指南2胰腺的解剖位置胰管、膽總管共同開口于十二指腸大乳頭肝胰壺腹部3胰腺的解剖位置胰管、膽總管共同開口于十二指腸大乳頭肝胰壺腹部胰腺及功能概述：內(nèi)、外分泌器官：參及多種酶和激素的釋放生理功能：促進多種營養(yǎng)物質(zhì)的降解和吸收，同時參及蛋白質(zhì)、脂肪、血糖及消化液的分泌的調(diào)節(jié)等。4胰腺及功能概述：內(nèi)、外分泌器官：參及多種酶和激素的釋放4 一、概念急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)： 多種病因?qū)е碌囊让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥

3、反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶增高等為特點。常在飽食、脂餐、飲酒后發(fā)生。5 一、概念 多種病因?qū)е碌囊瘸赡耆溯^多見，平均發(fā)病年齡55歲。大多數(shù)患者為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,MAP），呈自限性重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）約占20%30%，死亡率達5%10%。早期識別SAP，診斷AP過程中的重要步驟，有利于提高搶救成功率，同時節(jié)省醫(yī)療資源。本病屬中醫(yī)腹痛、脾心痛、結(jié)胸病等病證范疇，可以參照辨證論治。6成年人較多見，平均發(fā)病年齡55歲。6二、急性胰腺炎的診斷(一)急性胰腺炎臨床表現(xiàn)： 腹

4、痛：95有腹痛， 特點：持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的絞痛、鈍痛或刀割樣痛，腹痛常持續(xù)48小時，偶可超過一周，數(shù)小時緩解的腹痛很少為胰腺炎所致。 部位：上腹部，約一半腹痛向左腰背部放射的束帶狀痛。 5-10%可無腹痛。突然休克或昏迷，甚至猝死，多在老年、體弱患者發(fā)生7二、急性胰腺炎的診斷7 惡心、嘔吐： 90初起有惡心嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，重者可混有膽汁、血液。 特點：嘔吐后患者癥狀無減輕。原因：炎癥-累及胃后壁所致， 腸脹氣、麻痹性腸梗阻或腹膜炎引起。 8 惡心、嘔吐：8 發(fā)熱： 特點：中度高熱，一般持續(xù)35天。 如發(fā)熱不退或逐日升高，尤其持續(xù)23周以上者，要警惕胰腺周圍膿腫的可能。黃疸： 因膽道

5、因素發(fā)病，或因胰頭腫大、假性囊腫、膿腫壓迫膽總管或合并肝臟損害等可出現(xiàn)黃疸。 低血壓及休克： 多發(fā)生于重癥急性胰腺炎。 患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、脈搏細弱。 休克主要是有效循環(huán)血容量不足。9 發(fā)熱：9 全身并發(fā)癥：心動過速和低血壓，或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭， 胸腔積液的出現(xiàn)及急性胰腺炎嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。10 全身并發(fā)癥：10體征：輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Cullen征， Grey-Turner征 。11體征：11Cullen及

6、Grey Turner征圖A 示臍周瘀斑（Cullen sign）（卡倫征）圖B 示左脅腹瘀斑（Grey Turner sign）（格雷-特納征 ）12Cullen及Grey Turner征圖A 示臍周瘀斑（C體征：少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。13體征：13(二)輔助檢查1血清酶學(xué)檢查 血清淀粉酶：起病6小時后，AMS500U/L（Somogi單位）可確診。尿淀粉酶：急性胰腺炎起病812小時后開始升高，?？?000 U/L（Somogi單位）。不升高的情況有： 極重癥急性胰腺炎；極輕胰腺炎； 慢性胰腺

7、炎急性發(fā)作；急性胰腺炎的恢復(fù)期； 高脂血癥相關(guān)性胰腺炎-甘油三脂升高可能使淀粉酶抑制物升高。14(二)輔助檢查1血清酶學(xué)檢查 14注意：強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低及病情不呈相關(guān)性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血淀粉酶持續(xù)增高要注意： * 病情反復(fù) * 并發(fā)假性囊腫或膿腫 * 疑有結(jié)石或腫瘤 * 腎功能不全 * 高淀粉酶血癥等15注意：152血清標(biāo)志物 CRP：發(fā)病后72小時C反應(yīng)蛋白(CRP) 150 mg/L，提示胰腺組織壞死可能。 血鈣：血鈣明顯下降，當(dāng)血鈣1.75mmol/L時提示預(yù)后不良，

8、胰腺廣泛壞死。IL-6：動態(tài)測定血清白介素6(IL-6)水平持續(xù)增高，提示預(yù)后不良。162血清標(biāo)志物 163影像學(xué)診斷 X線檢查： 腹平片： 腸麻痹,哨兵攀 結(jié)腸切割征 、腹水、腰大肌邊緣不清、彌漫性模糊影、腸麻痹麻痹性腸梗阻。 胸片：可表現(xiàn)為雙肺底和胸膜腔改變。 173影像學(xué)診斷173影像學(xué)診斷 B超檢查： 在發(fā)病初期24 48 h行B超檢查，可初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時有助于判斷有無膽道疾病。 但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。 183影像學(xué)診斷18CT/MRI檢查： 增強或動態(tài)增強-對照CT掃描是診斷重癥急性胰腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 MCTSI評分4分可

9、診斷為MSAP或SAP。 推薦CT作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，明確提出發(fā)病1周左右的增強CT診斷價值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在SAP的病程中，應(yīng)強調(diào)密切隨訪CT檢查，建議按病情需要，平均每周1次。19CT/MRI檢查：192020CT掃描嚴(yán)重程度分級B級C級D級E級21CT掃描嚴(yán)重程度分級B級C級D級E級21222223232424252526262727(MCTSI)28(MCTSI)2829293030313132323333343435353636急性胰腺炎診斷應(yīng)包括： 病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷。例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS) 急性胰腺炎(膽源性、輕型)

10、； 急性胰腺炎臨床分級診斷： 若僅臨床用：可應(yīng)用Ransons標(biāo)準(zhǔn)或CT分級； 若臨床科研用：須同時滿足APACHE-積分和CT分級。37急性胰腺炎診斷應(yīng)包括：37急性胰腺炎：病程分三期急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期38急性胰腺炎：病程分三期急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期383939404041414242434344444545464647474848我國病因的特點膽道疾病飲酒高血癥脂其他60-65%25%5%5%20%40%60%病因比例三、 AP病因49我國病因的特點膽道疾病飲酒高血癥脂其他60-65%25%5% (一)常見病因1膽石癥(包括膽道微結(jié)石)及膽道疾病 膽石癥、膽道感染或膽道

11、蛔蟲等均可引起急性胰腺炎，其中膽石癥最為常見，在我國，一半以上的的急性胰腺炎病人的誘因為膽石癥。50 (一)常見病因50膽結(jié)石患者發(fā)生急性胰腺炎的危險因素Taylor TV et al. BMJ 1987Armstrong CP et al. Br J Surg 1985Sugiyama M et al. GIE 2004結(jié)石大小及胰腺炎嚴(yán)重程度無關(guān)！11.3mmol/L 或5.6511.3mmol/L 1229.持續(xù)性血液濾過：12210.灌腸療法或大腸水療 促進腸道蠕動，降低腹內(nèi)壓，清除腸道內(nèi)毒素，減少細菌過度繁殖，改善腸道血液循環(huán)和屏障功能，減少細菌和內(nèi)毒素移位，減輕毒素對人體的“二次打

12、擊”，防止了連鎖和放大反應(yīng)。方法:每日一次，連用35天。 12310.灌腸療法或大腸水療12311.并發(fā)癥的處理ARDS：急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基強的松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭：主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時透析。低血壓：及高動力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動力學(xué)監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)時應(yīng)使用肝素。12411.并發(fā)癥的處理124胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分會自行吸收，若假性囊腫直徑 6 cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。胰腺膿腫是外科手術(shù)干

13、預(yù)的絕對指證。上消化道出血，可應(yīng)用制酸劑，如H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。125胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分會自行吸收，若假性囊腫直徑 器官功能的保護積極治療原發(fā)病，即急性胰腺炎，抑制炎癥反應(yīng)126器官功能的保護積極治療原發(fā)病，即急性胰腺炎，抑制炎癥反應(yīng)12器官功能的保護（續(xù)）127器官功能的保護（續(xù)）127胰腺炎合并感染主要以內(nèi)源性感染為主腸麻痹腹內(nèi)壓增高腸道細菌內(nèi)源性異位感染水腫滲出甚至出血壞死物重癥急性胰腺炎腸壁通透性增加膽源性胰腺炎的致病菌及膽道感染常見菌一致致病菌主要為腸道桿菌及厭氧菌良好的培養(yǎng)基128胰腺炎合并感染主要以內(nèi)源性感染為主腸麻痹腹內(nèi)壓增高腸道細菌內(nèi)并發(fā)感染患者盡早給予抗

14、感染治療盡快控制感染、降低由感染激活的炎癥介質(zhì)反應(yīng)，防止病情加重抗生素的選擇：首選快速殺菌劑，如早期應(yīng)用第一類的碳氫酶烯類抗生素,對于有非發(fā)酵菌感染危險的AP，可以選擇其他類碳氫酶烯抗生素或三四代頭孢菌素抗生素使用時需警惕二重真菌感染或難辨梭狀桿菌感染，難辨梭狀桿菌感染應(yīng)給予單用萬古霉素或聯(lián)合甲硝唑治療培養(yǎng)藥敏明確致病菌后選用窄譜敏感的抗生素臨床癥狀改善如器官功能、系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)改善，可認(rèn)為是停用抗生素的指征使用注意：預(yù)防性使用抗生素不改善患者預(yù)后，不能減少胰外感染，不能降低需手術(shù)患者比例，不建議預(yù)防性使用抗生素AP時，血胰屏障已破壞，抗生素選擇無需考慮“血胰屏障”一旦有并發(fā)感染應(yīng)盡早開始經(jīng)驗

15、性覆蓋腸道桿菌及厭氧菌的廣譜抗菌素治療129并發(fā)感染患者盡早給予抗感染治療盡快控制感染、降低由感染激活的及感染相關(guān)的其他治療腸道正常菌群調(diào)整：硫酸鎂、大黃以及清胰湯等有利于恢復(fù)腸道功能，補充腸道益生菌，有利于防止腸道菌群移位，發(fā)生內(nèi)源性感染合并感染的手術(shù)治療：“進階式”治療是近年普遍采用的治療策略，第一步，外科引流，減壓或緩解腹腔感染；第二步，清創(chuàng)手術(shù)，清除壞死組織，遵循微創(chuàng)、有效的原則經(jīng)皮穿刺置管引流可作為首選引流方式。適應(yīng)證為：重癥AP早期腹腔積液漸進性增多，壓迫周圍臟器有明顯癥狀的急性胰周積液包裹性積液有感染證據(jù)可疑胰腺感染性壞死、胰周膿腫全身狀況差，手術(shù)風(fēng)險大和高齡等原因不適合外科手術(shù)

16、者。部分患者充分引流后可避免手術(shù)手術(shù)清創(chuàng)：宜采用視頻輔助的腹膜后清創(chuàng)，可充分清除壞死組織，同時由于借助腹膜后入路，使得感染不會波及腹腔視頻輔助設(shè)備多選用后腹腔鏡后腹腔鏡操作無需離斷胰周韌帶和牽開其他臟器，直視下二孔或三孔操作安全性高，術(shù)中可徹底清除壞死組織，出血易處理，引流管放置方便130及感染相關(guān)的其他治療腸道正常菌群調(diào)整：硫酸鎂、大黃以及清胰湯八、中醫(yī)中藥的應(yīng)用改善胰腺炎微循環(huán)障礙；降低炎性介質(zhì)的釋放；防治腸源性細菌移位；減輕內(nèi)毒素血癥；參及調(diào)節(jié)細胞的凋亡等方面；采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療有助于提高SAP非手術(shù)治療成功率131八、中醫(yī)中藥的應(yīng)用改善胰腺炎微循環(huán)障礙；131中醫(yī)辨證分型論治1.肝

17、郁氣滯證證候：突然上腹疼痛，引兩脅，或向右肩背部放射，惡心嘔吐，口干苦，大便不暢，舌淡紅，苔薄白，脈弦細或緊。治法：疏肝利膽，理氣止痛方藥：小柴胡湯，柴胡疏肝散。加減：痛甚：加元胡、川楝子；便秘：加芒硝、厚樸、萊菔子等。飲食停滯者，用保和丸，或加焦三仙、檳榔等。發(fā)熱，加銀花、連翹、蒲公英。132中醫(yī)辨證分型論治1322.肝膽濕熱證候：上腹部脹痛拒按，脅痛，或呃逆，發(fā)熱，倦怠，大便不暢或干結(jié)，小便短赤，目黃身黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)。治法：清肝利膽、清利濕熱方藥：清胰湯（柴胡、黃芩、胡黃連、木香、白芍、元胡、大黃、芒硝）合龍膽瀉肝湯。1332.肝膽濕熱133加減：黃疸重加田基黃、金錢草、

18、黃柏；熱毒重加金銀花、野菊花、蒲公英；嘔吐甚加旋覆花、代赭石、竹茹；腹脹者加大腹皮理氣消脹；痛甚加香附、郁金、烏藥等以疏肝理氣止痛；蛔蟲上擾加檳榔、烏梅、使君子、苦楝根皮等驅(qū)蟲安蛔134加減：1343.胃腸熱結(jié)證候：腹痛劇烈，由上腹而至臍腹部，甚者從心下至少腹?jié)M痛不可近，有痞滿燥實堅征象，伴有腹脹，惡心嘔吐，治法：清熱通腑攻下方藥:大承氣湯加減。加減：痞滿燥結(jié)大承氣湯灌腸；熱甚加山梔子、銀花、菊花、蒲公英，或重用生大黃、加生地；腹脹甚加檳榔、萊菔子；嘔吐甚者加姜竹茹降逆止嘔；或合五味消毒飲。1353.胃腸熱結(jié)135變證1.瘀熱互結(jié)證候: 腹部刺痛拒按，痛有定處，或有包塊，或皮膚青紫有瘀斑，發(fā)熱

19、夜甚，口干不渴，小便短赤，大便燥結(jié)，舌質(zhì)紅或有瘀斑，脈弦數(shù)或澀。治法：清熱瀉火，祛瘀通腑。方藥：瀉心湯合膈下逐瘀湯加減。加減:腹部有包塊加穿山甲、皂角刺或三棱、莪術(shù)；熱重加金銀花、連翹、蒲公英、板藍根。136變證1362.腑閉血瘀證候：脘腹疼痛如錐如割，嘔吐劇烈，高熱不退，或兼黃疸，腹水，小便如茶，大便秘結(jié)，舌質(zhì)絳或紫，苔黃燥或灰黑，脈弦數(shù)而微澀。治法：清熱通腑，化瘀導(dǎo)滯。方藥：大陷胸湯合失笑散加味。 可酌情加紅花、赤芍活血化瘀止痛；山梔子、黃芩清熱降火，赤茯苓利水。1372.腑閉血瘀1373.內(nèi)閉外脫證候：臍周劇痛，嘔惡身熱，煩渴多汗，面色蒼白，肢冷搐搦，舌質(zhì)干絳，苔灰黑而燥，脈沉細而弱。治

20、法：通腑逐瘀，回陽救逆。方藥：小承氣湯合四逆湯加減。 若氣陰兩竭，治宜益氣回陽，養(yǎng)陰固脫，可用參附龍牡湯合生脈散加味，或急以參附注射液或參麥注射液1020ml靜脈注射。1383.內(nèi)閉外脫138恢復(fù)期：1.肝脾不調(diào)證候：上腹部不適或上腹部、脅部微感脹滿，進食后明顯，納食不香，或輕微惡心，舌苔白或白膩，脈弦緩等。治法：疏肝健脾，和胃化濕方藥：逍遙丸合六君子湯加味。139恢復(fù)期：1392.氣陰兩虛證候：精神疲倦，少氣懶言，納呆食少， 口干，或饑而不欲食，脘痞不舒，大便干，舌淡紅少苔或無苔，脈沉細數(shù)。治法：益氣生津，養(yǎng)陰和胃方藥：益胃湯加味。方中沙參、太子參益氣養(yǎng)陰，麥冬、玉竹、養(yǎng)陰益氣生津加減：腹痛加佛手、素馨花以理氣和胃。1402.氣陰兩虛140預(yù)后及轉(zhuǎn)歸： 急性胰腺炎一般初起多側(cè)重于實證，虛損不重，機體正氣尚強，通過正確積極的調(diào)治護理，病情可好轉(zhuǎn)，預(yù)后