休克有關(guān)的病例討論課件

1、病例討論休克有關(guān)的病例討論1病例討論休克有關(guān)的病例討論1患者，女，58歲，因“腹部脹痛四小時，伴頻繁嘔吐”于07-24 21:35入院，患者四小時前無明顯誘因下出現(xiàn)腹部脹痛，以上腹及左側(cè)腹部為甚，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，伴頻繁嘔吐，無放射痛，被家人急送我院急診就診，病程中患者無明顯肛門排氣，無尿頻、尿急、尿痛，無近期體重明顯減輕。既往有子宮切除手術(shù)史半年，有糖尿病病史。簡要病史休克有關(guān)的病例討論2患者，女，58歲，因“腹部脹痛四小時，伴頻繁嘔吐”于07-2體格檢查：T36.2，P70次/分，R18次/分，BP118/75mmHg。神志清楚,精神稍萎，面容痛苦，平車推入病房，瞳孔直徑3mm，等大等

2、圓，對光反應(yīng)存在，口唇無紫紺，頸部無抵抗，呼吸不促，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕性啰音，心率70次/分，心律規(guī)則，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，上腹部及左側(cè)腹部壓痛，無明顯反跳痛，未見肌衛(wèi)，未及明顯包塊，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音約9次/分，四肢脊柱無異常，生理反射存在，病理反射未引出。休克有關(guān)的病例討論3體格檢查：T36.2，P70次/分，R18次/分，BP11 輔助檢查：腹部CT：乙狀結(jié)腸腸壁增厚、降結(jié)腸及橫結(jié)腸擴(kuò)張積氣積便。急診生化 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 20.0U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶 20.0U/L；堿性磷酸酶 136.0U/L；總膽紅素 26.6mol/L；總蛋白 76

3、.4g/L；白蛋白 44.8g/L；葡萄糖 20.61mmol/L；尿素氮 6.7mmol/L；肌酐 52.0mol/L；鉀 5.26mmol/L；鈉 133.1mmol/L；氯 97.2mmol/L；鈣 2.47mmol/L休克有關(guān)的病例討論4 休克有關(guān)的病例討論4病情發(fā)展患者入院后予抗感染、解痙、抑酸護(hù)胃對癥治療。次日6:00患者出現(xiàn)神志模糊，呼吸窘迫，皮膚濕冷，全身花斑，近6小時無尿，測血壓66/41mmHg，復(fù)查肝腎功能 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 93.0U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶 394.0U/L；總膽紅素 38.9mol/L；總蛋白 52.0g/L；白蛋白 28.0g/L；尿素氮 7.7mmol/L；肌

4、酐 143.0mol/L；急診血常規(guī) 白細(xì)胞 18.50*109/L；中性粒細(xì)胞% 78.9%；紅細(xì)胞 4.03*1012/L；血紅蛋白 122g/L；紅細(xì)胞壓積 38.50%；血小板 248.00*109/L;超敏C反應(yīng)蛋白 11.3mg/L;血氣分析 PH 7.07；二氧化碳分壓 29.7mmHg；氧分壓 108.0mmHg；鉀離子 4.3mmol/L；鈉離子 138.0mmol/L；氯離子 108mmol/L；葡糖糖 11.0mmol/L；乳酸17.0mmol/L；細(xì)胞外剩余堿 -22。休克有關(guān)的病例討論5病情發(fā)展患者入院后予抗感染、解痙、抑酸護(hù)胃對癥治療。次日6:討論1.該患者初步診斷

5、？2.需要與哪些疾病鑒別診斷？鑒別要點？3.如何治療？休克有關(guān)的病例討論6討論1.該患者初步診斷？休克有關(guān)的病例討論607-25 09:10 急診CT 09:23 在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查腹腔,腫瘤位 于乙狀結(jié)腸上段，大小約54cm，質(zhì)硬，呈菜 花狀，侵及腸壁漿膜層，腫瘤上方結(jié)腸明顯擴(kuò) 張，充滿腸內(nèi)容物，腹腔內(nèi)大量炎性滲出。術(shù) 畢于13:15轉(zhuǎn)入ICU。休克有關(guān)的病例討論707-25 休克有關(guān)的病例討論7監(jiān)護(hù)示： T36，HR102次/分，R28次/分，BP140/75mmHg 神志昏迷，腹部敷料干燥呼吸窘迫，無尿，皮膚濕冷，全身花斑休克有關(guān)的病例討論8監(jiān)護(hù)示： T36，HR102次/分

6、，R28次/分，BP14診斷感染性休克腸梗阻乙狀結(jié)腸腫瘤切除術(shù)加乙狀 結(jié)腸造瘺術(shù)后ARDS多臟器功能不全糖尿病入ICU診斷休克有關(guān)的病例討論9診斷入ICU診斷休克有關(guān)的病例討論9治 療液體復(fù)蘇：晶體、膠體、血管活性藥物抗感染臟器功能保護(hù)連續(xù)血液凈化治療（CRRT）維持內(nèi)環(huán)境平衡：酸堿度、電解質(zhì)、糖代謝呼吸支持：機(jī)械通氣營養(yǎng)支持：腸外營養(yǎng)休克有關(guān)的病例討論10治 療休克有關(guān)的病例討論10實驗室檢查休克有關(guān)的病例討論11實驗室檢查休克有關(guān)的病例討論11休克有關(guān)的病例討論12休克有關(guān)的病例討論12休克有關(guān)的病例討論13休克有關(guān)的病例討論13休克有關(guān)的病例討論14休克有關(guān)的病例討論14休克有關(guān)的病例討

7、論15休克有關(guān)的病例討論15休克有關(guān)的病例討論16休克有關(guān)的病例討論1607-29 神志轉(zhuǎn)模糊，腹腔引流液的量約在500-900ml/d之 間，乙狀結(jié)腸造瘺口接造瘺袋的量約在1000ml/d 左右，患者入ICU期間一直未有尿液引出(尿管通 暢)，每天的濾出液在2000-3000ml左右。08-01 由于費用問題，家屬要求自動出院。 轉(zhuǎn) 歸休克有關(guān)的病例討論1707-29 神志轉(zhuǎn)模糊，腹腔引流液的量約在500-900m休克的相關(guān)知識 休克有關(guān)的病例討論18休克的相關(guān)知識 休克有關(guān)的病例討論18休克的定義休克：各種致病因素引起的機(jī)體有效循環(huán)血量下降，導(dǎo)致組織器官灌注不足，微循環(huán)缺血缺氧，細(xì)胞代謝紊

8、亂，從而造成多器官功能障礙的病理生理過程。休克有關(guān)的病例討論19休克的定義休克：各種致病因素引起的機(jī)體有效循環(huán)血量下降，導(dǎo)致休克的分類 病因分類低血容量性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克休克有關(guān)的病例討論20休克的分類 休克有關(guān)的病例討論21休克有關(guān)的病例討論21休克的分類 血流動力學(xué)分類低血容量性休克(創(chuàng)傷、失血、燒傷、大量嘔吐或腹瀉等)心源性休克(急性心梗、心律失常、重癥心肌炎等)分布性休克(感染性、過敏性、神經(jīng)源性、內(nèi)分泌疾病等)梗阻性休克(肺動脈栓塞、腔靜脈梗阻、動脈夾層等)休克有關(guān)的病例討論22休克的分類 血流動力學(xué)分類休克的監(jiān)測 基本監(jiān)測意識狀態(tài) N肢體溫度(色澤)

9、T脈搏或心率 P血壓 BP尿量 U 休克指數(shù) 脈率/收縮壓 (指數(shù)為0.5多提示無休克；1.01.5提示有休克；2.0為嚴(yán)重休克)休克有關(guān)的病例討論23休克的監(jiān)測 基休克的監(jiān)測 血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管肺動脈嵌頓壓(PAWP):Swan-Gans肺動脈漂浮導(dǎo)管心排出量、心臟指數(shù)：CO、CI脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測 PiCCO休克有關(guān)的病例討論24休克的監(jiān)測 血流動力學(xué)監(jiān)休克的監(jiān)測 氧代謝監(jiān)測氧輸送/氧耗量、氧攝取率、氧需/氧債混合靜脈血氧飽和度SVO2 ，中心靜脈血氧飽和度SCVO2動脈血PH值、胃腸黏膜PH值血乳酸(Lac)、乳酸清除率SCVO2正常值 7

10、0%血液PH正常值 7.357.45Lac正常值 0.52mmol/L休克有關(guān)的病例討論25休克的監(jiān)測 氧代休克的治療盡早尋找并糾正休克的病因 -病因治療盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正組織缺氧，防止出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS) -復(fù)蘇支持治療病因治療與復(fù)蘇支持治療必須同時進(jìn)行，有機(jī)結(jié) 合，治療過程也強(qiáng)調(diào)個體化！休克有關(guān)的病例討論26休克的治療盡早尋找并糾正休克的病因 -病因治假若你是一個急診值班醫(yī)生，當(dāng)遇到一個休克患者，你需要動態(tài)觀察患者的哪些基本指標(biāo)？若該患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑是感染性休克，在未來得及收住病房或ICU以前，你首先想到應(yīng)該去做以及盡快執(zhí)行的搶救措施有哪些？休克有關(guān)的病例討論

11、27假若你是一個急診值班醫(yī)生，當(dāng)遇到一個休克患者，你需要動態(tài)觀察假若你是一個急診值班醫(yī)生，當(dāng)遇到一個休克患者，你需要動態(tài)觀察患者的哪些基本指標(biāo)？若該患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑是感染性休克，在未來得及收住病房或ICU以前，你首先想到應(yīng)該去做以及盡快執(zhí)行的搶救措施有哪些？(第一問)休克患者需密切關(guān)注其意識狀態(tài)、肢體溫度和色澤、脈搏或心率、血壓、尿量。(第二問)休克的治療包括病因治療和復(fù)蘇支持治療兩方面，二者須同時進(jìn)行，有機(jī)結(jié)合。首先，此患者需盡快明確其感染原因，篩查感染部位，條件許可進(jìn)行影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確感染灶，并評估患者是否有外科緊急處理或手術(shù)的指征。第二，根據(jù)感染性休克SSC指南，感染性休克須做到：1.血氣分析，測血乳酸水平測定；2.抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；3.一小時內(nèi)開始進(jìn)行廣譜抗生素治療；4.患者有低血壓或乳酸4mmol/L時，立即啟動液體復(fù)蘇(補(bǔ)液量為30ml/kg，首選晶體液)；如低血壓仍不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP6