有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、主要內(nèi)容機(jī)械通氣治療呼吸衰竭經(jīng)歷的5個(gè)階段：有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)的概念及進(jìn)展（PIC概念文獻(xiàn)）除COPD外，其他呼吸衰竭均使用（舉例）ARDS、ALF、ASTHMA、支擴(kuò)、神經(jīng)肌肉病變、ORSAS等）無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)展 適應(yīng)癥、相對(duì)禁忌癥。文獻(xiàn)支持進(jìn)展我國(guó)面臨的困難，即無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣失敗原因分析及處理策略：舉例說(shuō)明 病例：張銀娥 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的進(jìn)展， 面罩進(jìn)展（傳統(tǒng)面罩和RESMED面罩隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果）。 醫(yī)生對(duì)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣觀念的轉(zhuǎn)變。家屬的理解，患者的配合。長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療進(jìn)展無(wú)創(chuàng)替代有創(chuàng)家庭治療研究總結(jié)：主要內(nèi)容機(jī)械通氣治療呼吸衰竭經(jīng)歷的5個(gè)階段：機(jī)械通氣治療經(jīng)歷的5個(gè)階段有創(chuàng)階段：插管-上機(jī)-撤

2、機(jī)- 成功：脫機(jī)-拔管-出院（康復(fù)和氧療）-再入院- 失敗; 呼吸機(jī)依賴：長(zhǎng)期上機(jī)氣管切開(kāi)-有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫階段：插管-上機(jī)-撤機(jī)-脫機(jī)-拔管（PIC）-無(wú)創(chuàng)序貫-脫離無(wú)創(chuàng)-出院（康復(fù)和氧療）-早期無(wú)創(chuàng)階段： 成功：脫機(jī)-出院（康復(fù)和氧療）-再入院？- 失敗：有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫階段：無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)（ 住院）-出院-家庭無(wú)創(chuàng)治療階段無(wú)創(chuàng)替代有創(chuàng)治療呼吸機(jī)依賴階段：有創(chuàng)脫機(jī)失敗長(zhǎng)期上機(jī)-氣管切開(kāi)-院內(nèi)無(wú)創(chuàng)替代有創(chuàng)呼吸機(jī)-出院家庭長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療？再有其他階段？倫理學(xué)的探討？機(jī)械通氣治療經(jīng)歷的5個(gè)階段有創(chuàng)階段：插管-上機(jī)-撤機(jī)-機(jī)械通氣進(jìn)展原因及研究的目的原因：均來(lái)自于無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)呼吸機(jī)及面罩的改進(jìn)、醫(yī)生的理念及經(jīng)

3、濟(jì)學(xué)考慮目的：避免氣管插管 縮短住院及ICU天數(shù) 減少機(jī)械通氣并發(fā)癥 住院費(fèi)用及病期費(fèi)用減少 減少再住院率及死亡率 減少再次住院（ICU）天數(shù) 提高生活質(zhì)量 呼吸功能康復(fù) 增進(jìn)家屬親情機(jī)械通氣進(jìn)展原因及研究的目的原因：均來(lái)自于無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)呼吸機(jī)及面機(jī)械通氣發(fā)展階段 呼吸機(jī)依賴NIV 上機(jī) 控制通氣 撤機(jī) 脫機(jī) 拔管 NPPV（住院家庭) 為撤機(jī)創(chuàng)造條件 時(shí)機(jī)和方法 時(shí)機(jī)和方法 機(jī)械通氣發(fā)展階段有創(chuàng)呼吸治療階段進(jìn)展觀念轉(zhuǎn)變有創(chuàng)呼吸機(jī)的改進(jìn)和完善 機(jī)械原理改進(jìn) 模式進(jìn)展 傳統(tǒng)： CMV-SIMV-PSV-PEEP 高頻通氣，反比通氣 現(xiàn)在： ASV，PAV，NAVA，BIPAP，PRVC，VSV等同步

4、性能好，患者更舒適，并發(fā)癥少，更符合患者的呼吸生理要求有創(chuàng)呼吸治療階段進(jìn)展觀念轉(zhuǎn)變呼吸機(jī)的撤離進(jìn)展呼吸機(jī)的撤離進(jìn)展204060801000自主呼吸呼吸支持自主呼吸呼吸支持上機(jī)撤機(jī) 脫機(jī)NIV204060801000自主呼吸呼吸支持自主呼吸呼吸支持上機(jī)有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)研究進(jìn)展（PIC概念）有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)研究進(jìn)展（PIC概念）肺部感染控制窗(PIC-window) pulmonary infection control window 支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無(wú)明顯融合影機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV，頻率10-12次/分，PSV水平10-12cmH2O 體溫較前下降并低于38度外周血WBC10000/

5、mm3或較前下降2000/mm3以上痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在II度以下王辰等 中華結(jié)核和呼吸雜志2000.23（4）肺部感染控制窗(PIC-window) pulmonary有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研究 例數(shù) 有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間 總機(jī)械通氣時(shí)間 R ICU時(shí)間序貫組 11 7.1 2. 9 13 7 13 7對(duì)照組 11 23. 0 14.0* 23 14 * 26 14 * VAP發(fā)生率 撤機(jī)成功/失敗 住院病死率序貫組 11 0 10/1 1 對(duì)照組 11 6* 8/3 2 王辰等 中華結(jié)核和呼吸雜志2000.23（4）有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通

6、氣治療慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)研究進(jìn)展（PIC概念）概念提出:肺部感染控制窗（PIC）判斷標(biāo)準(zhǔn)把王辰等制定的肺部感染控制窗判斷標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為: ( 1)神志清楚,咳痰有力,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定; (2) X線胸片提示感染浸潤(rùn)片狀陰影較前明顯吸收,無(wú)明顯融合斑片影;(3)同時(shí)伴有下列2項(xiàng)或以上指標(biāo)。a. 體溫下降并低于38. 0 ; b. 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降并低于10. 0 109 /L, 或中性粒細(xì)胞百分比下降并低于78. 0%; c. 痰量明顯減少,痰色轉(zhuǎn)白或變淺,黏度減低并在度以下。研究結(jié)果及結(jié)論（全國(guó)研究）有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)研究進(jìn)展（PIC概念）概念提出:肺部感染控制窗（P以肺部感染控制

7、窗為切換點(diǎn)進(jìn)行有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)序貫治療在COPD呼吸衰竭中的應(yīng)用76例患者為研究對(duì)象。臨床出現(xiàn)“肺部感染控制窗”(出窗)后,隨機(jī)分為有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)序貫性治療組(序貫組) 例數(shù) 有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間 總機(jī)械通氣時(shí)間 R ICU時(shí)間 總住院時(shí)間序貫組 38 7. 5 1. 9 12. 5 4. 0 9. 5 2. 8 15. 5 3. 5對(duì)照組 38 23. 5 9. 5* 23. 5 9. 5 * 23. 5 9. 5 * 29. 5 12. 0 * VAP發(fā)生率 再插管率 住院病死率序貫組 38 18. 4% (7 /38) 13. 2% (5 /38) 7. 9% (3 /38) 對(duì)照組 38 39. 5

8、% * (15 /38) 34. 2% * (13 /38) 28. 9% * (11 /38) 陳平等 中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)J Cent South Univ (M ed Sci) 2006, 31 (1)以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)進(jìn)行有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)序貫治療在COPD呼吸有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研究 例數(shù) 出窗的時(shí)間 有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間 總機(jī)械通氣時(shí)間NIV 組 17 2.9 0.6 4.4 2.5 8.4 2.6對(duì)照組 16 5.0 0.5* 12.8 3.9* 12.8 3.9* ICU 住院時(shí)間 總住院時(shí)間 VAP 患病率 住院病死率 NIV 組 10.3 2

9、.9 18 3 5.9 % 17.6 % 對(duì)照組 16.3 4.3 * 26 5* 25 % * 18.7 % 鄭瑞強(qiáng)劉玲楊毅郭鳳梅黃英姿邱海波中華急診醫(yī)學(xué)雜志2005 年1 月第14 卷第1 期Chin J Emerg Med , January 2005 , Vol114 , No11有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研PIC 適用于除COPD外，其他原因所致呼吸衰竭均使用 ARDS AF 哮喘 支擴(kuò) PTE 神經(jīng)肌肉病變等PIC 適用于除COPD外，撤 機(jī) 進(jìn) 展有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)續(xù)貫機(jī)械通氣： 感染控制治療窗(PIC)在撤機(jī)中應(yīng)用脫機(jī)前自主呼吸停止的原因分析及應(yīng)對(duì)策略 PS

10、V+PEEP:自主呼吸停止，自動(dòng)跳為CMV，+SIMV好轉(zhuǎn), 脫機(jī)后自主呼吸恢復(fù)機(jī)制探討: 正壓通氣PSV+PEEP抑制氣道內(nèi)壓力感受器傳導(dǎo) 呼吸中樞抑制。撤 機(jī) 進(jìn) 展有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)續(xù)貫機(jī)械通氣：早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)階段進(jìn)展早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)階段進(jìn)展早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)階段進(jìn)展各種呼吸衰竭均可首選無(wú)創(chuàng)成功：脫機(jī)-出院（康復(fù)和氧療）-再入院？- 失?。河袆?chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫階段：ARDS重癥哮喘支擴(kuò)AF睡眠呼吸暫停綜合癥大面積肺栓賽、神經(jīng)肌肉病變?cè)缙趹?yīng)用無(wú)創(chuàng)階段進(jìn)展各種呼吸衰竭均可首選無(wú)創(chuàng)成功：脫機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí) 中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（2）：86-98無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí) 相關(guān)術(shù)語(yǔ)無(wú)創(chuàng)通氣是指無(wú)

11、需建立人工氣道(如氣管插管等)的機(jī)械通氣方法，包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負(fù)壓通氣等。無(wú)創(chuàng)正壓通氣 (noninvasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV) 雙水平正壓通氣 bi-level positive airway pressure，BiPAP持續(xù)氣道內(nèi)正壓 continuous positive airway pressure，CPAPBiPAP是注冊(cè)的術(shù)語(yǔ)，其實(shí)質(zhì)是PSV或PCV+PEEP相關(guān)術(shù)語(yǔ)無(wú)創(chuàng)通氣是指無(wú)需建立人工氣道(如氣管插管等)的機(jī)械通NPPV的應(yīng)用指征總體應(yīng)用指征在不同疾病中的應(yīng)用在臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPV的應(yīng)用指征總

12、體應(yīng)用指征NPPV總體應(yīng)用指征疾病的診斷和病情的可逆性評(píng)價(jià)適合使用NPPV有需要輔助通氣的指標(biāo)：中至重度的呼吸困難: 呼吸急促: COPD患者的呼吸頻率24次min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率30次min動(dòng)用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)血?dú)猱惓H值45 mm Hg，或氧合指數(shù)200 mm Hg排除有應(yīng)用NPPV的禁忌證NPPV總體應(yīng)用指征疾病的診斷和病情的可逆性評(píng)價(jià)適合使用NPNPPV應(yīng)用臨床切入點(diǎn)NPPV應(yīng)用臨床切入點(diǎn)AECOPDNPPV用于AECOPD的成功率可達(dá)80一85輕度呼吸性酸中毒(pH值735)是否使用NPPV還存在爭(zhēng)論中度呼吸性酸中毒(pH值為725-735)研究依據(jù)最為充分改

13、善呼吸困難，改善通氣和氣體交換，降低氣管插管率，降低病死率并縮短住院時(shí)間重度呼吸性酸中毒(pH值735，PaCO245mmHg)的AECOPD患者是否應(yīng)用NPPV存在爭(zhēng)議，需要綜合考慮人力資源和患者對(duì)治療的耐受性對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治療的成功率相對(duì)較低，可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間(1-2 h)試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無(wú)改善者及時(shí)改為有創(chuàng)通氣對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管時(shí)，在一對(duì)一密切監(jiān)護(hù)的條件下，將NPPV作為一種替代治療的措施c級(jí)AECOPD-推薦意見(jiàn)NPPV是AECOPD的

14、常規(guī)治療手段穩(wěn)定期COPD15個(gè)研究系統(tǒng)性綜述9項(xiàng)非RCT和6項(xiàng)RCT均提示NPPV可改善健康相關(guān)生活質(zhì)量和呼吸困難，對(duì)肺功能損害嚴(yán)重的患者尤為明顯非RCT結(jié)果提示NPPV可改善氣體交換、肺過(guò)度充氣和減少膈肌做功，而RCT并未發(fā)現(xiàn)相似的結(jié)果穩(wěn)定期COPD15個(gè)研究系統(tǒng)性綜述穩(wěn)定期COPD患者應(yīng)用NPPV的指征伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀氣體交換異常PaCO255mm Hg或在低流量給氧情況下PaCO2為50一55 mm Hg，伴有夜間SaO24 hd)且治療有效則繼續(xù)應(yīng)用推薦意見(jiàn)： 由于現(xiàn)有的研究結(jié)果不一致，目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。對(duì)于有應(yīng)用指征的患者，可以嘗試應(yīng)用NPPV，如果有效且依從性好(

15、4 hd)，則繼續(xù)應(yīng)用C級(jí)。穩(wěn)定期COPD患者應(yīng)用NPPV的指征伴有乏力、呼吸困難、嗜睡心源性肺水腫NPPV可在改善心源性肺水腫低氧血癥和呼吸困難的同時(shí)改善心功能抵消左室收縮時(shí)需要對(duì)抗的胸內(nèi)負(fù)壓，并能反射性抑制交感神經(jīng)的興奮性，降低外周血管阻力 減輕心臟后負(fù)荷胸腔內(nèi)壓升高，體循環(huán)的回心血量減少 減輕左心的前負(fù)荷心源性肺水腫NPPV可在改善心源性肺水腫低氧血癥和呼吸困難的心源性肺水腫中應(yīng)用NPPV指征經(jīng)綜合治療后仍存在低氧血癥的患者CPAP優(yōu)點(diǎn)無(wú)需人機(jī)同步，漏氣時(shí)不干 擾呼吸機(jī)的工作，不會(huì)導(dǎo) 致人機(jī)不同步，耐受性好缺點(diǎn) 輔助通氣的效果較差BiPAP優(yōu)點(diǎn)輔助通氣的效果好缺點(diǎn)一旦出現(xiàn)漏氣對(duì)人機(jī)同步干

16、 擾較大，患者的耐受性降低心源性肺水腫中應(yīng)用NPPV指征經(jīng)綜合治療后仍存在低氧血癥的患心源性肺水腫中應(yīng)用NPPV推薦意見(jiàn)：NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和病死率A級(jí)首選CPAP，而B(niǎo)iPAP可應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO245 mmHg的患者急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并心力衰竭患者應(yīng)慎用BiPAP心源性肺水腫中應(yīng)用NPPV推薦意見(jiàn)：NPPV可改善心源性肺水早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年急性左心衰并呼吸衰竭臨床研究方保民等 中華急診醫(yī)學(xué)雜志2007 8 早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年急性左心衰并呼吸衰竭臨床研究方保兩組患者基本情況比較A組B組病例數(shù)1715男/女1

17、2/511/4年齡（xs，歲）81.86.4 81.65.9 COPD21支氣管擴(kuò)張11糖尿病1211慢性腎功能不全75基礎(chǔ)病（例）P0.05兩組患者基本情況比較A組B組病例數(shù)1715男/女12/511治療前后臨床指標(biāo)變化times/min beat/min治療前后比較，*p 0.01 *治療前后臨床指標(biāo)變化times/min beat/min治治療前后臨床指標(biāo)變化治療前后比較，*p 0.01 *mmHg，%治療前后臨床指標(biāo)變化治療前后比較，*p 0.01 *治療前后臨床指標(biāo)變化治療前后比較，*p 0.01 *Ph值治療前后臨床指標(biāo)變化治療前后比較，*p 0.01 *P兩組療效比較 組間比較，

18、p 0.01 兩組療效比較 組間比較，p 0.01 結(jié) 論NIV治療老年急性左心衰療效確切早期應(yīng)用可及時(shí)糾正缺氧，提高治愈率，減少死亡對(duì)已出現(xiàn)型呼吸衰竭的患者也可先使用NIV治療，但要密切監(jiān)測(cè)病情變化，隨時(shí)準(zhǔn)備有創(chuàng)機(jī)械通氣治療對(duì)不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣者或經(jīng)過(guò)治療后病情進(jìn)一步惡化者應(yīng)給予有創(chuàng)通氣治療結(jié) 論NIV治療老年急性左心衰療效確切免疫功能受損合并呼吸衰竭氣管插管，容易繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)件肺炎和氣道損傷合并呼吸衰竭時(shí)，肺病理改變以肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高和肺水腫為主多數(shù)患者氣道內(nèi)分泌物不多或沒(méi)有膿性分泌物免疫功能受損合并呼吸衰竭氣管插管，容易繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)件肺炎和免疫功能受損合并呼吸衰竭推薦意見(jiàn)：對(duì)于

19、免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率A級(jí)因?yàn)榇祟惢颊呖偛∷缆瘦^高，建議在ICU密切監(jiān)護(hù)的條件下使用免疫功能受損合并呼吸衰竭推薦意見(jiàn)：對(duì)于免疫功能受損合并呼吸衰支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作推薦意見(jiàn)：NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中的應(yīng)用存在爭(zhēng)論，在沒(méi)有禁忌證的前提下可以嘗試應(yīng)用C級(jí)治療過(guò)程中應(yīng)同時(shí)給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療如果NPPV治療后無(wú)改善，應(yīng)及時(shí)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作推薦意見(jiàn)：NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中NPPV輔助撤機(jī)以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)進(jìn)行有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療策略，使有創(chuàng)通氣時(shí)間明顯縮短，住ICU時(shí)間減少，呼吸

20、機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率明顯下降，病死率降低。輔助撤機(jī)策略的應(yīng)用指征：患者在COPD急性發(fā)作前生活基本可以自理感染是AECOPD的原兇經(jīng)過(guò)治療后肺部感染得到有效控制全身的一般狀態(tài)比較好，意識(shí)清楚痰液不多和氣道清除能力較好需要的通氣參數(shù)：吸入氧濃度40，壓力支持12 cm H2O，同步間歇指令通氣(SIMV)頻率175 mmHg基礎(chǔ)疾病容易控制和可逆，如手術(shù)后，創(chuàng)傷等推薦意見(jiàn)：不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV治療ALIARDS，但對(duì)于特別適合者可在密切監(jiān)護(hù)下試行治療c級(jí)如NPPV治療12 h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應(yīng)及時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣。ALlARDS試行治療條件：胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病應(yīng)用的參考指征

21、主要如下：有疲勞、晨起頭痛、嗜睡、惡夢(mèng)、遺尿、呼吸困難等癥狀有肺心病體征氣體交換指標(biāo)：白天PaCO245 mmHg或夜間SaO2下降(SaO210的總監(jiān)測(cè)時(shí)間)急性呼吸衰竭恢復(fù)期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反復(fù)住院FVC50預(yù)計(jì)值排痰能力低和吞咽功能障礙者，不宜應(yīng)用NPPV C級(jí)胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病應(yīng)用的參考指征主要如下：胸部創(chuàng)傷應(yīng)用的指征：予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥且沒(méi)有其他并發(fā)癥和無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌證，應(yīng)首選CPAP治療B級(jí)胸部創(chuàng)傷應(yīng)用的指征：予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存拒絕氣管插管的呼吸衰竭成功率在20-70與NPPV成功的相關(guān)因素有：患者基礎(chǔ)PaC

22、O2較高(而與基礎(chǔ)PaO2和pH值無(wú)關(guān))基礎(chǔ)疾病為充血性心力衰竭和COPD患者清醒且排痰能力較好推薦意見(jiàn)：對(duì)于拒絕氣管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作為一種有效的替代治療C級(jí)拒絕氣管插管的呼吸衰竭成功率在20-70有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療進(jìn)展培訓(xùn)課件臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPV的使用臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPV的使用臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPV的使用推薦意見(jiàn)：對(duì)于沒(méi)有NPPV禁忌證的呼吸衰竭患者，可采用“試驗(yàn)治療觀察反應(yīng)”的策略D級(jí)治療觀察12 h后，根據(jù)治療后的反應(yīng)來(lái)決定是否繼續(xù)應(yīng)用NPPV或改為有創(chuàng)通氣臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPV的使用推薦意見(jiàn)：對(duì)于沒(méi)有NPPV禁NPPV失敗的指標(biāo)應(yīng)該及時(shí)

23、氣管插管，以免延誤救治時(shí)機(jī)：意識(shí)惡化或煩躁不安不能清除分泌物無(wú)法耐受連接方法血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定氧合功能惡化CO2潴留加重治療14 h后如無(wú)改善PaCO2無(wú)改善或加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH值720)或嚴(yán)重的低氧血癥(FiO2 0.5,PaO28 kPa或氧合指數(shù)4 hd，2個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，如果有效者，可以長(zhǎng)期應(yīng)用NPPV的治療時(shí)間和撤除AECOPD的治療時(shí)間每次36 hNPPV的撤除NPPV的撤除NPPV常用參數(shù)在治療AECOPD的報(bào)道中，平均的吸氣壓力為1718 cm H2ONPPV常用參數(shù)在治療AECOPD的報(bào)道中，平均的吸氣壓力為常見(jiàn)不良反應(yīng)與防治口咽干燥避免漏氣(明顯降低通

24、過(guò)口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀面罩壓迫和鼻梁皮膚損傷胃脹氣在保證療效的前提下避免吸氣壓力過(guò)高(25 cm H2O)。有明顯胃脹氣者，可留置胃管持續(xù)開(kāi)放或負(fù)壓引流誤吸 避免飽餐后使用，適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥位和應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物排痰障礙漏氣 不耐受，恐懼(幽閉癥)睡眠性上氣道阻塞側(cè)臥位或增加PEEP水平(清醒后需要下調(diào)至基礎(chǔ)的水平)常見(jiàn)不良反應(yīng)與防治口咽干燥有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療進(jìn)展培訓(xùn)課件無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和面罩研究進(jìn)展無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)展： V60 S9雙水平呼吸機(jī) FLEXO無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩研究進(jìn)展： RESMED面罩 全面罩無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和面罩研究進(jìn)展無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)展：家用S9雙水平呼吸

25、機(jī)同步性能好且可調(diào)定 吸氣和呼吸觸發(fā)靈敏度5檔可調(diào) 吸氣時(shí)間最大和最小時(shí)間可以調(diào)節(jié) 分別針對(duì)阻塞性和限制性肺病設(shè)置 溫度和濕度可以單獨(dú)調(diào)節(jié)家用S9雙水平呼吸機(jī)同步性能好且可調(diào)定- Vision- V60 V60無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)改進(jìn)，使患者更舒適出色的流量和壓力控制*準(zhǔn)確傳遞設(shè)定的壓力呼氣切換更早*人機(jī)同步更好*更低的呼氣作功壓力下降更迅速*更低的呼氣作功吸氣觸發(fā)延遲更短*更低的吸氣作功壓力(cmH2O)時(shí)間 (s)- Vision V60無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)改進(jìn)，使患者更舒適出色- Vision- V60 壓力波動(dòng)壓力穩(wěn)定無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)改進(jìn)，使患者更舒適壓力 (cmH2O)時(shí)間 (s)- Vision壓力波動(dòng)壓力

26、穩(wěn)定無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)改進(jìn)，使患者更舒適FLEXO無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)高動(dòng)態(tài)電磁閥技術(shù)。 TVV目標(biāo)潮氣量功能：智能模式，可根據(jù)患者的潮氣量大小自動(dòng)升降壓力，二氧化碳排出效果好人機(jī)同步性能好： 電磁閥開(kāi)閉迅速配合適應(yīng)性同步觸發(fā)技術(shù)（ATT）實(shí)現(xiàn)完美人機(jī)同步性，即使患者呼吸頻率高達(dá)90次以上，仍能保持人機(jī)同步 壓力上升速度可以非?？欤?guī)缀醪皇軌毫Σ畲笮〉挠绊憽?極弱呼吸患者，吸氣強(qiáng)度0.5cmH2O，完全同步觸發(fā)5無(wú)創(chuàng)通氣功能模式 ST自主時(shí)間，S自主，T時(shí)間， APCV輔助控制，CPAP持續(xù)正壓模式 FLEXO無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)高動(dòng)態(tài)電磁閥技術(shù)。 ResMed面罩特點(diǎn)及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗原因及處理策略（病例研究）方

27、保民北京醫(yī)院呼吸科 ResMed面罩特點(diǎn)及無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗原因及處理策略（無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）適用范圍及優(yōu)點(diǎn)COPD合并II型呼吸衰竭支擴(kuò) 肺心病合并II型呼吸衰竭急性左心衰竭合并II型呼吸衰竭氣道壓力變化所致急性肺水腫合并呼吸衰竭難于脫機(jī)COPD、風(fēng)心病合并左心衰并II型呼吸衰竭有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫治療ARDS、重癥哮喘神經(jīng)肌肉病變所致呼吸衰竭其他各種病因所致急慢性呼吸衰竭無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）適用范圍及優(yōu)點(diǎn)COPD合并II型呼吸衰決定NIV取得成功的因素疾病的嚴(yán)重程度無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的性能及特點(diǎn)合適及舒適的面罩面罩大小及并發(fā)癥（壓傷）醫(yī)生對(duì)呼吸機(jī)調(diào)節(jié)及呼吸生理的認(rèn)識(shí)醫(yī)務(wù)人員使用面罩正確方法掌握患者

28、面部情況 患者的心理因素 決定NIV取得成功的因素疾病的嚴(yán)重程度NPPV失敗的預(yù)測(cè)COPD漏氣APACHE II 29人機(jī)不同步大量分泌物Glasgow 昏迷評(píng)分11不依從或不耐受pH 35次/分 低氧性呼吸衰竭ALI/ARDSSAPS II 35代謝性酸中毒PaO2/FIO2146 (或ARDS者治療1小時(shí)后175)肺炎嚴(yán)重低氧血癥休克（Crit Care Med 2007）NPPV失敗的預(yù)測(cè)COPD 低氧性呼吸衰竭（Crit CarNPPV 治療失敗的標(biāo)準(zhǔn)神志惡化或煩躁不安不能清除分泌物無(wú)法耐受連接方法血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氧合功能惡化CO2潴留加重 Respiratory Care 1997;

29、 42:364-367*1-4小時(shí)后如無(wú)改善 (PaCO2 16%, pH7.30， PaO2 8 Kpa 或OI0.05兩組患者基本情況比較治療組對(duì)照組病例數(shù)6864男/女56/1應(yīng)用改良面罩下無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的療效 治療組/68 對(duì)照組/64總機(jī)械通氣時(shí)間(d) 12.2+2.3 18.4+3.6 *RICU時(shí)間(d) 7.3+3.2 14 .6+5.4*總住院時(shí)間(d) 16.6+4.2 28.2+6.2 *HAP發(fā)生率(%) 4/68 8/64 插管率(%) 2/68 28/64 *住院病死率（%） 2/68 8/64 *住院費(fèi)用（萬(wàn)元) 2.23+0.12 4.23+0.24

30、 失敗率(%) 4/68 28/64 *楊鶴 方保民等 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013（2） 154 -157應(yīng)用改良面罩下無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的療效 應(yīng)用改良面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的并發(fā)癥比較 治療組/68 對(duì)照組/64口咽干燥（例) 4 12 *面罩壓迫和鼻梁 皮膚損傷(例） 1 24 *胃脹氣(例） 2 18 *誤吸(例） 1 4 排痰障礙(例） 8 10 *漏氣(例） 6 32 *不耐受， 恐懼(幽閉癥) (例） 2 18 *睡眠性上氣道阻塞(例） 2 4楊鶴 方保民等 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013（2） 154 -157應(yīng)用改良面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的并發(fā)癥比較 結(jié) 論NI

31、V治療各種病因所致呼吸衰竭療效確切選擇合適的面罩的十分重要?；赗esMed面罩的優(yōu)點(diǎn)，有條件可作為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)的首選面罩，可提高患者的搶救成功律率，避免氣管插管。可以家庭長(zhǎng)期治療各種病因所致慢性呼吸衰竭。 楊鶴 方保民等 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013（2） 154 -157結(jié) 論NIV治療各種病因所致呼吸衰竭療效確切楊鶴 方保民家庭無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療階段無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)（ 住院）-出院-慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭患者： COPD 重癥哮喘合并COPD 支擴(kuò) 睡眠呼吸暫停綜合癥 慢性左心功能不全 大面積肺栓賽、 神經(jīng)肌肉病變：重癥肌無(wú)力，腦血管病等 家庭無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療階段無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)（ 住院）-出院-

32、慢性肺10年研究結(jié)果背景：評(píng)價(jià)NIV治療慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭療效隨機(jī)平行對(duì)照研究時(shí)間：1998年-2010年2月參加人員：北京醫(yī)院慢性呼吸衰竭治療小組（醫(yī)生2名，呼吸治療師3名，護(hù)士2名）分組情況：共168例，分為NIV組和對(duì)照組（常規(guī)治療組）入組標(biāo)準(zhǔn)：慢性高碳酸性呼吸衰竭排除標(biāo)準(zhǔn)：不耐受者研究方法：1、治療前2年和治療后2年自身對(duì)照 2、隨機(jī)分為治療組（NIV治療組）和對(duì)照組（未使用組），時(shí)間為年（月）10年研究結(jié)果背景：評(píng)價(jià)NIV治療慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭家庭長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭隨機(jī)對(duì)照研究長(zhǎng)期家庭NIV可明顯：住院費(fèi)用及病期費(fèi)用減少 減少再住院率及死亡

33、率 減少再次住院（ICU）天數(shù) 提高生活質(zhì)量 呼吸功能康復(fù) 增進(jìn)家屬親情 血?dú)夥治觯合陆?，改?肺功能未下降 生活質(zhì)量評(píng)分改善方保民等中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013（1）32 ，50 - 54家庭長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性肺心病合并慢性呼吸衰竭隨機(jī)對(duì)照研無(wú)創(chuàng)替代有創(chuàng)治療呼吸機(jī)依賴階段有創(chuàng)脫機(jī)失敗長(zhǎng)期上機(jī)-氣管切開(kāi)-院內(nèi)無(wú)創(chuàng)替代有創(chuàng)呼吸機(jī)-出院家庭長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療？總結(jié)病例：舉例說(shuō)明：56例總結(jié)結(jié)果 無(wú)創(chuàng)替代有創(chuàng)治療呼吸機(jī)依賴階段有創(chuàng)脫機(jī)失敗長(zhǎng)期上機(jī)-氣管切開(kāi)NIV替代有創(chuàng)呼吸機(jī)治療氣切呼吸衰竭患者療效對(duì)照研究背景：評(píng)價(jià)NIV替代有創(chuàng)呼吸機(jī)治療氣切呼吸衰竭患者療效對(duì)照研究時(shí)間：2000年-2010年

34、3月參加人員：北京醫(yī)院慢性呼吸衰竭治療小組（醫(yī)生2名，呼吸治療師3名，護(hù)士2名）入組標(biāo)準(zhǔn)：慢性II呼吸衰竭氣管切開(kāi)后上機(jī)3月不能脫機(jī)患者。替代后3天患者出院行家庭治療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)自主呼吸患者。研究方法：共56例，男，30例，女26例。 治療前2月和治療后2月臨床指標(biāo)及經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)自身對(duì)照NIV替代有創(chuàng)呼吸機(jī)治療氣切呼吸衰竭患者療效對(duì)照研究背景：NIV替代有創(chuàng)呼吸機(jī)治療氣切呼吸衰竭患者療效自身對(duì)照研究 治療前 治療后總機(jī)械通氣時(shí)間(d) 12.2+2.3 18.4+3.6 *RICU時(shí)間(d) 50.3+6.2 10.6+2.4*住院時(shí)間(d) 60 20.2+2.4 *HAP發(fā)生率(%) 1

35、4/56 3/56（5.4%） 失敗率(%) 6/56（10.7%） 住院費(fèi)用（萬(wàn)元) 16.23+2.12 3.43+0.30* 再次住院例 56/56 6/56（10.7%） NIV替代有創(chuàng)呼吸機(jī)治療氣切呼吸衰竭患者療效自身對(duì)照研究 結(jié) 論長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者自主呼吸存在，不能脫機(jī)行氣管切開(kāi)，可應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)替代進(jìn)行治療。 明顯減少住院時(shí)間 減少VAP的發(fā)生 減少死亡率 明顯減輕患病費(fèi)用 再次住院率低 但對(duì)于無(wú)自主呼吸患者密切監(jiān)測(cè)下應(yīng)用 增加周轉(zhuǎn)率 增加床位使用率結(jié) 論長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者自主呼吸存在，不能脫機(jī)行氣管切開(kāi)，可總 結(jié) 和 展 望治療呼吸衰竭首選NPPV，無(wú)效后改用有創(chuàng)一旦有創(chuàng)治療，需盡快進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，成功后盡快脫機(jī)COPD 、支擴(kuò)患者，PIC一旦出現(xiàn)，盡早脫機(jī)拔管行NIV序貫治療脫機(jī)后對(duì)于慢性II型呼吸衰竭患者可家庭NIV加康復(fù)治療面罩改進(jìn)和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步性能改進(jìn)對(duì)NIV治療成功與否至關(guān)重要長(zhǎng)期呼吸機(jī)依賴或原發(fā)病不能恢復(fù)患者行氣管切開(kāi)后，可用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)替代在家庭治療？。但許多方面上，有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的研究資料不足NPPV臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究有待進(jìn)一步開(kāi)展老年有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫治療指證仍需探討，拔管指證仍需探索，呼吸道管理仍需完善，