介入外周并發(fā)癥培訓(xùn)課件

1、介入外周并發(fā)癥介入外周并發(fā)癥冠脈介入治療徑路股動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈徑路尺動(dòng)脈徑路肱動(dòng)脈徑路介入外周并發(fā)癥2冠脈介入治療徑路股動(dòng)脈徑路介入外周并發(fā)癥2股動(dòng)脈徑路強(qiáng)調(diào)以股骨頭為中心，上以腹股溝韌帶為界，下以股骨頭下緣水平為界，為正確的穿刺點(diǎn)。保證穿刺點(diǎn)后壁有骨性支撐。不穿破動(dòng)脈后壁。 介入外周并發(fā)癥3股動(dòng)脈徑路強(qiáng)調(diào)以股骨頭為中心，上以腹股溝韌帶為界，下以股骨頭股動(dòng)脈徑路局部出血、血腫腹膜后血腫(0.2-0.3%)假性動(dòng)脈瘤(0.05-6.25%)動(dòng)靜脈瘺動(dòng)脈夾層動(dòng)脈血栓、閉塞和遠(yuǎn)端栓塞(0.05-0.1%) 下肢深靜脈血栓形成或急性肺動(dòng)脈栓塞股神經(jīng)分支損傷 血管迷走反射(3-5)腦血管栓塞(0.05-0

2、.38%)介入外周并發(fā)癥4股動(dòng)脈徑路局部出血、血腫介入外周并發(fā)癥4股動(dòng)脈徑路局部出血、血腫最常見。鞘管周圍出血或血腫是由于損傷了股動(dòng)脈所致，術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)，可換大一號(hào)鞘管、壓迫止血或長(zhǎng)時(shí)間壓迫止血。失血過(guò)多時(shí)，伴低血壓、貧血貌和血紅蛋白，應(yīng)給予擴(kuò)容和輸血。大血腫可壓迫股神經(jīng)，使股四頭肌無(wú)力，可自行恢復(fù)。 介入外周并發(fā)癥5股動(dòng)脈徑路局部出血、血腫介入外周并發(fā)癥5股動(dòng)脈徑路腹膜后血腫穿刺位置過(guò)高，又損傷后壁時(shí)，出血或血腫則可上延至腹膜后引起腹膜后血腫。腰背痛，失血性貧血甚至休克。出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓或血紅蛋白下降時(shí)，才得到懷疑。腹部超聲、CT可確診。治療應(yīng)停抗凝藥，在動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處

3、壓迫止血，擴(kuò)容和輸血。若無(wú)效，請(qǐng)外科行動(dòng)脈縫合止血。介入外周并發(fā)癥6股動(dòng)脈徑路腹膜后血腫介入外周并發(fā)癥6股動(dòng)脈徑路假性動(dòng)脈瘤經(jīng)皮穿刺后血液通過(guò)動(dòng)脈壁裂口進(jìn)入血管周圍組織并形成一個(gè)或多個(gè)腔隙（瘤腔） 收縮期動(dòng)脈血液經(jīng)過(guò)載瘤動(dòng)脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動(dòng)脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象。此瘤壁無(wú)動(dòng)脈組織，故被稱為假性動(dòng)脈瘤。 發(fā)生率為0.05-6.25%，但彩超檢出率為14-27 %。分為單純型和復(fù)雜型。 介入外周并發(fā)癥7股動(dòng)脈徑路假性動(dòng)脈瘤介入外周并發(fā)癥7股動(dòng)脈徑路假性動(dòng)脈瘤穿刺部位偏低。一則血管口細(xì)小易損傷，二則拔管后因血管后壁均為軟組織不易壓迫止血。壓迫止血不充分，形成了血腫

4、有關(guān)，因?yàn)檠[啟動(dòng)了內(nèi)部溶栓活性可溶解封堵穿刺點(diǎn)的血栓，易形成假性動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈導(dǎo)管或鞘管的型號(hào)過(guò)大（8F）。反復(fù)穿刺及球囊導(dǎo)管回抽不充分時(shí)拔管使動(dòng)脈創(chuàng)口擴(kuò)大。術(shù)中及術(shù)后使用抗凝藥物。術(shù)后過(guò)早活動(dòng)，腹壓增高。介入外周并發(fā)癥8股動(dòng)脈徑路假性動(dòng)脈瘤介入外周并發(fā)癥8股動(dòng)脈徑路假性動(dòng)脈瘤局部疼痛、搏動(dòng)性腫塊、血流雜音或震顫、貧血、患肢無(wú)力及神經(jīng)功能障礙。 多數(shù)PSA不能自愈，并可不斷長(zhǎng)大而伴發(fā)或壓迫癥狀加重、栓塞甚至破裂出血。 介入外周并發(fā)癥9股動(dòng)脈徑路假性動(dòng)脈瘤介入外周并發(fā)癥9股動(dòng)脈徑路假性動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)因素是老年、女性、肥胖和接受較大劑量抗凝劑。預(yù)防的關(guān)鍵是準(zhǔn)確的股動(dòng)脈穿刺和拔除鞘管后的有效壓迫止血和加

5、壓包扎。延長(zhǎng)壓迫止血法，即停止壓迫無(wú)出血后再繼續(xù)壓迫5min，發(fā)現(xiàn)有助于降低股動(dòng)脈PSA的發(fā)生率。介入外周并發(fā)癥10股動(dòng)脈徑路假性動(dòng)脈瘤介入外周并發(fā)癥10股動(dòng)脈徑路假性動(dòng)脈瘤加壓包扎 ： 先用血管壓迫器或手加壓壓迫假性動(dòng)脈瘤的瘤頸部30-60分鐘，然后加壓包扎24-48小時(shí)，應(yīng)確認(rèn)是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消失。 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低、并發(fā)癥少，適用于小的單純性PSA(直徑2mm 女性： 2.40.4mm，70%2mm穿刺點(diǎn)：橈骨莖突近端2cm左右一針見血常規(guī)予硝酸甘油0.25mg和利多卡因20mg或維拉帕米2.5mg的“雞尾酒”。介入外周并發(fā)癥32橈動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈直徑：介入外周并

6、發(fā)癥32橈動(dòng)脈徑路局部出血(0-21%)腕管綜合癥前臂血腫或特定部位血腫(1%)骨筋膜腔綜合癥橈動(dòng)脈痙攣(5%)橈動(dòng)脈閉塞(6-10%)假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺腦血管栓塞(0.17-0.18%)介入外周并發(fā)癥33橈動(dòng)脈徑路局部出血(0-21%)介入外周并發(fā)癥33橈動(dòng)脈徑路局部出血反復(fù)穿刺，抗凝劑，壓迫不充分等。較股動(dòng)脈少見，021%。出血量少，壓迫止血。要對(duì)穿刺點(diǎn)的近心端及遠(yuǎn)心端同時(shí)壓迫。介入外周并發(fā)癥34橈動(dòng)脈徑路局部出血介入外周并發(fā)癥34介入外周并發(fā)癥培訓(xùn)課件橈動(dòng)脈徑路腕管綜合癥穿刺部位在腕橫韌帶處，血管穿破后深入腕管，使其壓力增高，壓迫神經(jīng)，爪形手(阜外醫(yī)院共3例)。勤觀察，早診斷。松止血帶

7、，前臂皮膚組織扎眼減壓，向疏松組織擠壓積血。手腕自然伸直制動(dòng)。?？鼓?。腕管切開減壓。介入外周并發(fā)癥36橈動(dòng)脈徑路腕管綜合癥介入外周并發(fā)癥36橈動(dòng)脈徑路前臂血腫或特定部位血腫1左右。距離穿刺點(diǎn)較遠(yuǎn)的近心端。在前送導(dǎo)絲時(shí)誤入橈動(dòng)脈小分支引起血管破裂，穿孔。橈動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、腋動(dòng)脈破裂，無(wú)名動(dòng)脈破裂導(dǎo)致縱隔血腫，可以壓迫氣道引起呼吸困難甚至窒息。導(dǎo)絲先行，導(dǎo)管輕柔跟隨，遇阻力行造影。介入外周并發(fā)癥37橈動(dòng)脈徑路前臂血腫或特定部位血腫介入外周并發(fā)癥37橈動(dòng)脈徑路前臂血腫或特定部位血腫盡早識(shí)別，前臂腫脹，疼痛，皮溫增高，張力增高，甚至皮膚青紫、淤斑。在出血部位壓迫，彈力繃帶或血壓計(jì)袖帶，加壓至收縮壓，

8、每12小時(shí)逐漸放氣，至出血停止。觀察生命體征，前臂周長(zhǎng)，皮溫，手指血供，功能等。介入外周并發(fā)癥38橈動(dòng)脈徑路前臂血腫或特定部位血腫介入外周并發(fā)癥38橈動(dòng)脈徑路骨筋膜腔綜合癥罕見，預(yù)后兇險(xiǎn)。前臂血腫快速發(fā)展至骨筋膜內(nèi)壓力增高至一定程度時(shí)，可引起橈、尺動(dòng)脈受壓，進(jìn)而手缺血壞死擠壓綜合癥。5P征： 無(wú)脈(Pulselessness) 疼痛(Pain) 蒼白(Pallor) 感覺異常(Paresthesia) 麻痹(Paralysis)介入外周并發(fā)癥39橈動(dòng)脈徑路骨筋膜腔綜合癥介入外周并發(fā)癥39橈動(dòng)脈徑路骨筋膜腔綜合癥無(wú)缺血，可保守治療 制動(dòng)，壓迫止血（彈力繃帶或血壓計(jì)袖帶） 停用抗凝藥 冰敷，抬高患

9、肢 50硫酸鎂冷敷 甘露醇脫水軟組織高壓或缺血，外科治療 筋膜壓30mmHg時(shí)（正常為9mmHg ），切開術(shù)和血腫清除術(shù)介入外周并發(fā)癥40橈動(dòng)脈徑路骨筋膜腔綜合癥介入外周并發(fā)癥40橈動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈痙攣常見，近年5左右。痙攣程度： 輕度：25% 中度：75%痙攣長(zhǎng)度： 局部痙攣：2cm介入外周并發(fā)癥41橈動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈痙攣介入外周并發(fā)癥41橈動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈痙攣血管細(xì)小，管壁富含1腎上腺能受體 危險(xiǎn)因素：女性，糖尿病，吸煙橈動(dòng)脈直徑/身高，橈動(dòng)脈直徑/體表面積是獨(dú)立相關(guān)因素精神緊張，疼痛，血管壁粥樣硬化，血管扭曲，器械進(jìn)入血管分支，操作不當(dāng)?shù)取＝槿胪庵懿l(fā)癥42橈動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈痙攣介入外周并發(fā)癥4

10、2橈動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈痙攣術(shù)前給予一定的鎮(zhèn)靜藥。穿刺前舌下含化1片硝酸甘油，這在第一次穿刺失敗后尤為有效。進(jìn)導(dǎo)管前經(jīng)動(dòng)脈鞘注射硝酸甘油、維拉帕米、地爾硫卓等。減少穿刺，操作輕柔。盡量減少導(dǎo)管的操作(將導(dǎo)絲留在導(dǎo)管內(nèi)有助于導(dǎo)管的旋轉(zhuǎn))。發(fā)生血管痙攣時(shí)，術(shù)者可感覺到操縱導(dǎo)管困難，嚴(yán)重時(shí)甚至不能抽動(dòng)導(dǎo)管。此時(shí)，可將導(dǎo)管退致肱動(dòng)脈內(nèi)，并通過(guò)導(dǎo)管注射硝酸甘油和維拉帕米，同時(shí)注意有創(chuàng)血壓的變化。不能拔管時(shí)，忌強(qiáng)行拔管。介入外周并發(fā)癥43橈動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈痙攣介入外周并發(fā)癥43橈動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈閉塞無(wú)癥狀性橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率為6-10%。Nagai等用彩超發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后橈動(dòng)脈直徑普遍出現(xiàn)慢性縮小，雖然只有2%

11、的患者出現(xiàn)術(shù)后橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，但多譜勒顯示有9%的患者發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞，其中60%能夠自發(fā)再通，而當(dāng)動(dòng)脈鞘管直徑大于橈動(dòng)脈直徑時(shí)容易發(fā)生血管的彌漫性狹窄。 閉塞機(jī)制： 血管內(nèi)膜增生 術(shù)后壓迫至血栓形成介入外周并發(fā)癥44橈動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈閉塞介入外周并發(fā)癥44橈動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈閉塞Allen試驗(yàn)： 術(shù)者同時(shí)按壓橈、尺動(dòng)脈； 患者反復(fù)握拳和張開手指57次至手掌變白； 松開對(duì)尺動(dòng)脈，保持壓迫橈動(dòng)脈色變化。 若手掌顏色10s之內(nèi)迅速恢復(fù)正常，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，即Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，一旦橈動(dòng)脈發(fā)生閉塞也不會(huì)出現(xiàn)缺血。介入外周并發(fā)癥45橈動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈閉塞介入外周并發(fā)癥45橈動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈閉塞術(shù)前肝素用量是術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鞘管盡量選小。術(shù)后壓迫過(guò)長(zhǎng)或壓力過(guò)大是術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。每12小時(shí)適當(dāng)減壓，46小時(shí)去掉止血器，普通包扎。介入外周并發(fā)癥46橈動(dòng)脈徑路橈動(dòng)脈閉塞介入外周并發(fā)癥46橈動(dòng)脈徑路假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺同股動(dòng)脈。較少見，術(shù)后2448h。彈力繃帶加壓包扎超聲引導(dǎo)下壓迫超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶外科動(dòng)脈修補(bǔ)介入外周并發(fā)癥47橈動(dòng)脈徑路假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)