介入科護(hù)理查房課件

1、目錄病歷介紹1疾病治療3護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施4疾病介紹2健康教育3目錄病歷介紹1疾病治療3護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施4疾病介紹2健康教一般資料姓名：吳文南 性別：男 年齡：80歲 住院號(hào)：653279主訴：原發(fā)性肝癌伴骨轉(zhuǎn)移一月余，要求化療診斷：原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、慢性乙型肝炎一般資料姓名：吳文南 簡(jiǎn)要病史及治療過(guò)程患者2006年因不明原因消瘦前往102醫(yī)院檢查體檢，行腹部B超檢查提示肝臟占位可能？AFP1000ng/ml，后至上海中山醫(yī)院行上腹部MRI檢查臨床診斷原發(fā)性肝癌。2006在中山醫(yī)院行肝癌介入治療（具體方案方式不詳），復(fù)查AFP恢復(fù)正常。2008年、2010年因肝癌局部復(fù)發(fā)再行肝癌介入

2、治療（具體方案方式不詳）兩次，期間復(fù)查AFP輕度升高。2012年、2013年、2014年05月因肝癌局部復(fù)發(fā)在武警上海總隊(duì)醫(yī)院行肝癌刀放療（具體方案方式不詳）三次。2014-06-05復(fù)查AFP150ng/ml。一月余前患者無(wú)明顯誘因右肩胛間區(qū)疼痛，疼痛感向右上臂、后頸部放射，無(wú)麻木，無(wú)肌力減退。來(lái)我院行頸椎MRI檢查示頸7椎體及椎體旁軟組織腫塊，考慮肝癌轉(zhuǎn)移灶，在我院2014-09-09開(kāi)始針對(duì)第七頸椎椎體及椎旁腫瘤行調(diào)強(qiáng)放療，照射5000cGy/25次。放療同時(shí)予“甘氨雙唑鈉粉針(希美納)”放療增敏治療，過(guò)程順利，疼痛較前緩解，今為針對(duì)肝癌進(jìn)一步治療來(lái)院就診收住入院。病程中患者無(wú)畏寒發(fā)熱，

3、有頭暈頭痛，有刺激性咳嗽，咳較多白粘痰，無(wú)咯血，無(wú)反酸噯氣，無(wú)惡心嘔吐，胃納及睡眠一般，大小便正常，近期體重減輕三公斤。簡(jiǎn)要病史及治療過(guò)程患者2006年因不明原因消瘦前往102醫(yī)院體格檢查體溫 37.0 脈搏70次/分 呼吸 18次/分 血壓 140/80mmHg右肩胛間區(qū)壓痛，頸7椎體及右側(cè)椎旁壓痛，輕扣痛，duroziez雙重雜音。體格檢查體溫 37.0 輔助檢查頸椎MRI（2014-09，本院，F(xiàn)1291139）：頸7椎體及椎體旁軟組織腫塊，考慮肝癌轉(zhuǎn)移灶。上腹部CT（2014-10-08，本院）：原發(fā)性肝癌治療后改變。胸片（2014-10-28，本院）：兩肺紋增多，右上肺陳舊灶，請(qǐng)結(jié)合

4、臨床。 右側(cè)少量胸腔積液。心電圖（2014-10-28，本院）竇性心律。血常規(guī)：淋巴細(xì)胞絕對(duì)值：0.45X109/L, 嗜酸性粒細(xì)胞：0.01X109/L，中性粒細(xì)胞百分率：81.81%，淋巴細(xì)胞百分率：7.82%，單核細(xì)胞百分率：10.20%，嗜酸性粒細(xì)胞百分率：0.20%，紅細(xì)胞：4.24 X1012/L，紅細(xì)胞壓積：39.7%。血生化：總蛋白：64.5g/L，總蛋白：36.1 g/L，堿性磷酸酶：270.0U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：960.0 U/L，鉀：3.33mmol/L，鈉：134.9 mmol/L。輔助檢查頸椎MRI（2014-09，本院，F(xiàn)1291139）臨床知識(shí)回顧Title

5、肝癌的定義Title肝癌的病因與發(fā)病機(jī)制Title肝癌的臨床表現(xiàn)及檢查臨床知識(shí)回顧Title肝癌的定義Title肝癌的病因與發(fā)病機(jī)肝癌的定義原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫，是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其死亡率在惡性腫瘤列第二位。我國(guó)每年死于肝癌約11萬(wàn)人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45。在世界各地肝癌的發(fā)病率雖有所不同，但均有所上升。在我國(guó)尤以江蘇和廣西的發(fā)病率最高，本病可發(fā)生于任何年齡，以40-49歲為最多，男女之比為2 5:1。肝癌的定義原發(fā)性肝癌（primary carcinoma o病因與發(fā)病機(jī)制 原發(fā)性肝癌的病因

6、與發(fā)病原理至今尚未確定。大多認(rèn)為與以下因素有關(guān)。一、病毒性肝炎臨床上原發(fā)性肝癌患者約三分之一有慢性肝炎史。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肝癌高發(fā)區(qū)人群的HBsAg陽(yáng)性率高于低發(fā)區(qū)，而肝癌患者血清HBsAg陽(yáng)性率可達(dá)90%。提示乙型病毒性肝炎與肝癌之間有一定的因果關(guān)系。病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制二、肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率很高，據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約為5090，多數(shù)為乙型或丙型病毒性肝炎發(fā)展成大結(jié)節(jié)性肝硬化。在歐美國(guó)家肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。 三、黃曲霉毒素黃曲霉毒素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1有強(qiáng)力的致癌作用。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在糧油、食品（如玉米、麥、大豆、花生等）受黃曲霉素B1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)

7、病率也較高，提示黃曲霉素B1與肝癌的發(fā)生有關(guān)。 病因與發(fā)病機(jī)制二、肝硬化病因與發(fā)病機(jī)制四、其它因素遺傳、污染飲水源、酒精、有機(jī)氯類農(nóng)藥、亞硝胺、寄生蟲(chóng)感染、微量元素、營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)缺乏等，可能與肝癌有關(guān)。肥胖 最近被公認(rèn)為是導(dǎo)致HCC的一個(gè)危險(xiǎn)因素。病因與發(fā)病機(jī)制四、其它因素臨床表現(xiàn)（一） 癥狀肝區(qū)疼痛：最常見(jiàn)，間歇持續(xù)性鈍痛或脹痛，由癌迅速生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長(zhǎng)的腫瘤可致右腰疼痛。出現(xiàn)劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血，如出血量大，則引起暈厥和休克。 臨床表現(xiàn)（一） 癥狀臨床表現(xiàn)消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性

8、特異性而易被忽視。全身癥狀：乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良和惡液質(zhì)等。少數(shù)病人由于癌腫本身代謝異常，可引起低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。臨床表現(xiàn)消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，臨床表現(xiàn).轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，如轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽咯血胸痛骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移，可有局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀胸膜轉(zhuǎn)移以右側(cè)多見(jiàn)，可引起胸痛和血性胸水癌栓栓塞肺動(dòng)脈可引起肺梗塞，可突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難和胸痛。臨床表現(xiàn).轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，如轉(zhuǎn)移至肺可引臨床表現(xiàn)（二） 體征肝腫大 進(jìn)行性肝腫大為最常見(jiàn)的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀

9、，少數(shù)腫瘤深埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側(cè)膈肌明顯抬高。脾腫大 多見(jiàn)于合并肝硬化與門靜脈高壓病例，可有脾大、靜脈側(cè)支循環(huán)建立及腹水等表現(xiàn)。腹水一般為漏出液，向肝表面浸潤(rùn)的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機(jī)能障礙可致血性腹水。臨床表現(xiàn)（二） 體征臨床表現(xiàn) 黃疸：當(dāng)癌腫廣泛浸潤(rùn)可引起肝細(xì)胞性黃疸；當(dāng)侵犯肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽道，或 腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸 。肝區(qū)血管雜音 由于腫瘤壓迫肝內(nèi)大血管或腫瘤本身血管豐富所產(chǎn)生。臨床表現(xiàn) 黃疸：當(dāng)癌腫廣泛浸潤(rùn)可引起肝細(xì)胞性黃疸；當(dāng)侵犯肝內(nèi)臨床表現(xiàn)肝區(qū)摩擦音 肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝包膜為

10、腫瘤所侵犯。轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征 可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜淋巴可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可見(jiàn)骨骼表面向外突出，有時(shí)可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征 。臨床表現(xiàn)肝區(qū)摩擦音 肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝包膜為腫瘤實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)：甲胎蛋白（AFP）是肝癌早期診斷的主要指標(biāo)。超聲檢查 超聲可檢出直徑為2厘米以上的腫瘤對(duì)早期定位診斷有較大價(jià)值，結(jié)合AFP有利于早期診斷。CT：陽(yáng)性率在90%以上，可顯示直徑2厘米以的腫瘤。結(jié)合肝動(dòng)脈造影，對(duì)1厘米以下腫瘤的檢出率達(dá)80%以上，是目前高興診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法 。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腫瘤標(biāo)志

11、物的檢測(cè)：甲胎蛋白（AFP）是肝癌早實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線肝血管造影：能顯示出直徑在1厘米以上的癌結(jié)節(jié)，陽(yáng)性率達(dá)87%，結(jié)合AFP檢測(cè)的陽(yáng)性結(jié)果，常用于診斷小肝癌。放射性核素肝顯像：能顯示直徑為35厘米以上的腫瘤，有助于肝癌與肝膿腫囊腫血管瘤等良性疾病鑒別 。磁共振成像（MRI）：應(yīng)用MRI能其他清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對(duì)顯示腫瘤和癌栓有價(jià)值。 肝穿刺活檢：肝穿刺活檢有一定的局限性和無(wú)數(shù)危險(xiǎn)性，近年來(lái)在B超或CT引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)，癌細(xì)胞陽(yáng)性者即可確診。剖腹探查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線肝血管造影：能顯示出直徑在1厘米以上的癌手術(shù)治療方案肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE） 是肝癌非手術(shù)療法中的首選

12、方法，可以明顯提高病人的3年生存率。 TACE是經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管注入化學(xué)治療藥物和或置入明膠海綿、超化碘油等栓塞材料。對(duì)原發(fā)性肝癌患者采用TACE可導(dǎo)致腫瘤組織壞死，腫瘤體積縮小，是治療肝癌有效手段之一。 一般6-8周重復(fù)TACE一次治療，可使肝癌明顯縮小，再行手術(shù)切除。手術(shù)治療方案肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）術(shù)后用藥治療予“頭孢他啶+地塞米松”預(yù)防感染予“氨溴索粉針”預(yù)防術(shù)后肺部感染予“鹽酸格拉司瓊葡萄糖注射液”用于緩解化療引起的惡心嘔吐予“異甘草酸鎂注射液”改善肝功能予“氯化鉀緩釋片”口服補(bǔ)鉀術(shù)后用藥治療予“頭孢他啶+地塞米松”預(yù)防感染護(hù)理問(wèn)題焦慮 與患者擔(dān)心手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況有關(guān)。

13、疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與化療后的惡心嘔吐及腫瘤的高代謝有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂 與咳嗽咳痰有關(guān)。便秘 與臥床有關(guān)。有皮膚完整性受損的可能 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓 與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)。護(hù)理問(wèn)題焦慮 與患者擔(dān)心手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況有關(guān)。護(hù)理措施 一、一般護(hù)理 1休息 根據(jù)病情適當(dāng)臥床休息以不增加肝臟負(fù)荷為宜。 2飲食 保證蛋白質(zhì)攝入，適量的脂肪，高維生素，避免攝入高脂、高熱量和刺激性食物，防止加重肝臟負(fù)擔(dān)。有腹水患者，鹽的攝入應(yīng)在每日 35g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時(shí)停止蛋白質(zhì)的攝入，以糖為主。護(hù)理措施 一、一般護(hù)理 護(hù)理措施二、對(duì)癥護(hù)理焦慮 與患者擔(dān)心手

14、術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況有關(guān)。保持室內(nèi)空氣新鮮，注意開(kāi)窗通風(fēng)，保持適宜的溫濕度。提供患者相關(guān)疾病知識(shí)信息及預(yù)后良好的案例。鼓勵(lì)家屬陪護(hù)，給予精神支持。經(jīng)常巡視病房，了解患者所需，并提供相應(yīng)的幫助。鼓勵(lì)患者觀看喜劇片或聽(tīng)輕音樂(lè)緩解心理壓力。護(hù)理措施二、對(duì)癥護(hù)理護(hù)理措施疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。保持室內(nèi)空氣新鮮，注意開(kāi)窗通風(fēng)，保持適宜的溫濕度。鼓勵(lì)家屬陪同，給予精神支持。鼓勵(lì)患者觀看影片或聽(tīng)音樂(lè)分散注意力。遵醫(yī)囑給予奇曼丁鎮(zhèn)痛藥。護(hù)理措施疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與化療后的惡心嘔吐及腫瘤的高代謝有關(guān)。遵醫(yī)囑給格拉司瓊葡萄糖注射液，改善患者化療后的惡心嘔吐癥狀。給予高蛋白、高維生素

15、的色香味俱全的食物，多飲水。鼓勵(lì)患者多餐進(jìn)食。遵醫(yī)囑給予人血白蛋白靜脈輸注。護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與化療后的惡心嘔吐及腫護(hù)理措施睡眠形態(tài)紊亂 與咳嗽咳痰有關(guān)。保持室內(nèi)空氣新鮮，注意開(kāi)窗通風(fēng)，保持適宜的溫濕度。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，鹽酸氨溴索袪痰治療。遵醫(yī)囑給予地塞米松抗炎治療。護(hù)理措施睡眠形態(tài)紊亂 與咳嗽咳痰有關(guān)。護(hù)理措施便秘 與臥床有關(guān)。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)患者食用粗纖維食物如韭菜等，促進(jìn)糞便排出。指導(dǎo)患者食用蓖麻油，潤(rùn)滑腸道。遵醫(yī)囑給予乳果糖口服溶液，促進(jìn)排便。遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露緩瀉藥。護(hù)理措施便秘 與臥床有關(guān)。護(hù)理措施有皮膚完整性受損的可能 與長(zhǎng)期臥床

16、有關(guān)。鼓勵(lì)病人經(jīng)常更換臥位，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。保持床單清潔干燥平整無(wú)渣屑。注意合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。護(hù)理措施有皮膚完整性受損的可能 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓 與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)。鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。鼓勵(lì)患者或家屬幫助按摩下肢，促進(jìn)血液循環(huán)。護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓 與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)。健康教育1.心理護(hù)理： 分散其注意力及給予其心理暗示，減輕焦慮、抑郁等不良情緒，維持正常的活動(dòng)、獨(dú)立性和尊嚴(yán)，給予精神支持。2.飲食指導(dǎo)： 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，忌干硬、刺激性強(qiáng)的食物，禁煙酒。給其介紹益肝粥、復(fù)肝湯等藥膳，以幫助患者恢復(fù)肝功能，提高免疫力。健康教育1.心理護(hù)理：健康教育3.監(jiān)測(cè)腹部體征 觀察有無(wú)腹脹、腹痛及其范圍和持續(xù)時(shí)間，緊惕消化道等出血。4.預(yù)防感染及隔離因化療易引起白細(xì)胞減少等骨髓抑制，所以要預(yù)防繼發(fā)性感染，如口腔、皮膚、黏膜等的感染。并教會(huì)家屬做好乙肝的消毒隔離措