新版血脂異常和脂蛋白異常血癥培訓(xùn)課件

1、內(nèi) 容血脂異常的治療血脂異常的診斷與鑒別診斷血脂異常的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查血脂異常的分類方法血脂和脂蛋白概論1新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022內(nèi) 容血脂異常的治療血脂異常的診斷與鑒別診斷血脂異常的臨 中性脂肪 血脂 血脂、脂蛋白和載脂蛋白類脂 血脂不溶于水或微溶于水，在血漿中必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式存在，因此血脂異常實(shí)際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥甘油三脂（Triglyceride, TG)膽固醇（Cholesterol, CH)固醇（sterol) 類固醇（steroids）磷脂（Phospholipid, PL) 鞘脂（Cholesterol ester, CE)2新版血脂異常

2、和脂蛋白異常血癥10/4/2022 血脂、脂蛋白和載脂血脂、脂蛋白和載脂蛋白載脂蛋白：血脂的轉(zhuǎn)運(yùn)載體脂蛋白：血脂+載脂蛋白3新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022血脂、脂蛋白和載脂蛋白載脂蛋白：血脂的轉(zhuǎn)運(yùn)載體脂蛋白：血脂+脂蛋白（Lipoprotein）的結(jié)構(gòu)脂蛋白：存在于血漿中，用于轉(zhuǎn)運(yùn)脂類。血漿中脂蛋白成微粒狀，表層由少量的膽固醇、磷脂和載脂蛋白構(gòu)成，核心主要為膽固醇和甘油三脂載4新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022脂蛋白（Lipoprotein）的結(jié)構(gòu)脂蛋白：存在于血漿中， 脂蛋白的分類高密度脂蛋白低密度脂蛋白中密度脂蛋白極低密度脂蛋白CM超速離心法5新版血脂異常和脂蛋

3、白異常血癥10/4/2022 脂蛋白的分類高密度脂蛋白低密度脂蛋白中密度脂蛋白極分類水合密度(g/ml)顆粒直徑（nm）主要血脂來源主要功能乳糜顆粒（CM）0.9580500TG小腸轉(zhuǎn)運(yùn)外源性TG到外周組織，與胰腺炎相關(guān)極低密度脂蛋白（VLDL）0.951.0063080TG肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性TG到外周組織中間密度脂蛋白(IDL)1.0061.0192730TG、CHVLDL分解LDL前體低密度脂蛋白(LDL)1.0191.0632027CHVLDL和IDL分解轉(zhuǎn)運(yùn)CH到外周組織，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化主要因素高密度脂蛋白（HDL）1.0631.21810CH、PL肝臟和小腸逆向轉(zhuǎn)運(yùn)CH，與冠心病負(fù)相關(guān)

4、各類脂蛋白區(qū)別6新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022分類水合密度(g/ml)顆粒直徑（nm）主要血脂來源主要功能血脂代謝：指的就是脂蛋白代謝過程。包括：內(nèi)源性途徑、外源性途徑和膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑參與這一代謝過程的主要因素有：血脂、脂蛋白及其代謝載脂蛋白脂蛋白受體脂蛋白代謝酶脂蛋白代謝7新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022血脂代謝：指的就是脂蛋白代謝過程。血脂、脂蛋白及其代謝載脂蛋膽固醇代謝膽固醇在體內(nèi)絕大多數(shù)被酯化成膽固醇酯并參與脂蛋白合成。膽固醇主要用于合成膽酸、類固醇激素和維生素D，由腸道排出，肝腸循環(huán)。食物 （小腸）CM內(nèi)源性膽固醇膽固醇膽酸類固醇維生素D腸道8新版血脂

5、異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022膽固醇代謝膽固醇在體內(nèi)絕大多數(shù)被酯化成膽固醇酯并參與脂蛋白合甘油三酯代謝外源性內(nèi)源性外源性甘油三酯主要構(gòu)成CM 內(nèi)源性甘油三酯主要構(gòu)成VLDL，甘油三酯是機(jī)體的恒定能量來源，儲(chǔ)存于脂肪組織脂肪組織中的脂肪可被脂肪酶分解為FFA和甘油，進(jìn)入循環(huán)后供能9新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022甘油三酯代謝外源性內(nèi)源性外源性甘油三酯主要構(gòu)成CM9新版血脂脂蛋白代謝外源性代謝途徑 外源性代謝途徑：指飲食中攝入的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其代謝過程 游離脂肪酸（FFA）脂蛋白酯酶（LPL）CMCM殘?bào)wCM及其殘?bào)w參與LDL和HDL的形成載脂蛋白E受體1

6、0新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022脂蛋白代謝外源性代謝途徑 外源性代謝途徑：指飲乳糜微粒（CM）的代謝主要功能：將外源性的甘油三酯運(yùn)送到肝臟和脂肪組織LDL受體相關(guān)蛋白（LRP）在外周組織供能LPLCMCM殘?bào)wCM及其殘?bào)w參與LDL和HDL的形成食物FFA 顆粒大，甘油三脂含量90%，一般不引起動(dòng)脈粥樣硬化，但易誘發(fā)急性胰腺炎 CM殘?？杀痪奘杉?xì)胞攝取，可能與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)11新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022乳糜微粒（CM）的代謝主要功能：將外源性的甘油三酯運(yùn)送到肝臟脂蛋白代謝內(nèi)源性代謝途徑 內(nèi)源性代謝途徑：肝臟合成的VLDL轉(zhuǎn)變?yōu)橹虚g密度脂蛋白(IDL)和LDL

7、；以及LDL被肝臟或其他器官代謝的過程脂蛋白酯酶（LPL）游離脂肪酸（FFA）載脂蛋白E受體肝外細(xì)胞12新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022脂蛋白代謝內(nèi)源性代謝途徑 內(nèi)源性代謝途徑：肝臟合成的V極低密度脂蛋白（VLDL）的代謝 LPLFFA在外周組織供能LDL內(nèi)源性膽固醇內(nèi)源性甘油三酯合成VLDL主要功能：將內(nèi)源性的甘油三酯運(yùn)送到肝外組織，向外周組織間接或直接提供膽固醇FFAFFA在外周組織供能FFA是冠心病的危險(xiǎn)因素內(nèi)源性甘油三脂含量最多的脂蛋白，占55%IDL13新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022極低密度脂蛋白（VLDL）的代謝 LPLFFA在外周組低密度脂蛋白（LD

8、L）的代謝LDL（主要含內(nèi)源性的膽固醇）VLDLLPLFFA在外周組織供能主要功能：將內(nèi)源性的膽固醇運(yùn)送到肝外組織 是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要脂蛋白；膽固醇含量最多的脂蛋白約占50% LDL3為小而致密的LDL，具有更強(qiáng)的動(dòng)脈粥樣硬化作用IDL14新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022低密度脂蛋白（LDL）的代謝LDL（主要含內(nèi)源性的膽固醇）VHDL的代謝：膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑激活LPLHDL激活LCATCM膽固醇酯進(jìn)入HDL內(nèi)形成球狀HDLVLDL（磷脂酰膽堿膽固醇轉(zhuǎn)酰酶）血膽固醇降低分解主要功能：將外周組織中包括動(dòng)脈壁在內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟再循環(huán)或 以膽酸形式排泄 HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬

9、化作用合成15新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022HDL的代謝：膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)途徑激活LPLHDL激活LCATC脂蛋白代謝總結(jié)膽固醇膽汁酸16新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022脂蛋白代謝總結(jié)膽固醇膽汁酸16新版血脂異常和脂蛋白異常血癥1各類脂蛋白的臨床意義CM：CM的代謝殘?？杀痪奘杉?xì)胞表面受體所識(shí)別而攝取，可能與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。VLDL：血漿VLDL水平升高是冠心病的危險(xiǎn)因素。IDL：血漿IDL濃度升高常易伴發(fā)周圍動(dòng)脈粥樣硬化。LDL：是所有血漿脂蛋白中首要的致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白，經(jīng)過氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL，致動(dòng)脈粥樣硬化能力更強(qiáng)。HDL：是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的

10、血漿脂蛋白，是冠心病的保護(hù)因子。Dyslipidemia17新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022各類脂蛋白的臨床意義CM：CM的代謝殘粒可被巨噬細(xì)胞表面受體脂蛋白異常血癥的病因及分類分類方法病因分類表型分類臨床分類病因：凡引起脂質(zhì)來源、脂蛋白合成、代謝過程關(guān)鍵酶異?；蚪到膺^程受體通路障礙等均可導(dǎo)致血脂異常18新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022脂蛋白異常血癥的病因及分類分類病因表型臨床病因：凡引起脂質(zhì)來表型分類（了解）分型血漿脂蛋白變化血脂變化CM膽固醇 TGaLDL 膽固醇 b LDL及VLDL同時(shí)膽固醇 TGCM殘粒和VLDL殘粒膽固醇 TGVLDL 膽固醇 TGVLD

11、L及CM同時(shí)膽固醇 TG19新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022表型分類（了解）分型血漿脂蛋白變化血脂變化CM膽固醇 臨床分類類型TCTGHDL-C高CH血癥高TG血癥混合型高脂血癥低HDL-C血癥20新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022臨床分類類型TCTGHDL-C高CH血癥高TG血癥病因分類原發(fā)性高脂血癥：大部分原因不明，散發(fā)性，為多基因與環(huán)境綜合作用的結(jié)果，是代謝綜合癥的一種。 少數(shù)為基因缺陷所致的家族性疾病家族性LPL缺乏癥家族性ApoCII缺乏癥家族性高膽固醇血癥（LDL受體缺陷）21新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022病因分類原發(fā)性高脂血癥：21新版血

12、脂異常和脂蛋白異常血癥10病因分類繼發(fā)性血脂異常系統(tǒng)疾病藥物所致糖尿病、腎病綜合征、多囊卵巢、庫欣等長(zhǎng)期大量噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、受體阻斷劑22新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022病因分類繼發(fā)性血脂異常系統(tǒng)疾病藥物所致糖尿病、腎病綜合征、多臨床表現(xiàn)（一） 黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底。23新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022臨床表現(xiàn)（一） 黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底。23新版血臨床表現(xiàn)（二） 動(dòng)脈粥樣硬化24新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022臨床表現(xiàn)（二） 動(dòng)脈粥樣硬化24新版血脂異常和脂蛋白異常血癥實(shí)驗(yàn)室檢查包括血脂和血漿脂蛋白檢查。血脂檢查：血

13、甘油三酯（1.7mmol/L） 血漿膽固醇（5.2mmol/L） 高密度脂蛋白（0.7-2.0mmol/L） 低密度脂蛋白(3.4mmol/L)25新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022實(shí)驗(yàn)室檢查包括血脂和血漿脂蛋白檢查。25新版血脂異常和脂蛋白診斷和鑒別診斷（一） 詢問病史和查體。 包括家族史、飲食習(xí)慣、其他疾病史和用藥史。查體注意黃色瘤和脂血癥眼底。（二） 重點(diǎn)對(duì)象：有動(dòng)脈粥樣硬化病史者有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有動(dòng)脈粥樣硬化族史者有皮膚黃色瘤者有家族性血脂異常者26新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022診斷和鑒別診斷（一） 詢問病史和查體。26新版血脂異常和脂蛋診斷標(biāo)

14、準(zhǔn)合適 邊緣升高 異常 總膽固醇 mmol/L 5.2 5.26.19 6.2高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 1.0 1.0 甘油三酯mmol/L 1.7 1.72.29 2.3低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L（計(jì)算值） 3.43.44.09 4.1中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016）27新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022診斷標(biāo)準(zhǔn)合適 邊緣升高 異常 總膽固醇 mmol/L 治 療治療原則根據(jù)（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。〢SCVD危險(xiǎn)程度決定干預(yù)策略降低LDL-C作為首要干預(yù)靶點(diǎn)調(diào)脂首選他汀類藥物28新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022治 療治療原則根據(jù)（動(dòng)脈粥樣硬化性

15、心血管疾?。〢SCVD危險(xiǎn)治 療治療血脂異常的目的在于防止缺血性心血管疾病發(fā)生危險(xiǎn)分層TC:5.186.19mmol/lLDL:3.37-4.12mmol/lTC6.22mmol/lLDL4.14mmol/l無高血壓且其他危險(xiǎn)因素45,女55歲）29新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022治 療治療血脂異常的目的在于防止缺血性心血管疾病發(fā)生危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)等級(jí)啟動(dòng)生活方式調(diào)脂啟動(dòng)藥物調(diào)脂治療目標(biāo)值低危TC6.22LDL4.14TC6.99LDL4.92TC6.22LDL4.14中危TC5.18LDL3.37TC6.22LDL4.14TC5.18LDL3.37高危TC4.14LDL2.59TC

16、4.14LDL2.59TC4.14LDL2.59極高危（ACS或缺血性心血管疾病合并DM）TC3.11LDL2.07TC3.11LDL2.07TC3.11LDL2.07血脂異?；颊唛_始啟動(dòng)調(diào)脂治療及目標(biāo)值治 療30新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022危險(xiǎn)等級(jí)啟動(dòng)生活方式調(diào)脂啟動(dòng)藥物調(diào)脂治療目標(biāo)值低危TC6.生活方式調(diào)脂一日需要的總熱量理想體重每公斤理想體重所需熱量增加有規(guī)律的體力活動(dòng)；限制酒精攝入；戒煙；限制鹽的攝入；31新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022生活方式調(diào)脂一日需要的總熱量理想體重每公斤理想體重所需熱藥物調(diào)脂1.他汀類：羥甲基戊二酰輔酶A （ HMG-COA）

17、還原酶抑制劑 目前臨床上應(yīng)用最廣的、最重要的調(diào)脂藥物 適應(yīng)癥：高膽固醇血癥、以膽固醇升高為主的混合型高脂血癥、ASVCD 不良反應(yīng)：耐受性較好消化道反應(yīng)如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，且呈劑量依賴性肌?。喊⊥?、肌炎、橫紋肌溶解，可使肌酸激酶升高藥物劑量（mg/d）降低LDL能力阿托伐他汀10mg39%洛伐他汀4031%普伐他汀4034%辛伐他汀20-4035-41%瑞舒伐他汀5-1039-45%32新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022藥物調(diào)脂1.他汀類：羥甲基戊二酰輔酶A （ HMG-COA）藥物調(diào)脂2.貝特類：苯氧芳酸類 適應(yīng)癥：高甘油三脂、或以高甘油三脂為主的混合

18、型高脂血癥 不良反應(yīng)： 消化道反應(yīng)如消化不良、膽石癥等轉(zhuǎn)氨酶升高肌病，特別是聯(lián)用他汀類藥物時(shí) 禁忌癥：嚴(yán)重肝病、嚴(yán)重腎臟病、孕婦、兒童、哺乳期 代表藥物：非諾貝特、苯扎貝特33新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022藥物調(diào)脂2.貝特類：苯氧芳酸類33新版血脂異常和脂蛋白異常血藥物調(diào)脂3.煙酸類：B族維生素類 適應(yīng)癥：高甘油三脂、或以高甘油三脂為主的混合型高脂血癥 不良反應(yīng)：面部潮紅、瘙癢胃腸道反應(yīng)偶見肝功能受損、高尿酸血癥等 禁忌癥：慢性活動(dòng)性肝病、活動(dòng)性消化系潰瘍、痛風(fēng)、DM禁用 代表藥物：阿昔莫司（樂脂平） 34新版血脂異常和脂蛋白異常血癥10/4/2022藥物調(diào)脂3.煙酸類：B族維生素類34新版血脂異常和脂蛋白異常藥物調(diào)脂4.膽酸螯合樹脂類：堿性陰離子交換樹脂 適應(yīng)癥：高膽固醇血癥及以膽固醇升高為主的混合型高脂血癥 不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘 代表藥物：考來烯胺、考來替泊、考來維侖5.其他類：依