人感染H7N9禽流感防控指南-課件

1、國家衛(wèi)生委人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí) 1編輯版ppt國家衛(wèi)生委人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí) 1編輯一、病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)。 有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè),無病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。2編輯版ppt一、病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢(如一、病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)(一)甲型流感病毒抗原篩查 (二)H7N9核酸檢測(cè) (三)病毒分離 (四)特異性抗體檢測(cè) 3編輯版ppt一、病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)(一)甲型流感病毒抗原篩查 3編輯版pp二、胸部影像學(xué)檢查

2、人感染H7N9禽流感病毒的病例發(fā)生肺炎時(shí)肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。影像學(xué)的病變嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進(jìn)展迅速,多數(shù)病例在初次影像檢查時(shí)即表現(xiàn)為重癥肺炎。對(duì)于有流行病學(xué)史,臨床懷疑肺炎的患者,應(yīng)及時(shí)行胸部影像檢查。X線胸片不能明確診斷的病例,須行CT檢查。4編輯版ppt二、胸部影像學(xué)檢查 人感染H7N9禽流感病毒的病例發(fā)二、胸部影像學(xué)檢查(一)病變?cè)缙凇?在發(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像,早期多為小片狀影,呈單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主,可合并肺實(shí)變。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺(二)重癥肺炎。1.片狀影像范圍超過3個(gè)肺野。2,病變進(jìn)展迅速,12日內(nèi)肺內(nèi)病變?cè)黾?0%以上

3、。對(duì)于重癥肺炎患者,根據(jù)臨床要求每12天行胸片檢查。(三)急性呼吸窘迫綜合征。1.重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS。 尤其病變范圍占整個(gè)肺野的60%以上,或肺內(nèi)實(shí)變影所占比例增大的患者。2. 線胸片表現(xiàn)為“白肺”,是ARDS的典型征象。3.常規(guī)體位CT檢查顯示,位于肺部背側(cè)的病變主要為實(shí)變影,腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。CT比胸片更清楚地顯示ARDs的影像學(xué)征象。(四)其他影像表現(xiàn)?？删哂猩倭啃厍环e液和肺間質(zhì)增厚,可出現(xiàn)繼發(fā)的縱隔氣腫、肺氣腫和肺炎等。5編輯版ppt二、胸部影像學(xué)檢查(一)病變?cè)缙凇?編輯版ppt三、人感染H7N9禽流感病例的早期識(shí)別 早期識(shí)別H7N9禽流感病毒感

4、染者并給予早期干預(yù),是降低重癥病例發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。6編輯版ppt三、人感染H7N9禽流感病例的早期識(shí)別 早期識(shí)有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早期識(shí)別流程圖 7編輯版ppt有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早期識(shí)別流程圖 7編輯版ppt四、重癥病例的診斷(一)誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危險(xiǎn)因素。1.年齡60歲;2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況,如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤,免疫抑制狀態(tài)、孕婦等;3.發(fā)病后持續(xù)高熱(T39C)3天及3天以上;4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低;5.CRP、 LDH及CK持續(xù)增高;6.胸部影像學(xué)提示肺炎。 出現(xiàn)以上任一條情況的患者,可能進(jìn)展為重癥

5、病例或出現(xiàn)死亡,應(yīng)當(dāng)高度重視。8編輯版ppt四、重癥病例的診斷(一)誘發(fā)人感染H7N9禽流感重癥病例的危四、重癥病例的診斷(二)人感染H7N9禽流感重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。人感染H7N9禽流感確診病例,符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn),即診斷為重癥病例:1. 線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展50% ;2.呼吸困難,呼吸頻率24次/分;3.嚴(yán)重低氧血癥,吸氧流量在3-5升/分條件下,患者Sp0292%;4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODs(多器官功能障礙綜合征)9編輯版ppt四、重癥病例的診斷(二)人感染H7N9禽流感重癥病例的診斷標(biāo)五、重癥病例的治療 對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,(一)氧

6、療:患者病情出現(xiàn)下列情況之一,應(yīng)進(jìn)行氧療1.吸空氣時(shí),患者Sp0224bpm),呼吸困難或窘迫。10編輯版ppt五、重癥病例的治療 對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相五、重癥病例的治療(二)呼吸功能支持。1.機(jī)械通氣:患者經(jīng)氧療(雙腔鼻管或面罩吸氧,氧流量5升/分鐘)2小時(shí),Sp02仍92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時(shí),應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣治療。重癥患者病情進(jìn)展迅速,可較快發(fā)展為ARDS。 在需要機(jī)械通氣的重癥病例,可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行治療(1)無創(chuàng)正壓通氣 (2)有創(chuàng)正壓通氣 11編輯版ppt五、重癥病例的治療(二)呼吸功能支持。11編輯版pptARDS的治療流程 12編輯版p

7、ptARDS的治療流程 12編輯版ppt五、重癥病例的治療(三)循環(huán)支持1.加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。2.合理使用血管活性藥物。3.有條件的,可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。4.在循環(huán)穩(wěn)定的前提下,注意液體平衡。13編輯版ppt五、重癥病例的治療(三)循環(huán)支持13編輯版ppt(四)抗病毒治療 爭(zhēng)取早期應(yīng)用,盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。重癥患者,根據(jù)氣道分泌物病毒核酸檢測(cè)結(jié)果,可適當(dāng)延長(zhǎng)療程,并可根據(jù)病情酌情加量,但應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。14編輯版ppt(四)抗病毒治療 爭(zhēng)取早期應(yīng)用,盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。重(五)糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)患者出現(xiàn)感染性休克經(jīng)液體復(fù)蘇、血管活性藥物治

8、療無效時(shí),可使用。(六)中醫(yī)藥治療。早期可選擇具有清熱解毒、涼血活血、瀉肺通腑功效的中藥湯劑或中成藥,推薦方劑為銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯、清營湯等,推薦使用連花清瘟膠囊、蒲地蘭口服液、痰熱情注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液等。15編輯版ppt(五)糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)患者出現(xiàn)感染性休克經(jīng)液體(七 )其他治療。1.人工器官支持:持續(xù)腎臟替代治療(CRRT) 如果患者出現(xiàn)急性腎損傷,推薦使用CRRT,不推薦使用間歇血液透析。2.抗菌藥物的使用:本病為病毒性疾病,不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物;但應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)病情變化,一旦出現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌感染征象或存在細(xì)菌感染的高危因素,應(yīng)選擇抗菌藥物治療。3.早

9、期腸內(nèi)營養(yǎng),保持腸道微生態(tài)平衡。16編輯版ppt(七 )其他治療。1.人工器官支持:持續(xù)腎臟替代治療(CRR(八)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)與集中救治 對(duì)于重癥患者,建議集中在當(dāng)?shù)鼐吒骶戎螚l件的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。如醫(yī)院不具各必要的重癥病例救治條件,充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)后,在保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全的基礎(chǔ)上,可考慮轉(zhuǎn)到具備良好救治和隔離條件的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。17編輯版ppt(八)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)與集中救治 對(duì)于重癥患者,建議集中在六、預(yù)后 人感染H7N9禽流感患者預(yù)后差,大約有57%的患者發(fā)展為ARDS。 影響預(yù)后的因素包括高齡、合并基礎(chǔ)疾病以及存在肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、妊娠等臨床情況等。老年和肺部有基礎(chǔ)疾病的患者,例如

10、肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化等疾病,由于肺臟儲(chǔ)各能力差,預(yù)后較一般人群差 。18編輯版ppt六、預(yù)后 人感染H7N9禽流感患者預(yù)后差,大約有57%的患者江西省疑似人感染H7N9禽流感患者進(jìn)行核酸檢測(cè)及使用抗病毒藥物治療指征一、進(jìn)行人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)指征：（一）發(fā)熱（腋溫38）。（二）流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等消化道癥狀。（三）白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低、白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。（四）血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高等。（五）具有肺炎的影像學(xué)特征。符合上述五個(gè)條件，并排

11、除了季節(jié)性流感或其他非典型肺炎的病例或經(jīng)縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織專家會(huì)診考慮高度可疑的病例必須進(jìn)行人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)，特別是有從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)，以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者等流行病學(xué)史的患者要作為重點(diǎn)對(duì)象進(jìn)行核酸檢測(cè)。19編輯版ppt江西省疑似人感染H7N9禽流感患者進(jìn)行核酸檢測(cè)及使用抗病毒藥二、使用奧司他韋等抗病毒藥物治療的指征（一）上述疑似或確診人感染H7N9禽流感患者。（二）不明原因肺炎病例：應(yīng)同時(shí)具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：1.發(fā)熱(腋下體溫38)。2.發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少。3.具有肺炎的影像學(xué)特征。4

12、.經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3天(參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)頒布的2006版社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南),病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重。20編輯版ppt二、使用奧司他韋等抗病毒藥物治療的指征20編輯版ppt（三）下列人群出現(xiàn)發(fā)熱及流感樣癥狀。1.有密切接觸者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者。3.年齡65歲的老年人

13、。4.年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）。5.妊娠期婦女。6.肥胖者（體重指數(shù)40危險(xiǎn)度高，體重指數(shù)在30-39可能是高危因素）。21編輯版ppt（三）下列人群出現(xiàn)發(fā)熱及流感樣癥狀。21編輯版ppt三、抗病毒藥物用法（一）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。（二）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。（三）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。 目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。22編輯版ppt三、抗病毒藥物用法22編輯版ppt南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院人感染H7N9禽流感發(fā)熱門診診治流程圖23編輯版ppt南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院人感染H7N9禽流感發(fā)熱門診診治流程圖人感染H